特殊房室旁道的射頻消融課件

特殊房室旁道的射頻消融上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉旭特殊房室旁道的射頻消融上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科1關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁

右前側(cè)壁（RAL）：9：30～12：30正右側(cè)壁（RL）：8：30～9：30右后側(cè)壁（RPL)：6：00～8：30間隔部

前間隔：靶點圖有可分辨的希氏束電位－右側(cè)希氏束旁（RPH）－左側(cè)希氏束旁（LPH）

中間隔：冠狀竇口以上，希氏束旁以下

右中間隔（RMS)

左中間隔（LMS)心中靜脈（MCV)

后間隔

右后間隔（RPS）：三尖瓣環(huán)6點～冠狀竇口上緣以下左后間隔（LPS）：左側(cè)距冠狀竇口1.5cm范圍內(nèi)左游離壁

正前壁（LA）：二尖瓣環(huán)正上方正前側(cè)壁（LAL）：正側(cè)壁以遠(yuǎn)，但不到二尖瓣環(huán)正前方正左側(cè)壁（LL)：二尖瓣環(huán)正側(cè)壁左后側(cè)壁（LPL）：左后間隔與正左側(cè)壁之間關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁2幾類特殊旁道希氏束旁旁道中間隔旁道慢傳導(dǎo)旁道Mahaim纖維其它：如心外膜旁道幾類特殊旁道希氏束旁旁道3希氏束旁旁道指旁道的有效靶點可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右側(cè)，通常也包括消融距離希氏束導(dǎo)管5mm以內(nèi)的右前間隔旁道特殊性：心房逆行激動順序接近向心性，與正常傳導(dǎo)途徑混淆，機械損傷易導(dǎo)致一過性旁道傳導(dǎo)阻滯，消融易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥心動過速放電消融，竇律下消融，心室起搏下（小于5秒）放電只起輔助和驗證作用希氏束旁旁道指旁道的有效靶點可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右4病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道

體表心電圖病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道5消融靶點圖AVAV消融靶點圖AV6放電后預(yù)激波消失放電后預(yù)激波消失7消融成功后靶點圖A

HVAHV消融成功后靶點圖可見極小H波消融成功后靶點圖AHV8X線影像學(xué)

RAO30°LAO45°ABLHISX線影像學(xué)RAO309病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左側(cè)希氏束旁機械刺激終止AVRT大頭導(dǎo)管終止心動過速處記錄為小A大V圖形，并有希氏束電位AHVAHVAHV病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左10心室S1S1起搏標(biāo)測AAAA最早逆行心房激動點位于左側(cè)希氏束旁心室S1S1起搏標(biāo)測AA最早逆行心房激動點位于左側(cè)希氏束旁11消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS1VAS1VAS2VA消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS12X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁13中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，成為左側(cè)旁道消融失敗的主要原因之一診斷線索：1右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小2左側(cè)中間隔部位逆行心房激動最早，3在左中間隔部位反復(fù)機械損傷阻斷旁道中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，14病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖15心動過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小心動過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激16消融成功后心室起搏室房分離VVAVAVVAVAVVA消融成功后心室起搏室房分離VVA17影像學(xué)特征RAO30°LAO45°影像學(xué)特征RAO30°18病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動過速發(fā)作時心內(nèi)電圖靜息心內(nèi)電圖病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動過速發(fā)作時心19X線影像學(xué)

ROAO30°LAO45°X線影像學(xué)ROAO30°20慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參與的AVRT稱為PJRT，此外可分布于瓣環(huán)的任何位置電生理特點：旁道只有較慢的逆?zhèn)?，且逆?zhèn)饔羞f減性需鑒別：快－慢型AVNRT

間隔部位房速標(biāo)測與消融：以最早逆?zhèn)餍姆考狱c為靶點，成功標(biāo)準(zhǔn)：旁道傳導(dǎo)證據(jù)消失慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參21病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動過速體表心電圖R-P>P-R病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動過速體表心電圖22心動過速時心內(nèi)電圖AAAA心動過速時心內(nèi)電圖AAAA23靶點圖VAAAA靶點圖VAA24旁道阻斷旁道阻斷25消融后心室S1S1刺激示室房分離消融后心室S1S1刺激示室房分離26病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動過速時心內(nèi)記錄顯示V－A距離較遠(yuǎn)，逆行A波以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=168次／分VAVAVAVAVAVAVAVA病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動過速時心內(nèi)記錄顯示27“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VAVAVAVA心內(nèi)記錄顯示V－A距離拉近，逆行A波仍以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=134次／分——旁道性質(zhì)不穩(wěn)定？“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VA28心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波冠狀竇A波激動順序不變心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波29心動過速放電終止記錄VAVAVAVAV＝可見V-A逐漸延長，直至A波逆?zhèn)髯钄郣Fon心動過速放電終止記錄VA30房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維31靜息體表心電圖靜息體表心電圖32心動過速體表心電圖心動過速體表心電圖33心房超速起搏顯示預(yù)激心房超速起搏顯示預(yù)激34心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms起搏下H-V間期-11ms心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms35機械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機械刺激三尖瓣環(huán)8點時心房S1S1起搏預(yù)激波消失機械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機械刺激三尖瓣環(huán)8點時心房36消融成功后記錄消融成功后記錄37X線影像學(xué)X線影像學(xué)38左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)本例Mahaim性質(zhì)纖維位于左側(cè)游離壁迄今未見國內(nèi)類似報道！左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)39靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)40心動過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動過速心動過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動過速41心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)42心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)43心房顫動時體表ECG心房顫動時體表ECG44心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2)心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2)45心動過速時的心內(nèi)電圖心動過速時的心內(nèi)電圖46心動過速時靜注ATP20mg后心動過速時靜注ATP20mg后47心動過速大頭導(dǎo)管標(biāo)測電圖心動過速大頭導(dǎo)管標(biāo)測電圖48心動過速放電時的心內(nèi)電圖心動過速放電時的心內(nèi)電圖49心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2）心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2）50X線影像學(xué)RAO30°

LAO45°X線影像學(xué)RAO30°51心外膜旁道包括左和右側(cè)心外膜旁道左側(cè)心外膜旁道與冠狀竇、心中靜脈、憩室、左室分支靜脈有關(guān)右側(cè)心外膜旁道在三尖瓣水平遠(yuǎn)離心內(nèi)膜，在旁道心房側(cè)入口與心內(nèi)膜距離短，心房側(cè)心內(nèi)膜消融易成功心外膜旁道包括左和右側(cè)心外膜旁道52體表心電圖體表心電圖53心動過速心內(nèi)電圖心動過速心內(nèi)電圖54放電心動過速終止放電心動過速終止55影像學(xué)ABL位于心中靜脈ABL位于心中靜脈RAO30°

LAO45°影像學(xué)ABL位于心中靜脈ABL位于心中靜脈56特殊情況下旁道消融合并房顫持續(xù)發(fā)作特殊情況下旁道消融合并房顫持續(xù)發(fā)作57心動過速體表ECG心動過速體表ECG58心動過速心內(nèi)電圖心動過速心內(nèi)電圖59房顫持續(xù)發(fā)作及靶點圖以長R-R間期V波最提前處為靶點房顫持續(xù)發(fā)作及靶點圖以長R-R間期V波最提前處為靶點60放電后預(yù)激波消失（房顫仍持續(xù)）放電后預(yù)激波消失（房顫仍持續(xù)）61特殊情況下旁道消融合并房撲持續(xù)發(fā)作特殊情況下旁道消融合并房撲持續(xù)發(fā)作62心動過速體表ECG心動過速體表ECG63心動過速心內(nèi)電圖心動過速心內(nèi)電圖64靶點圖以V波最提前處為靶點靶點圖以V波最提前處為靶點65放電時旁道前傳消失（仍為房撲）放電時旁道前傳消失（仍為房撲）66謝謝！謝謝！67特殊房室旁道的射頻消融上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉旭特殊房室旁道的射頻消融上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科68關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁

右前側(cè)壁（RAL）：9：30～12：30正右側(cè)壁（RL）：8：30～9：30右后側(cè)壁（RPL)：6：00～8：30間隔部

前間隔：靶點圖有可分辨的希氏束電位－右側(cè)希氏束旁（RPH）－左側(cè)希氏束旁（LPH）

中間隔：冠狀竇口以上，希氏束旁以下

右中間隔（RMS)

左中間隔（LMS)心中靜脈（MCV)

后間隔

右后間隔（RPS）：三尖瓣環(huán)6點～冠狀竇口上緣以下左后間隔（LPS）：左側(cè)距冠狀竇口1.5cm范圍內(nèi)左游離壁

正前壁（LA）：二尖瓣環(huán)正上方正前側(cè)壁（LAL）：正側(cè)壁以遠(yuǎn)，但不到二尖瓣環(huán)正前方正左側(cè)壁（LL)：二尖瓣環(huán)正側(cè)壁左后側(cè)壁（LPL）：左后間隔與正左側(cè)壁之間關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁69幾類特殊旁道希氏束旁旁道中間隔旁道慢傳導(dǎo)旁道Mahaim纖維其它：如心外膜旁道幾類特殊旁道希氏束旁旁道70希氏束旁旁道指旁道的有效靶點可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右側(cè)，通常也包括消融距離希氏束導(dǎo)管5mm以內(nèi)的右前間隔旁道特殊性：心房逆行激動順序接近向心性，與正常傳導(dǎo)途徑混淆，機械損傷易導(dǎo)致一過性旁道傳導(dǎo)阻滯，消融易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥心動過速放電消融，竇律下消融，心室起搏下（小于5秒）放電只起輔助和驗證作用希氏束旁旁道指旁道的有效靶點可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右71病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道

體表心電圖病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道72消融靶點圖AVAV消融靶點圖AV73放電后預(yù)激波消失放電后預(yù)激波消失74消融成功后靶點圖A

HVAHV消融成功后靶點圖可見極小H波消融成功后靶點圖AHV75X線影像學(xué)

RAO30°LAO45°ABLHISX線影像學(xué)RAO3076病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左側(cè)希氏束旁機械刺激終止AVRT大頭導(dǎo)管終止心動過速處記錄為小A大V圖形，并有希氏束電位AHVAHVAHV病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左77心室S1S1起搏標(biāo)測AAAA最早逆行心房激動點位于左側(cè)希氏束旁心室S1S1起搏標(biāo)測AA最早逆行心房激動點位于左側(cè)希氏束旁78消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS1VAS1VAS2VA消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS79X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁80中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，成為左側(cè)旁道消融失敗的主要原因之一診斷線索：1右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小2左側(cè)中間隔部位逆行心房激動最早，3在左中間隔部位反復(fù)機械損傷阻斷旁道中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，81病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖82心動過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小心動過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激83消融成功后心室起搏室房分離VVAVAVVAVAVVA消融成功后心室起搏室房分離VVA84影像學(xué)特征RAO30°LAO45°影像學(xué)特征RAO30°85病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動過速發(fā)作時心內(nèi)電圖靜息心內(nèi)電圖病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動過速發(fā)作時心86X線影像學(xué)

ROAO30°LAO45°X線影像學(xué)ROAO30°87慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參與的AVRT稱為PJRT，此外可分布于瓣環(huán)的任何位置電生理特點：旁道只有較慢的逆?zhèn)?，且逆?zhèn)饔羞f減性需鑒別：快－慢型AVNRT

間隔部位房速標(biāo)測與消融：以最早逆?zhèn)餍姆考狱c為靶點，成功標(biāo)準(zhǔn)：旁道傳導(dǎo)證據(jù)消失慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參88病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動過速體表心電圖R-P>P-R病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動過速體表心電圖89心動過速時心內(nèi)電圖AAAA心動過速時心內(nèi)電圖AAAA90靶點圖VAAAA靶點圖VAA91旁道阻斷旁道阻斷92消融后心室S1S1刺激示室房分離消融后心室S1S1刺激示室房分離93病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動過速時心內(nèi)記錄顯示V－A距離較遠(yuǎn)，逆行A波以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=168次／分VAVAVAVAVAVAVAVA病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動過速時心內(nèi)記錄顯示94“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VAVAVAVA心內(nèi)記錄顯示V－A距離拉近，逆行A波仍以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=134次／分——旁道性質(zhì)不穩(wěn)定？“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VA95心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波冠狀竇A波激動順序不變心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波96心動過速放電終止記錄VAVAVAVAV＝可見V-A逐漸延長，直至A波逆?zhèn)髯钄郣Fon心動過速放電終止記錄VA97房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維98靜息體表心電圖靜息體表心電圖99心動過速體表心電圖心動過速體表心電圖100心房超速起搏顯示預(yù)激心房超速起搏顯示預(yù)激101心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms起搏下H-V間期-11ms心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms102機械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機械刺激三尖瓣環(huán)8點時心房S1S1起搏預(yù)激波消失機械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機械刺激三尖瓣環(huán)8點時心房103消融成功后記錄消融成功后記錄104X線影像學(xué)X線影像學(xué)105左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)本例Mahaim性質(zhì)纖維位于左側(cè)游離壁迄今未見國內(nèi)類似報道！左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)106靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)107心動過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動過速心動過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動過速108心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)109心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)110心房顫動時體表