泌尿系結(jié)石診斷治療指南

關(guān)于泌尿系結(jié)石診斷治療指南第1頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五指南？臨床診斷治療指南：是由不同國家或地區(qū)相關(guān)學術(shù)機構(gòu)制定的用以幫助臨床醫(yī)生針對某一疾病選擇或確定適當醫(yī)療服務(wù)或臨床操作的學術(shù)性指導意見。20世紀80年代，國際泌尿外科學界的學者就建議制定以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的泌尿外科常見疾病的臨床實踐指南。第2頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五制定指南的目的：為不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)師選擇合理的診斷方法以及治療手段提供相應的臨床指導。主要意義：①有利于各種疾病診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一；②有利于不同治療方式的療效比較；③有利于各地區(qū)診療水平的比較和提高；④通過提高泌尿外科醫(yī)師的臨床診療水平，進一步維護患者的利益；⑤有利于在統(tǒng)一認識的基礎(chǔ)上進行學術(shù)交流。第3頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五尿石癥概述第4頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五概述泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。歐美國家的流行病學資料顯示，5％～10％的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率約為100～400／10萬人。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1％～5％，南方高達5％～10％；年新發(fā)病率約為150～200／10萬人，其中25％的患者需住院治療。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。第5頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五成石機制總體上講，尿路結(jié)石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過程。尿中成石物質(zhì)含量過高所致的尿過飽和是驅(qū)動結(jié)石形成的能量來源。過飽和supersaturation（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過其溶解度。結(jié)石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結(jié)晶抑制因子主要是針對臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石而言。第6頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五病因尿石的病因復雜，不同性質(zhì)的結(jié)石可能是由相同的病因所致，而同一性質(zhì)的結(jié)石可能是由不同病因所致。除感染性結(jié)石以外，尿路結(jié)石大多是由人體代謝異常所致．第7頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五分類（一）病因分類

1.代謝性結(jié)石2.感染性結(jié)石

3.藥物性結(jié)石4.特發(fā)性結(jié)石（二）晶體成分分類

1.含鈣結(jié)石2.非含鈣結(jié)石（三）部位分類

1.上尿路結(jié)石2.下尿路結(jié)石（四）Ｘ線分類

1.陽性結(jié)石2.陰性結(jié)石第8頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五主要成分分類5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結(jié)石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石。第9頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五尿石癥診斷第10頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五診斷癥狀、體征

較多患者無癥狀。實驗室檢查

血液分析、尿液分析等。

結(jié)石成分分析

結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的方法，它還有助于縮小結(jié)石代謝評估的范圍。包括物理方法和化學方法。第11頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五診斷（推薦）影像學檢查1.B超（推薦）可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石。超聲波檢查還可以了解結(jié)石以上尿路的擴張程度，間接了解腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。對膀胱結(jié)石，超聲檢查能夠同時觀察膀胱和前列腺，尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。第12頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五診斷（推薦）2.尿路平片（KUB平片）（推薦）尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學性質(zhì)?？梢宰鳛榻Y(jié)石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線（X線陰性），胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。第13頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五診斷（推薦）

3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）靜脈尿路造影應該在尿路平片的基礎(chǔ)上進行，可了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側(cè)腎臟功能嚴重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良，因此對結(jié)石的診斷會帶來困難。第14頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五診斷（可選擇）4.CT掃描（可選擇）泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。進行二維及三維重建。能夠檢出其他常規(guī)影像學檢查中容易遺漏的小結(jié)石。CT診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補充。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。第15頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五診斷（可選擇）5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段。僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進一步的鑒別診斷時應用。第16頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五診斷（可選擇）6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）尿路結(jié)石的診斷效果極差，因而一般不用于結(jié)石的檢查。磁共振水成像（MRU）能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7.放射性核素（可選擇）放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結(jié)石，它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價具有一定價值。此外，腎動態(tài)顯影還可以用于評估體外沖擊波碎石對腎功能的影響情況第17頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五尿石癥治療第18頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療目的：最大限度地去除結(jié)石，控制尿路感染和保護腎功能。第19頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—腎絞痛的治療一）腎絞痛治療

1.藥物治療

腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應用藥物前注意與其他急腹癥仔細鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據(jù)自身條件和經(jīng)驗靈活地應用藥物。

1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物

2）阿片類鎮(zhèn)痛藥

3）解痙藥

對首次發(fā)作的腎絞痛治療應該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。

第20頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—腎絞痛的治療2.外科治療

當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應考慮采取外科治療措施。其中包括：

（1）體外沖擊波碎石治療（ESWL），將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。

（2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。

（3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

（4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。

第21頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—排石治療（二）排石治療

臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。1.排石治療的適應證

1）結(jié)石直徑小于0.6cm；

2）結(jié)石表面光滑；

3）結(jié)石以下尿路無梗阻；

4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；

5）特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；

6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。

第22頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—排石治療2.排石方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。

（1）每日飲水2000~3000ml，晝夜均勻。

（2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞（推薦級別A）

（3）口服α-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑。（推薦級別B）

（4）中醫(yī)中藥、針灸療法等。

（5）溶石療法：推薦應用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。

（6）適度運動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。

第23頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療（三）腎結(jié)石的治療----方法選擇目前常用的治療方法包括：體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）輸尿管軟鏡腹腔鏡取石術(shù)開放手術(shù)等。第24頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療2.體外沖擊波碎石術(shù)禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結(jié)核等。ESWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學成分以及解剖異常有關(guān)。

ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3~5次，否則，應該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。治療的間隔時間目前無確定的標準，但多數(shù)的學者通過研究腎損傷后修復的時間，認為間隔的時間以10~14天為宜。

第25頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

適應證：

1）所有需開放手術(shù)干預的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。2）輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。

3）特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。

第26頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)禁忌證:

1）未糾正的全身出血性疾病。

2）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。

3）未控制的糖尿病和高血壓者。

4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。

5）脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。

6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。

常見并發(fā)癥及其處理：

主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。

第27頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療4輸尿管鏡取石術(shù)

逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(＜2cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。

適應證：

1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（＜2cm）。

2）ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。

3）嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。

4）極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。

5）結(jié)石堅硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。

6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

第28頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療4輸尿管鏡取石術(shù)

禁忌證：

1）不能控制的全身出血性疾病。

2）嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。

3）未控制的泌尿道感染。

4）嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。

5）嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。并發(fā)癥及其處理參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分。第29頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療5開放手術(shù)

腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占1~5.4%。但是，開放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應用價值。適應證:

1）ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。

2）ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。

3）存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。

可供選擇的手術(shù)方式:

1）單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。

2）腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。

3）無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù)。

4）放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù)。

5）腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。

第30頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療6溶石治療

溶石治療是通過化學的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石可進行溶石治療。

第31頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療（1~9）1）鹿角形腎結(jié)石2009年制訂了《鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南》。治療原則：1）新確診的應積極治療。2）對于大多是患者，開放手術(shù)不宜作為首選。3）積極尋找成因，采取措施，降低復發(fā)率。第32頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療----鹿角形腎結(jié)石推薦的方案：1）大多數(shù)病例PNL為首選。2）大多數(shù)病例不宜首選單純ESWL治療的方案。3）胱氨酸鹿角形結(jié)石患者不宜接受單純ESWL治療的方案。4）如果采取PNL和ESWL聯(lián)合治療的方案，最后的步驟應該是PNL。第33頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療----鹿角形腎結(jié)石可選擇的方案：1）單純ESWL治療適用于患腎集合系統(tǒng)正常的小體積鹿角形結(jié)石患者。2）對體積大的鹿角形結(jié)石患者或者伴集合系統(tǒng)解剖異常等情況、不能明確合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)去除結(jié)石時，可考慮采用開放手術(shù)治療。3）兒童的鹿角形結(jié)石可考慮單純ESWL治療或與PNL聯(lián)合。第34頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療2）馬蹄腎腎結(jié)石

依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進行治療。需要強調(diào)的是，患者通常根據(jù)腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療（即沖擊波從前腹進入體內(nèi)）。3）孤立腎腎結(jié)石孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質(zhì)厚，在PNL中，穿刺、擴張時容易出血，選擇合理的通道大小及取石次數(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能。無條件時采用開放手術(shù)。4）移植腎結(jié)石推薦腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。第35頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療5）腎盞憩室結(jié)石腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行輸尿管軟鏡來處理。后腹腔鏡手術(shù)也可用于治療腎盞憩室結(jié)石。6）盆腔腎腎結(jié)石推薦ESWL治療，必要時開放或腹腔鏡手術(shù)。7）海綿腎結(jié)石較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或腎盞引起梗阻時，可采用ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B6、增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長。第36頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療--腎結(jié)石的治療7特殊類型腎結(jié)石的治療8）小兒腎結(jié)石

小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強，排石能力較成人強，單純碎石的指征較成人稍寬。若結(jié)石較大而梗阻不嚴重，應先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴重,則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側(cè)同時碎石或經(jīng)皮取石。

9）過度肥胖病人對于過度肥胖的患者，病人皮膚至結(jié)石的距離過大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開放手術(shù)。第37頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—輸尿管結(jié)石的治療1治療選擇

目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。第38頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—輸尿管結(jié)石的治療2體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率比較高。對直徑≤1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。

第39頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—輸尿管結(jié)石的治療3輸尿管鏡取石術(shù)

適應證

1）輸尿管下段結(jié)石。

2）輸尿管中段結(jié)石。

3）ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。

4）ESWL后的“石街”。

5）結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。

6）X線陰性的輸尿管結(jié)石。

7）停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。

禁忌證（參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分）

第40頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—輸尿管結(jié)石的治療輸尿管鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設(shè)備、術(shù)者的技術(shù)水平和病人本身的條件等有明顯關(guān)系。目前文獻報告并發(fā)癥的發(fā)生率為5~9%，較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率0.6~1%。

1）近期并發(fā)癥及其處理：①感染；②黏膜下?lián)p傷；③假道；④穿孔；⑤輸尿管黏膜撕脫。

2）遠期并發(fā)癥及其處理

①輸尿管狹窄；②輸尿管閉塞；③輸尿管反流。第41頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后放置雙J管？輸尿管鏡下碎石術(shù)后是否放置雙J管，目前尚存在爭議。遇有下列情況，建議放置雙J管：(1)較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)；(2)輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；（3）輸尿管損傷或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石；（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；（8）伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管1~2周,如同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù),則需放置4~6周。第42頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—輸尿管結(jié)石的治療4經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)）

5開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。開放手術(shù)還可應用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌證的情況下。后腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術(shù)的另一種選擇。

6溶石治療（詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié)）第43頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—膀胱、尿道結(jié)石的治療(1)膀胱結(jié)石治療選擇膀胱結(jié)石治療原則：①取出結(jié)石；②糾正形成結(jié)石的原因。膀胱結(jié)石外科治療的方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和ESWL。

(2)腔內(nèi)治療經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。1)經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選）2)經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（推薦）3)經(jīng)尿道機械碎石術(shù)(可選)第44頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五治療—膀胱、尿道結(jié)石的治療尿道結(jié)石

（1）治療選擇隨著碎石技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)取代了開放手術(shù)，具有相同的治療效果。減少了手術(shù)并發(fā)癥和病人的痛苦。目前使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時還可以氣化切除尿道中的疤痕組織，解除尿道狹窄。尿道結(jié)石一般不適合采用ESWL，后尿道結(jié)石可先推至膀胱在再行碎石治療。（2）并發(fā)癥開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療尿道結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄，術(shù)后留置導尿管，可以減少尿道狹窄的發(fā)生。第45頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五結(jié)石治療的注意事項（六）1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療雙側(cè)上尿路同時存在結(jié)石約占結(jié)石患者的15。雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則為：①雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值＜178.0μmol/L，先處理梗阻嚴重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側(cè)結(jié)石。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。

第46頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五結(jié)石治療的注意事項（六）1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療④雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應及時外科處理，如不能耐受手術(shù)，應積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當治療方法。⑥對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者,建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂,并同時行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。

第47頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五結(jié)石治療的注意事項2.合并感染的結(jié)石的治療

感染嚴重者可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥，甚至危及生命。上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，必須先控制感染。通過經(jīng)皮腎微穿刺造瘺及時行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成腎功能的進一步損害。經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術(shù)的應用擴大了體外沖擊波碎石及腔鏡取石的適應證，可減少并發(fā)癥，提高成功率，兩者合并應用是上尿路結(jié)石梗阻伴感染的理想治療方法。

第48頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五結(jié)石治療的注意事項3.殘石碎片的處理

結(jié)石不論大小，經(jīng)ESWL治療后都有可能形成殘石碎片。結(jié)石殘余物的直徑不超過4mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。

對于有殘石碎片者定期隨訪，及時防治。對于殘余結(jié)石直徑大于20mm的患者，可采用ESWL或PNL治療，在行ESWL前，推薦置入雙J管，可以減少結(jié)石在輸尿管的堆積，避免出現(xiàn)石街。

第49頁，共57頁，2022年，5月20日，5點42分，星期五結(jié)石治療的注意事項4.石街的治療石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內(nèi)堆積沒有及時排出，堆積形成石街，阻礙尿液排出，以輸尿管石街為多見。URS治療為主，聯(lián)合ESWL、PNL是治療復雜性輸