民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展課件

民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展第一章民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展

第一節(jié)世界民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展一、航空業(yè)的萌芽二、民用航空的大發(fā)展時(shí)期三、民用航空的全球化、大眾化時(shí)期四、民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟第二節(jié)中國(guó)民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展一、中國(guó)民航的發(fā)展概況二、中國(guó)民航的發(fā)展階段第一章民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展

第一節(jié)世界民用航空運(yùn)輸業(yè)2人類的飛天夢(mèng)研究飛行的第一人——達(dá)芬奇人類的飛天夢(mèng)研究飛行的第一人3民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展課件4民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展課件5民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展課件61919~1939初創(chuàng)并發(fā)展的20年代表機(jī)型：美國(guó)DC-3螺旋槳客機(jī)1919~1939初創(chuàng)并發(fā)展的20年代表機(jī)型：美國(guó)DC-3螺7民用航空的大發(fā)展時(shí)期

國(guó)際航空業(yè)迅速發(fā)展

1944年54個(gè)國(guó)家簽署了《芝加哥公約》逐步形成全球范圍的航空網(wǎng)直升飛機(jī)進(jìn)入民航系統(tǒng)1956年噴氣式民用飛機(jī)投入使用民用航空的大發(fā)展時(shí)期

國(guó)際航空業(yè)迅速發(fā)展81945~1958戰(zhàn)后恢復(fù)和大發(fā)展時(shí)期波音707飛機(jī)（1958年進(jìn)入航線）1945~1958戰(zhàn)后恢復(fù)和大發(fā)展時(shí)期波音707飛機(jī)（1959全球化、大眾化時(shí)期大眾化運(yùn)輸新時(shí)代的標(biāo)志：1958年開啟的民用噴氣航空新時(shí)代民航大型化的標(biāo)志：1970年波音747寬體客機(jī)投入航線民航高速全球化發(fā)展：政府放松管制，加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)代碼共享？

是指一家航空公司的航班號(hào)（即代碼）可以用在另一家航空公司的航班上，即旅客在全程旅行中有一段航程或全程航程是乘坐出票航空公司航班號(hào)但非出票航空公司承運(yùn)的航班的。

全球化、大眾化時(shí)期大眾化運(yùn)輸新時(shí)代的標(biāo)志：1958年開啟的民10波音737系列飛機(jī)波音737系列飛機(jī)是美國(guó)波音公司生產(chǎn)的一種中短程雙發(fā)噴氣式客機(jī)。波音737自1968年投入服務(wù)以來銷路長(zhǎng)久不衰，波音737成為民航歷史上最成功的窄體民航客機(jī)系列。被稱為世界航空史上最成功的民航客機(jī)。由于性能優(yōu)越，適用于國(guó)內(nèi)絕大部分航線飛行，直到現(xiàn)在，仍是運(yùn)營(yíng)效益最好的機(jī)型。波音737系列飛機(jī)波音737系列飛機(jī)是美國(guó)波音公司生產(chǎn)的一種11波音747飛機(jī)波音747是一種雙層客艙四發(fā)動(dòng)機(jī)飛機(jī)，是世界上最容易分辨出來的客機(jī)之一，全世界首款生產(chǎn)的寬體民航客機(jī)，由美國(guó)波音民用飛機(jī)集團(tuán)制造。自1970年投入服務(wù)后，到A380投入服務(wù)之前，波音747保持全世界載客量最高飛機(jī)的紀(jì)錄長(zhǎng)達(dá)37年。波音747飛機(jī)波音747是一種雙層客艙四發(fā)動(dòng)機(jī)飛機(jī)，是世12波音767飛機(jī)載客量181~375人波音767是波音公司第一架帶有玻璃屏幕座艙，首次采用兩人駕駛制的寬體雙引擎客機(jī)。首架波音767由美國(guó)聯(lián)合航空于1982年投入使用。波音767飛機(jī)載客量181~375人波音767是波音公13波音757飛機(jī)載客200人波音757為美國(guó)波音公司開發(fā)的中型單通道窄體民航客機(jī)。用于替換波音727，并在客源較少的航線上作為波音767的補(bǔ)充。波音757于1983年投入服務(wù)，并于2005年11月18日停產(chǎn)，載客量在200人左右。波音757飛機(jī)載客200人波音757為美國(guó)波音公司開發(fā)的14波音777飛機(jī)載客283~368人波音Boeing777是美國(guó)波音公司研制的雙發(fā)寬體客機(jī)。具有座艙布局靈活、航程范圍大和不同型號(hào)能滿足不斷變化的市場(chǎng)需求的特點(diǎn)。首架用于商業(yè)用途的波音777于1995年5月17日交付聯(lián)合航空。波音777飛機(jī)載客283~368人波音Boeing77715波音787“夢(mèng)幻飛機(jī)”載客量210~330人2011年投入使用，2013年1月16日，由于連續(xù)出現(xiàn)安全故障，美國(guó)聯(lián)邦航空局宣布暫時(shí)停飛所有波音787“夢(mèng)幻”客機(jī)。這是繼1979年麥道DC-10客機(jī)之后，首次有飛機(jī)被全球停飛。安全隱患至今仍然沒有得到很好的解決。波音787“夢(mèng)幻飛機(jī)”載客量210~330人2011年投入使16空客A320系列飛機(jī)載客量100~220人空客A320系列飛機(jī)在設(shè)計(jì)上提高客艙適應(yīng)性和舒適性。自1988年4月投入運(yùn)營(yíng)以來，迅速在中短程航線上設(shè)立了舒適性和經(jīng)濟(jì)性的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。A320系列的成功也奠定了空中客車公司在民航客機(jī)市場(chǎng)中的地位，打破美國(guó)壟斷客機(jī)市場(chǎng)的局面?？湛虯320系列飛機(jī)載客量100~220人空客A320系列17空客A330飛機(jī)空客330飛機(jī)是能直飛機(jī)場(chǎng)位于海拔3500米以上的青藏高原航線的少數(shù)機(jī)種之一。四川航空公司的川藏機(jī)隊(duì)配備了多架A330機(jī)型，用于西藏地區(qū)的飛行。1992年11月的首飛，2013年7月第1000架A330正式交付予國(guó)泰航空?？湛虯330飛機(jī)空客330飛機(jī)是能直飛機(jī)場(chǎng)位于海拔3500米18空客A340飛機(jī)空中客車A340是一種由歐洲空中客車公司制造的四發(fā)動(dòng)機(jī)遠(yuǎn)程雙過道寬體客機(jī)。A340最初設(shè)計(jì)目的是要在遠(yuǎn)程航線與波音747競(jìng)爭(zhēng)，A340載客量較少，適宜遠(yuǎn)程客運(yùn)量少的航線。后來則是要與波音777競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)程與超遠(yuǎn)程的飛機(jī)市場(chǎng)。1993年投入使用，2011年11月停產(chǎn)?？湛虯340飛機(jī)空中客車A340是一種由歐洲空中客車公司制造19空客A380“超級(jí)巨無霸”空客A380在單機(jī)旅客運(yùn)力上有優(yōu)勢(shì)，在典型三艙等（頭等艙－商務(wù)艙－經(jīng)濟(jì)艙）布局下可承載525名乘客。A380在投入服務(wù)后，打破波音747在遠(yuǎn)程超大型寬體客機(jī)領(lǐng)域統(tǒng)領(lǐng)35年的紀(jì)錄，成為載客量最大的民用客機(jī)。空客A380“超級(jí)巨無霸”空客A380在單機(jī)旅客運(yùn)力上有優(yōu)勢(shì)20民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟1993年美國(guó)西北航空公司與荷蘭皇家航空公司結(jié)成首個(gè)世界航空界全球性聯(lián)盟發(fā)展到今天全球最大的三個(gè)航空聯(lián)盟分別是星空聯(lián)盟（StarAlliance）天合聯(lián)盟（SkyTeam）寰宇一家（oneworld）優(yōu)勢(shì)：削弱競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手、削減成本、增加利潤(rùn)、為旅客提供一體化的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范服務(wù)民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟1993年美國(guó)西北航空公司與荷蘭皇家航21數(shù)據(jù)截止2013年3月星空聯(lián)盟

（28個(gè)正式成員）

建立于1997年天合聯(lián)盟

（19個(gè)正式成員）

建立于2000年寰宇一家

（13個(gè)有效成員,1個(gè)非活躍成員）

建立于1999年每年乘客量（百萬）649506303航行國(guó)家190178155航隊(duì)規(guī)模457041502382收入（十億美元）160.997.980.875市場(chǎng)占有率29.3%24.6%23.2%正式會(huì)員聯(lián)合、漢莎、加拿大、泰國(guó)國(guó)際、北歐、全日空、新加坡航空。。。。。。國(guó)航（2006）、深航（2012）達(dá)美、法國(guó)、墨西哥國(guó)際、大韓、荷蘭、。。。。。。南航（2006）、東航（2010）、廈航（2012）國(guó)泰、美國(guó)、英國(guó)、澳洲、芬蘭、西班牙國(guó)家、日本航空。。。。。。數(shù)據(jù)截止2013年3月星空聯(lián)盟

（28個(gè)正式成員）

建立于122分組討論：分組討論：23中國(guó)飛行創(chuàng)始大家——馮如中國(guó)飛行創(chuàng)始大家——馮如24中國(guó)民用航空業(yè)運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展中國(guó)民航的發(fā)展概況1949年11月2日中國(guó)民用航空局成立中國(guó)民航的發(fā)展階段（1）第一階段1949-19781949年11月9日中國(guó)航空公司、中央航空公司起義（2）第二階段1978-1987中國(guó)民用航空局設(shè)北京、上海、廣州、成都、蘭州（后遷至西安）、沈陽六個(gè)地區(qū)管理局（3）第三階段1987-2002

1993年改稱中國(guó)民用航空總局分離組建骨干航空公司：中國(guó)國(guó)際航空公司、中國(guó)東方航空公司、中國(guó)南方航空公司、中國(guó)西南航空公司、中國(guó)西北航空公司、中國(guó)北方航空公司、中國(guó)通用航空公司中國(guó)民用航空業(yè)運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展中國(guó)民航的發(fā)展概況1949年125中國(guó)民用航空業(yè)運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展第三階段1987~2002

組建民航華北、華東、中南、西南、西北和東北六個(gè)地區(qū)管理局

以及北京首都機(jī)場(chǎng)、上海虹橋機(jī)場(chǎng)、廣州白云機(jī)場(chǎng)、成都雙流機(jī)場(chǎng)、西安西關(guān)機(jī)場(chǎng)（現(xiàn)已遷至咸陽，改名咸陽機(jī)場(chǎng)）和沈陽桃仙機(jī)場(chǎng)。第四階段2002至今2002年10月11日組成為六大集團(tuán)公司，與民航總局脫鉤，交由中央管理：

中國(guó)航空集團(tuán)公司東方航空集團(tuán)公司

南方航空集團(tuán)公司中國(guó)民航信息集團(tuán)公司

中國(guó)航空油料集團(tuán)公司中國(guó)航空器材進(jìn)出口集團(tuán)公司2004年10月2日，在國(guó)際民航組織第三十五界大會(huì)上當(dāng)選一類理事國(guó)。

中國(guó)民用航空業(yè)運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展第三階段1987~200226中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)ARJ21支線飛機(jī)于2008年11月28日12時(shí)23分在上海大場(chǎng)機(jī)場(chǎng)成功首飛，目前為止，飛機(jī)還處于試航取證階段，預(yù)計(jì)在2015年投入使用?？蜋C(jī)型大約70~100個(gè)座位。中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)ARJ21支線飛機(jī)于2008年11月28日12時(shí)27中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)C919飛機(jī)由中國(guó)商用飛機(jī)有限責(zé)任公司研制中的168-190座級(jí)窄體干線客機(jī)。C919項(xiàng)目于2008年11月啟動(dòng)，因中央翼盒需更換材料，首飛日期最少延遲一年，預(yù)計(jì)推遲到2015年第二季，向客戶交付時(shí)間則順延至2018年。中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)C919飛機(jī)由中國(guó)商用飛機(jī)有限責(zé)任公司研制中的128中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)29中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)LEAP-1C發(fā)動(dòng)機(jī)（GE旗下全球最大的航空發(fā)動(dòng)機(jī)制造商CFM國(guó)際公司）中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)LEAP-1C發(fā)動(dòng)機(jī)30課后作業(yè)：通過查找資料思考討論：代碼共享和航空聯(lián)盟的優(yōu)勢(shì)中國(guó)民航發(fā)展中“兩航起義”的歷史世界范圍廉價(jià)航空公司的興起和發(fā)展課后作業(yè)：通過查找資料思考討論：31病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日，突發(fā)抽搐、不省人事伴嘔吐、二便失禁1小時(shí)于2012年3月12日凌晨入院。診斷：1.病毒性腦干腦炎；2.右肺重癥肺炎并肺不張；3.呼吸衰竭；4.結(jié)核腦待排。入院后持續(xù)昏迷、高熱，陣發(fā)性抽搐，因出現(xiàn)痰堵而予氣切、吸痰、經(jīng)氣切導(dǎo)管吸氧，吸出量約80ml膿痰后患者呼吸困難明顯改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者突發(fā)口唇紫紺，呼吸急促，35-40次/分，心電監(jiān)護(hù)示SPO264~78%，經(jīng)吸痰加大吸氧濃度仍無好轉(zhuǎn)，即予呼吸機(jī)輔助呼吸（通氣模式為BiPAP、SIMV/PSV）。入院后予抗病毒、抗結(jié)核及抗感染（先后應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦）,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺復(fù)張，昏迷變淺，體溫有所下降（低到中度發(fā)熱）。血?dú)夥治龌菊＃啻卧囆谐窓C(jī)均未能成功。病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日32問題該例機(jī)械通氣撤離困難的原因是什么？如何實(shí)施本例的呼吸機(jī)撤離？拔管要注意哪些問題？問題該例機(jī)械通氣撤離困難的原因是什么？33引言機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè)重要的臨床問題。當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)制定呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣患者的病死率。氣管拔管是撤機(jī)成功后一個(gè)重要的臨床問題。引言機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè)重要的臨床問題。當(dāng)導(dǎo)致呼吸34（一）撤機(jī)失敗的原因（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功能失常；（2）呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎縮，呼吸負(fù)荷增加；（3）代謝因素：營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素；（4）心血管因素：心功能儲(chǔ)備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭；（5）心理因素：恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素。（一）撤機(jī)失敗的原因（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功35推薦意見1機(jī)械通氣超過24小時(shí)仍不能撤機(jī)者，應(yīng)盡快尋找原因。（B級(jí)）推薦意見136（二）撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始撤機(jī)的篩查試驗(yàn)：（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；（2）氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35。（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min)（4）有自主呼吸的能力。（二）撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始撤機(jī)的篩37撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測(cè)量結(jié)果①足夠的氧合（如前所述）②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（如前所述）③沒有高熱④無明顯的呼吸性酸中毒⑤血色素≥8-10g/dl⑥精神活動(dòng)良好（可喚醒，GCS≥13，無需連續(xù)鎮(zhèn)靜）⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期醫(yī)師認(rèn)為可以撤機(jī)咳嗽能力的評(píng)估撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測(cè)量結(jié)果38推薦意見２實(shí)施機(jī)械通氣的原因被祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。（A級(jí)）推薦意見２39（三）自主呼吸試驗(yàn)（ＳＢＴ）符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者不一定能夠成功的撤機(jī)需要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷。目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)的方法是3分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括3分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP（5cmH2O/PSV）試驗(yàn)。（三）自主呼吸試驗(yàn)（ＳＢＴ）符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者不一定能夠成功403分鐘自主呼吸試驗(yàn)停機(jī)觀察患者的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，重新接呼吸機(jī)（1）呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)，應(yīng)＜105）（2）呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分（3）自主呼吸潮氣量＜4ml/Kg（4）心率＞140次/分或變化＞20%，有新發(fā)的心律失常（5）血氧飽和度＜90%3分鐘自主呼吸試驗(yàn)停機(jī)觀察患者的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)413分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘如能耐受可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管文獻(xiàn)報(bào)道，觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助臨床決策研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機(jī)3分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘42推薦意見3通過篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。（A級(jí)）推薦意見343（四）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不當(dāng)血容量不足支氣管痙攣心肌缺血SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極地降低通氣支持水平SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）可能對(duì)有創(chuàng)通氣的撤離有幫助（四）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因44推薦意見4若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因推薦意見445

撤離呼吸機(jī)的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法有的患者不需要過渡階段，可直接從機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為自主呼吸有的則需要相當(dāng)長(zhǎng)的過渡過程，反復(fù)試驗(yàn)才能成功個(gè)別病例可能多次撤機(jī)失敗，需要幾年或更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣撤離呼吸機(jī)的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法46一、直接撤機(jī)直接撤機(jī)方法：病人自主呼吸良好，輔助參數(shù)降到最低水平，可直接撤離呼吸機(jī)測(cè)量潮氣量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管，經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧適應(yīng)范圍①全麻后病人②短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人一、直接撤機(jī)直接撤機(jī)47二、SIMV過渡撤機(jī)SIMV：不脫機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，可任意調(diào)節(jié)FiO2，臨床應(yīng)用廣泛1.測(cè)量病人自主呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量，并根據(jù)機(jī)體需要量計(jì)算出需呼吸機(jī)供給的MV2.將呼吸機(jī)供給的MV量，分解為SIMV的次數(shù)和潮氣量，以此調(diào)節(jié)呼吸機(jī)若病人自主呼吸頻率較快（＞15次/分）而潮氣量較?。ǎ?00ml），SIMV的頻率應(yīng)相對(duì)較低（＜10次/分）而VT較大，這樣相當(dāng)于淺而快的自主呼吸中加上了由呼吸機(jī)供給的深吸氣，利于體內(nèi)CO2的排出若自主呼吸較慢（＜10次/分）而潮氣量較大（＞200ml），SIMV的頻率應(yīng)稍快而VT較低，這樣可使PaCO2稍升高，利于刺激呼吸中樞使自主呼吸頻率增快，必要時(shí)可加用呼吸興奮劑。二、SIMV過渡撤機(jī)SIMV：不脫機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，可48二、SIMV過渡撤機(jī)3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以加強(qiáng)自主呼吸鍛煉一般每3-4小時(shí)調(diào)少M(fèi)ISV頻率2次/分4.當(dāng)SIMV頻率減至2-3次/分、VT達(dá)到400-500ml、動(dòng)脈血?dú)饩S持正常時(shí)即可停用呼吸機(jī)，改用T形管吸氧自主呼吸觀察二、SIMV過渡撤機(jī)3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV49SIMV過渡撤機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn)SIMV撤機(jī)優(yōu)點(diǎn)①逐漸過渡，病人容易接受②自主呼吸功能逐漸加強(qiáng)，利于呼吸肌的鍛煉③由于撤機(jī)逐漸進(jìn)行，自主呼吸不足產(chǎn)生的高碳酸血癥能被腎臟代償，可防止急性呼吸性酸中毒。適用于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)者④可以隨時(shí)觀察自主呼吸的頻率、VT和MV，并可以通過報(bào)警限的設(shè)置及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度，利于隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)，安全性較大⑤FiO2可調(diào)性大且準(zhǔn)確SIMV撤機(jī)缺點(diǎn)①長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用低頻率SIMV可能使呼吸肌疲勞加重，反而使脫機(jī)困難，時(shí)間延長(zhǎng)或失?、跈C(jī)械死腔較T形管大③呼吸肌做功較大SIMV過渡撤機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn)SIMV撤機(jī)優(yōu)點(diǎn)50三、SIMV+PSV過渡撤機(jī)將SIMV和PSV結(jié)合起來用于撤機(jī)更優(yōu)越，可以防止呼吸肌疲勞，利于撤機(jī)成功基本原則為：1.在撤機(jī)的早期，以PSV為主，SIMV為輔，利于呼吸肌的鍛煉并可防止疲勞，尤其是自主呼吸頻率快時(shí)（＞15次/分）。可將SIMV調(diào)至5次/分，VT300-500ml，以PSV壓力維持總的MV滿足機(jī)體需要2.隨著自主呼吸的改善，逐漸降低PSV壓力直至最低3.在撤機(jī)的后期以SIMV為主，PSV為輔三、SIMV+PSV過渡撤機(jī)將SIMV和PSV結(jié)合起來用于撤51四、CPAP過渡撤機(jī)ARDS和COPD病人，可以采用CPAP過渡，也可以將CPAP和SIMV、PSV或SIMV+PSV混合起來應(yīng)用，這樣利于肺部氣體交換CPAP壓力不應(yīng)太高，一般從5-6cmH2O開始，根據(jù)臨床情況逐漸降低四、CPAP過渡撤機(jī)ARDS和COPD病人，可以采用CPAP52術(shù)后患者呼吸機(jī)的撤離術(shù)后24小時(shí)仍不能脫離呼吸機(jī)主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問題。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間心臟術(shù)后患者5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜藥物可提前拔管手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力不夠時(shí)，可應(yīng)用輔助控制通氣模式短時(shí)間恢復(fù)自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機(jī)術(shù)后患者呼吸機(jī)的撤離術(shù)后24小時(shí)仍不能脫離呼吸機(jī)53長(zhǎng)期機(jī)械通氣的撤機(jī)

除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)，撤機(jī)失敗3個(gè)月，稱為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（PMV）。康復(fù)的長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，ICU不是適宜的治療場(chǎng)所部分長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者通過有計(jì)劃的鍛煉仍有撤機(jī)的希望使用輔助模式并逐漸降低通氣條件可鍛煉患者的呼吸肌，通常通氣支持條件降低到一半時(shí)，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟不能撤機(jī)的患者應(yīng)制定終身的機(jī)械通氣方案長(zhǎng)期機(jī)械通氣的撤機(jī)除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)，撤機(jī)失敗354推薦意見7長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。（B級(jí)）推薦意見755一、氣管拔管的指征具備以下所有指征時(shí)，可考慮氣管拔管1.撤離呼吸機(jī)成功，觀察1-2天。血?dú)夥治稣＃‵iO2＜0.4），估計(jì)不再行機(jī)械通氣治療2.病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)3.咳嗽力量較大，能自行排痰4.自主潮氣量＞5ml/Kg；呼吸頻率：成人＜20次/分，小兒＜30次/分，嬰幼兒＜40次/分5.檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢6.下頜活動(dòng)良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管7.胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸一、氣管拔管的指征具備以下所有指征時(shí)，可考慮氣管拔管56二、拔管方法1.準(zhǔn)備吸引器、吸引管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、開口器、喉鏡等器具物品2.拔管前吸干凈存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物。放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管3.拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次二、拔管方法1.準(zhǔn)備吸引器、吸引管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、開口器57二、拔管方法4.將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5秒鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出5.拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐誤吸6.密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時(shí)可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管二、拔管方法4.將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸58二、拔管方法7.氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可從造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵塞造口，間斷換藥，使其自行愈合。8.拔管后若發(fā)生喉痙攣或喘鳴的患者，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，可以應(yīng)用皮質(zhì)激素和腎上腺素或NPPV而不需再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。二、拔管方法7.氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣59民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展第一章民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展

第一節(jié)世界民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展一、航空業(yè)的萌芽二、民用航空的大發(fā)展時(shí)期三、民用航空的全球化、大眾化時(shí)期四、民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟第二節(jié)中國(guó)民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展一、中國(guó)民航的發(fā)展概況二、中國(guó)民航的發(fā)展階段第一章民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展

第一節(jié)世界民用航空運(yùn)輸業(yè)61人類的飛天夢(mèng)研究飛行的第一人——達(dá)芬奇人類的飛天夢(mèng)研究飛行的第一人62民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展課件63民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展課件64民用航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展課件651919~1939初創(chuàng)并發(fā)展的20年代表機(jī)型：美國(guó)DC-3螺旋槳客機(jī)1919~1939初創(chuàng)并發(fā)展的20年代表機(jī)型：美國(guó)DC-3螺66民用航空的大發(fā)展時(shí)期

國(guó)際航空業(yè)迅速發(fā)展

1944年54個(gè)國(guó)家簽署了《芝加哥公約》逐步形成全球范圍的航空網(wǎng)直升飛機(jī)進(jìn)入民航系統(tǒng)1956年噴氣式民用飛機(jī)投入使用民用航空的大發(fā)展時(shí)期

國(guó)際航空業(yè)迅速發(fā)展671945~1958戰(zhàn)后恢復(fù)和大發(fā)展時(shí)期波音707飛機(jī)（1958年進(jìn)入航線）1945~1958戰(zhàn)后恢復(fù)和大發(fā)展時(shí)期波音707飛機(jī)（19568全球化、大眾化時(shí)期大眾化運(yùn)輸新時(shí)代的標(biāo)志：1958年開啟的民用噴氣航空新時(shí)代民航大型化的標(biāo)志：1970年波音747寬體客機(jī)投入航線民航高速全球化發(fā)展：政府放松管制，加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)代碼共享？

是指一家航空公司的航班號(hào)（即代碼）可以用在另一家航空公司的航班上，即旅客在全程旅行中有一段航程或全程航程是乘坐出票航空公司航班號(hào)但非出票航空公司承運(yùn)的航班的。

全球化、大眾化時(shí)期大眾化運(yùn)輸新時(shí)代的標(biāo)志：1958年開啟的民69波音737系列飛機(jī)波音737系列飛機(jī)是美國(guó)波音公司生產(chǎn)的一種中短程雙發(fā)噴氣式客機(jī)。波音737自1968年投入服務(wù)以來銷路長(zhǎng)久不衰，波音737成為民航歷史上最成功的窄體民航客機(jī)系列。被稱為世界航空史上最成功的民航客機(jī)。由于性能優(yōu)越，適用于國(guó)內(nèi)絕大部分航線飛行，直到現(xiàn)在，仍是運(yùn)營(yíng)效益最好的機(jī)型。波音737系列飛機(jī)波音737系列飛機(jī)是美國(guó)波音公司生產(chǎn)的一種70波音747飛機(jī)波音747是一種雙層客艙四發(fā)動(dòng)機(jī)飛機(jī)，是世界上最容易分辨出來的客機(jī)之一，全世界首款生產(chǎn)的寬體民航客機(jī)，由美國(guó)波音民用飛機(jī)集團(tuán)制造。自1970年投入服務(wù)后，到A380投入服務(wù)之前，波音747保持全世界載客量最高飛機(jī)的紀(jì)錄長(zhǎng)達(dá)37年。波音747飛機(jī)波音747是一種雙層客艙四發(fā)動(dòng)機(jī)飛機(jī)，是世71波音767飛機(jī)載客量181~375人波音767是波音公司第一架帶有玻璃屏幕座艙，首次采用兩人駕駛制的寬體雙引擎客機(jī)。首架波音767由美國(guó)聯(lián)合航空于1982年投入使用。波音767飛機(jī)載客量181~375人波音767是波音公72波音757飛機(jī)載客200人波音757為美國(guó)波音公司開發(fā)的中型單通道窄體民航客機(jī)。用于替換波音727，并在客源較少的航線上作為波音767的補(bǔ)充。波音757于1983年投入服務(wù)，并于2005年11月18日停產(chǎn)，載客量在200人左右。波音757飛機(jī)載客200人波音757為美國(guó)波音公司開發(fā)的73波音777飛機(jī)載客283~368人波音Boeing777是美國(guó)波音公司研制的雙發(fā)寬體客機(jī)。具有座艙布局靈活、航程范圍大和不同型號(hào)能滿足不斷變化的市場(chǎng)需求的特點(diǎn)。首架用于商業(yè)用途的波音777于1995年5月17日交付聯(lián)合航空。波音777飛機(jī)載客283~368人波音Boeing77774波音787“夢(mèng)幻飛機(jī)”載客量210~330人2011年投入使用，2013年1月16日，由于連續(xù)出現(xiàn)安全故障，美國(guó)聯(lián)邦航空局宣布暫時(shí)停飛所有波音787“夢(mèng)幻”客機(jī)。這是繼1979年麥道DC-10客機(jī)之后，首次有飛機(jī)被全球停飛。安全隱患至今仍然沒有得到很好的解決。波音787“夢(mèng)幻飛機(jī)”載客量210~330人2011年投入使75空客A320系列飛機(jī)載客量100~220人空客A320系列飛機(jī)在設(shè)計(jì)上提高客艙適應(yīng)性和舒適性。自1988年4月投入運(yùn)營(yíng)以來，迅速在中短程航線上設(shè)立了舒適性和經(jīng)濟(jì)性的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。A320系列的成功也奠定了空中客車公司在民航客機(jī)市場(chǎng)中的地位，打破美國(guó)壟斷客機(jī)市場(chǎng)的局面?？湛虯320系列飛機(jī)載客量100~220人空客A320系列76空客A330飛機(jī)空客330飛機(jī)是能直飛機(jī)場(chǎng)位于海拔3500米以上的青藏高原航線的少數(shù)機(jī)種之一。四川航空公司的川藏機(jī)隊(duì)配備了多架A330機(jī)型，用于西藏地區(qū)的飛行。1992年11月的首飛，2013年7月第1000架A330正式交付予國(guó)泰航空。空客A330飛機(jī)空客330飛機(jī)是能直飛機(jī)場(chǎng)位于海拔3500米77空客A340飛機(jī)空中客車A340是一種由歐洲空中客車公司制造的四發(fā)動(dòng)機(jī)遠(yuǎn)程雙過道寬體客機(jī)。A340最初設(shè)計(jì)目的是要在遠(yuǎn)程航線與波音747競(jìng)爭(zhēng)，A340載客量較少，適宜遠(yuǎn)程客運(yùn)量少的航線。后來則是要與波音777競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)程與超遠(yuǎn)程的飛機(jī)市場(chǎng)。1993年投入使用，2011年11月停產(chǎn)?？湛虯340飛機(jī)空中客車A340是一種由歐洲空中客車公司制造78空客A380“超級(jí)巨無霸”空客A380在單機(jī)旅客運(yùn)力上有優(yōu)勢(shì)，在典型三艙等（頭等艙－商務(wù)艙－經(jīng)濟(jì)艙）布局下可承載525名乘客。A380在投入服務(wù)后，打破波音747在遠(yuǎn)程超大型寬體客機(jī)領(lǐng)域統(tǒng)領(lǐng)35年的紀(jì)錄，成為載客量最大的民用客機(jī)。空客A380“超級(jí)巨無霸”空客A380在單機(jī)旅客運(yùn)力上有優(yōu)勢(shì)79民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟1993年美國(guó)西北航空公司與荷蘭皇家航空公司結(jié)成首個(gè)世界航空界全球性聯(lián)盟發(fā)展到今天全球最大的三個(gè)航空聯(lián)盟分別是星空聯(lián)盟（StarAlliance）天合聯(lián)盟（SkyTeam）寰宇一家（oneworld）優(yōu)勢(shì)：削弱競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手、削減成本、增加利潤(rùn)、為旅客提供一體化的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范服務(wù)民用航空全球性戰(zhàn)略聯(lián)盟1993年美國(guó)西北航空公司與荷蘭皇家航80數(shù)據(jù)截止2013年3月星空聯(lián)盟

（28個(gè)正式成員）

建立于1997年天合聯(lián)盟

（19個(gè)正式成員）

建立于2000年寰宇一家

（13個(gè)有效成員,1個(gè)非活躍成員）

建立于1999年每年乘客量（百萬）649506303航行國(guó)家190178155航隊(duì)規(guī)模457041502382收入（十億美元）160.997.980.875市場(chǎng)占有率29.3%24.6%23.2%正式會(huì)員聯(lián)合、漢莎、加拿大、泰國(guó)國(guó)際、北歐、全日空、新加坡航空。。。。。。國(guó)航（2006）、深航（2012）達(dá)美、法國(guó)、墨西哥國(guó)際、大韓、荷蘭、。。。。。。南航（2006）、東航（2010）、廈航（2012）國(guó)泰、美國(guó)、英國(guó)、澳洲、芬蘭、西班牙國(guó)家、日本航空。。。。。。數(shù)據(jù)截止2013年3月星空聯(lián)盟

（28個(gè)正式成員）

建立于181分組討論：分組討論：82中國(guó)飛行創(chuàng)始大家——馮如中國(guó)飛行創(chuàng)始大家——馮如83中國(guó)民用航空業(yè)運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展中國(guó)民航的發(fā)展概況1949年11月2日中國(guó)民用航空局成立中國(guó)民航的發(fā)展階段（1）第一階段1949-19781949年11月9日中國(guó)航空公司、中央航空公司起義（2）第二階段1978-1987中國(guó)民用航空局設(shè)北京、上海、廣州、成都、蘭州（后遷至西安）、沈陽六個(gè)地區(qū)管理局（3）第三階段1987-2002

1993年改稱中國(guó)民用航空總局分離組建骨干航空公司：中國(guó)國(guó)際航空公司、中國(guó)東方航空公司、中國(guó)南方航空公司、中國(guó)西南航空公司、中國(guó)西北航空公司、中國(guó)北方航空公司、中國(guó)通用航空公司中國(guó)民用航空業(yè)運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展中國(guó)民航的發(fā)展概況1949年184中國(guó)民用航空業(yè)運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展第三階段1987~2002

組建民航華北、華東、中南、西南、西北和東北六個(gè)地區(qū)管理局

以及北京首都機(jī)場(chǎng)、上海虹橋機(jī)場(chǎng)、廣州白云機(jī)場(chǎng)、成都雙流機(jī)場(chǎng)、西安西關(guān)機(jī)場(chǎng)（現(xiàn)已遷至咸陽，改名咸陽機(jī)場(chǎng)）和沈陽桃仙機(jī)場(chǎng)。第四階段2002至今2002年10月11日組成為六大集團(tuán)公司，與民航總局脫鉤，交由中央管理：

中國(guó)航空集團(tuán)公司東方航空集團(tuán)公司

南方航空集團(tuán)公司中國(guó)民航信息集團(tuán)公司

中國(guó)航空油料集團(tuán)公司中國(guó)航空器材進(jìn)出口集團(tuán)公司2004年10月2日，在國(guó)際民航組織第三十五界大會(huì)上當(dāng)選一類理事國(guó)。

中國(guó)民用航空業(yè)運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展第三階段1987~200285中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)ARJ21支線飛機(jī)于2008年11月28日12時(shí)23分在上海大場(chǎng)機(jī)場(chǎng)成功首飛，目前為止，飛機(jī)還處于試航取證階段，預(yù)計(jì)在2015年投入使用?？蜋C(jī)型大約70~100個(gè)座位。中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)ARJ21支線飛機(jī)于2008年11月28日12時(shí)86中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)C919飛機(jī)由中國(guó)商用飛機(jī)有限責(zé)任公司研制中的168-190座級(jí)窄體干線客機(jī)。C919項(xiàng)目于2008年11月啟動(dòng)，因中央翼盒需更換材料，首飛日期最少延遲一年，預(yù)計(jì)推遲到2015年第二季，向客戶交付時(shí)間則順延至2018年。中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)C919飛機(jī)由中國(guó)商用飛機(jī)有限責(zé)任公司研制中的187中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)88中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)LEAP-1C發(fā)動(dòng)機(jī)（GE旗下全球最大的航空發(fā)動(dòng)機(jī)制造商CFM國(guó)際公司）中國(guó)大飛機(jī)夢(mèng)LEAP-1C發(fā)動(dòng)機(jī)89課后作業(yè)：通過查找資料思考討論：代碼共享和航空聯(lián)盟的優(yōu)勢(shì)中國(guó)民航發(fā)展中“兩航起義”的歷史世界范圍廉價(jià)航空公司的興起和發(fā)展課后作業(yè)：通過查找資料思考討論：90病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日，突發(fā)抽搐、不省人事伴嘔吐、二便失禁1小時(shí)于2012年3月12日凌晨入院。診斷：1.病毒性腦干腦炎；2.右肺重癥肺炎并肺不張；3.呼吸衰竭；4.結(jié)核腦待排。入院后持續(xù)昏迷、高熱，陣發(fā)性抽搐，因出現(xiàn)痰堵而予氣切、吸痰、經(jīng)氣切導(dǎo)管吸氧，吸出量約80ml膿痰后患者呼吸困難明顯改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者突發(fā)口唇紫紺，呼吸急促，35-40次/分，心電監(jiān)護(hù)示SPO264~78%，經(jīng)吸痰加大吸氧濃度仍無好轉(zhuǎn)，即予呼吸機(jī)輔助呼吸（通氣模式為BiPAP、SIMV/PSV）。入院后予抗病毒、抗結(jié)核及抗感染（先后應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦）,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺復(fù)張，昏迷變淺，體溫有所下降（低到中度發(fā)熱）。血?dú)夥治龌菊?，但多次試行撤機(jī)均未能成功。病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日91問題該例機(jī)械通氣撤離困難的原因是什么？如何實(shí)施本例的呼吸機(jī)撤離？拔管要注意哪些問題？問題該例機(jī)械通氣撤離困難的原因是什么？92引言機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè)重要的臨床問題。當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)制定呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣患者的病死率。氣管拔管是撤機(jī)成功后一個(gè)重要的臨床問題。引言機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè)重要的臨床問題。當(dāng)導(dǎo)致呼吸93（一）撤機(jī)失敗的原因（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功能失常；（2）呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎縮，呼吸負(fù)荷增加；（3）代謝因素：營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素；（4）心血管因素：心功能儲(chǔ)備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭；（5）心理因素：恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素。（一）撤機(jī)失敗的原因（1）神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功94推薦意見1機(jī)械通氣超過24小時(shí)仍不能撤機(jī)者，應(yīng)盡快尋找原因。（B級(jí)）推薦意見195（二）撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始撤機(jī)的篩查試驗(yàn)：（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；（2）氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35。（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min)（4）有自主呼吸的能力。（二）撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始撤機(jī)的篩96撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測(cè)量結(jié)果①足夠的氧合（如前所述）②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（如前所述）③沒有高熱④無明顯的呼吸性酸中毒⑤血色素≥8-10g/dl⑥精神活動(dòng)良好（可喚醒，GCS≥13，無需連續(xù)鎮(zhèn)靜）⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期醫(yī)師認(rèn)為可以撤機(jī)咳嗽能力的評(píng)估撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測(cè)量結(jié)果97推薦意見２實(shí)施機(jī)械通氣的原因被祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。（A級(jí)）推薦意見２98（三）自主呼吸試驗(yàn)（ＳＢＴ）符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者不一定能夠成功的撤機(jī)需要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷。目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)的方法是3分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括3分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP（5cmH2O/PSV）試驗(yàn)。（三）自主呼吸試驗(yàn)（ＳＢＴ）符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者不一定能夠成功993分鐘自主呼吸試驗(yàn)停機(jī)觀察患者的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，重新接呼吸機(jī)（1）呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)，應(yīng)＜105）（2）呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分（3）自主呼吸潮氣量＜4ml/Kg（4）心率＞140次/分或變化＞20%，有新發(fā)的心律失常（5）血氧飽和度＜90%3分鐘自主呼吸試驗(yàn)停機(jī)觀察患者的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)1003分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘如能耐受可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管文獻(xiàn)報(bào)道，觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助臨床決策研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機(jī)3分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘101推薦意見3通過篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。（A級(jí)）推薦意見3102（四）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不當(dāng)血容量不足支氣管痙攣心肌缺血SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極地降低通氣支持水平SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）可能對(duì)有創(chuàng)通氣的撤離有幫助（四）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因103推薦意見4若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因推薦意見4104

撤離呼吸機(jī)的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法有的患者不需要過渡階段，可直接從機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為自主呼吸有的則需要相當(dāng)長(zhǎng)的過渡過程，反復(fù)試驗(yàn)才能成功個(gè)別病例可能多次撤機(jī)失敗，需要幾年或更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣撤離呼吸機(jī)的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法105一、直接撤機(jī)直接撤機(jī)方法：病人自主呼吸良好，輔助參數(shù)降到最低水平，可直接撤離呼吸機(jī)測(cè)量潮氣量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管，經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧適應(yīng)范圍①全麻后病人②短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人一、直接撤機(jī)直接撤機(jī)106二、SIMV過渡撤機(jī)SIMV：不脫機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，可任意調(diào)節(jié)FiO2，臨床應(yīng)用廣泛1.測(cè)量病人自主呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量，并根據(jù)機(jī)體需要量計(jì)算出需呼吸機(jī)供給的MV2.將呼吸機(jī)供給的MV量，分解為SIMV的次數(shù)和潮氣量，以此調(diào)節(jié)呼吸機(jī)若病人自主呼吸頻率較快（＞15次/分）而潮氣量較?。ǎ?00ml），SIMV的頻率應(yīng)相對(duì)較低（＜10次/分）而VT較大，這樣相當(dāng)于淺而快的自主呼吸中加上了由呼吸機(jī)供給的深吸氣，利于體內(nèi)CO2的排出若自主呼吸較慢（＜10次/分）而潮氣量較大（＞200ml），SIMV的頻率應(yīng)稍快而VT較低，這樣可使PaCO2稍升高，利于刺激呼吸中樞使自主呼吸頻率增快，必要時(shí)可加用呼吸興奮劑。二、SIMV過渡撤機(jī)SIMV：不脫機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，可107二、SIMV過渡撤機(jī)3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以加強(qiáng)自主呼吸鍛煉一般每3-4小時(shí)調(diào)少M(fèi)ISV頻率2次/分4.當(dāng)SIMV頻率減至2-3次/分、VT達(dá)到400-500ml、動(dòng)脈血?dú)饩S持正常時(shí)即可停用呼吸機(jī)，改用T形管吸氧自主呼吸觀察二、SIMV過渡撤機(jī)3.隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV108SIMV過渡撤機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn)SIMV撤機(jī)優(yōu)點(diǎn)①逐漸過渡，病人容易接受②自主呼吸功能逐漸加強(qiáng)，利于呼吸肌的鍛煉③