2022年醫(yī)學(xué)專題-心臟瓣膜病新版

第三篇循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)疾病

第八章心臟(xīnzàng)瓣膜病

（ValvularHeartDisease）第一頁(yè)，共一百頁(yè)。講授(jiǎngshòu)目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證3.了解(liǎojiě)瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展第二頁(yè)，共一百頁(yè)。心臟瓣膜第三頁(yè)，共一百頁(yè)。心臟(xīnzàng)瓣膜病

心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致(dǎozhì)瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群（減少）

第四頁(yè)，共一百頁(yè)。概述瓣膜受累(shòulěi)情況：

最常受累為二尖瓣，約占70％；

二尖瓣+主動(dòng)脈瓣，占20％～30％；

單純主動(dòng)脈瓣病變?yōu)?％一5％；

三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，少見(jiàn)。

第五頁(yè)，共一百頁(yè)。第一節(jié)二尖瓣狹窄(xiázhǎi)

(

MirtralStenosisMS)第六頁(yè)，共一百頁(yè)。病因和病理(bìnglǐ)風(fēng)濕熱:

風(fēng)濕熱或反復(fù)鏈球菌扁桃體炎、咽峽炎，2/3為女性，甲組乙型溶血性鏈球菌感染急性期過(guò)后至少2年形成明顯二狹先天性畸形：累及瓣葉、腱索及乳頭肌特征：二尖瓣降落傘狀畸形（左室僅一組乳突肌連接(liánjiē)于兩個(gè)瓣膜）老年人二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化：一般無(wú)粘連結(jié)締組織病:SLE第七頁(yè)，共一百頁(yè)。病因(bìngyīn)和病理風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作↓二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合｛①瓣膜交界處②瓣葉游離緣③腱索④以上部位的結(jié)合(jiéhé)↓二尖瓣狹窄↓二尖瓣開放受限,瓣口橫斷面積↓狹窄的二尖瓣呈漏斗狀,瓣口常呈“魚口樣”。第八頁(yè)，共一百頁(yè)。第九頁(yè)，共一百頁(yè)。病因(bìngyīn)和病理風(fēng)濕熱為二尖瓣狹窄的最常見(jiàn)病因（90%）。2／3的患者為女性。約半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕熱病史，但多有反復(fù)(fǎnfù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二尖瓣狹窄。第十頁(yè)，共一百頁(yè)。第十一頁(yè)，共一百頁(yè)。第十二頁(yè)，共一百頁(yè)。病理生理血流從左房回流至左室受阻→左房血量↑→左房擴(kuò)大→左房壓力↑→肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力↑→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心肥厚擴(kuò)張→右心衰竭嚴(yán)重(yánzhòng)MS時(shí)可有左心室的失用性萎縮，MS主要累及左心房與右心室。第十三頁(yè)，共一百頁(yè)。左房壓升高(shēnɡɡāo)對(duì)肺循環(huán)影響左房壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細(xì)血管壓↑肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)①左房壓升高壓(gāoyā)力向后傳遞②肺小動(dòng)脈收縮③長(zhǎng)期嚴(yán)重二狹使肺毛細(xì)血管床閉塞第十四頁(yè)，共一百頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)對(duì)右心室影響嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)→右心室擴(kuò)張和右心衰竭,可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第十五頁(yè)，共一百頁(yè)。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)對(duì)左房室跨瓣壓差和左房壓的影響瓣口面積（c㎡）跨瓣壓差mmHg肺動(dòng)脈壓mmHg正常4～6輕度狹窄1.5～2.0﹤5﹤30中度狹窄1.0～1.55-1030-50重度狹窄＜1.0﹥10﹥50第十六頁(yè)，共一百頁(yè)。臨床表現(xiàn)

一、癥狀：一般中度以上二狹有臨床癥狀（一）呼吸困難為肺淤血的表現(xiàn)：勞力(láolì)性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫：多有誘因

第十七頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）咯血:①大咯血（重度二狹）：肺靜脈壓增高、支氣管靜脈破裂；②血性痰或痰中帶(zhōnɡdài)血絲：毛細(xì)血管破裂、左心衰③粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④暗紅色血痰：晚期肺梗死（三）咳嗽：干咳無(wú)痰或泡沫痰：支氣管粘膜淤血水腫及左房增大致左支氣管受壓（四）血栓栓塞：20%患者發(fā)生，其中80%患者合并房顫(五)聲音嘶?。簲U(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)。吞咽困難：壓迫食管。右心衰癥狀。第十八頁(yè)，共一百頁(yè)。二、體征

“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好②心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張(shūzhāng)中、晚期雜音，遞增型，局限，不傳導(dǎo)，常伴舒張(shūzhāng)期震顫（瓣膜狹窄程度與雜音有關(guān)，部分啞型）第十九頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征P2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙?zǎoqī)吹風(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)第二十頁(yè)，共一百頁(yè)。

右心衰竭(shuāijié)體征頸靜脈征肝臟(gānzàng)腫大下肢(xiàzhī)水腫第二十一頁(yè)，共一百頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)一、X線檢查雙房影，梨形心臟(xīnzàng)（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚，晚期合并房顫第二十二頁(yè)，共一百頁(yè)。二尖瓣型心(xíngxīn)，瓣口面積1.2cm2

左側(cè)(zuǒcè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡第二十三頁(yè)，共一百頁(yè)。三、超聲心動(dòng)圖為明確二尖瓣狹窄最敏感及可靠方法M型：二尖瓣城墻(chéngqiáng)樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積第二十四頁(yè)，共一百頁(yè)。M型見(jiàn)“城垛(chénɡduǒ)樣”改變M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變(gǎibiàn)，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng)。第二十五頁(yè)，共一百頁(yè)。1.二尖瓣黏連狹窄(xiázhǎi)及氣球樣改變;2.主動(dòng)脈瓣黏連狹窄(xiázhǎi);

3.左房?jī)?nèi)云霧狀影第二十六頁(yè)，共一百頁(yè)。第二十七頁(yè)，共一百頁(yè)。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

心尖區(qū)有隆隆樣舒張(shūzhāng)期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診心尖區(qū)舒張期雜音尚見(jiàn)于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：左→右分流先天性心臟?。╒SDPDA）和高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血等）:功能性狹窄：雜音時(shí)間短，無(wú)遞增性，無(wú)震顫及開瓣音②Austin－Flint雜音：見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全③左房黏液瘤：最常見(jiàn)心臟原發(fā)腫瘤常見(jiàn)于中年女性舒張期雜音隨體位改變，伴呼吸困難、頭暈等癥狀其前有腫瘤撲落音。常伴發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)痛、栓塞第二十八頁(yè)，共一百頁(yè)。并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)：排血量減少20-25%，心衰加重二、急性肺水腫：感染、勞累、心律失常三、血栓栓塞：腦、四肢、脾、腎、腸系膜四、右心衰竭：晚期并發(fā)癥五、感染性心內(nèi)膜炎：血流沖擊(chōngjī)內(nèi)皮損傷、微生物生長(zhǎng)六、肺部感染第二十九頁(yè)，共一百頁(yè)。治療(zhìliáo)

一、一般治療1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)u，每月肌注一次2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3.無(wú)癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查一次4.呼吸困難者應(yīng)減少體力(tǐlì)活動(dòng)，限制鈉鹽攝人，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。第三十頁(yè)，共一百頁(yè)。

二、并發(fā)癥的處理

1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓（硝酸甘油），防窒息，止血(zhǐxuè)2.急性肺水腫：半臥位腿下垂吸氧嗎啡①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物②正性肌力藥僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率3.右心衰竭：限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等

第三十一頁(yè)，共一百頁(yè)。治療目的控制心室率，維持(wéichí)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室率如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率,β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房顫動(dòng)：首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄4.心房顫動(dòng)第三十二頁(yè)，共一百頁(yè)。電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：條件：心房顫動(dòng)病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無(wú)高度或完全性AVB和SSS注意事項(xiàng)：1.成功恢復(fù)竇性心律后需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)2.復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物3.不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者：控制心室率＋抗凝（華法林）：靜息時(shí)HR在70-80次/min左右，日常(rìcháng)活動(dòng)時(shí)的HR在90-110次/min左右抗凝INR2-3藥物：胺碘酮心律平4.心房顫動(dòng)第三十三頁(yè)，共一百頁(yè)。三、介入和手術(shù)(shǒushù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄第三十四頁(yè)，共一百頁(yè)。介入(jièrù)和手術(shù)治療

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合(rónghé)而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無(wú)明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚者效果更佳第三十五頁(yè)，共一百頁(yè)。第三十六頁(yè)，共一百頁(yè)。PBMV的適應(yīng)癥（1）中重度MS伴癥狀（NYHA2級(jí)以上）或無(wú)癥狀但有肺動(dòng)脈高壓瓣膜適合介入左房無(wú)血栓無(wú)中重度MR（2）妊娠(rènshēn)伴嚴(yán)重呼吸困難（3）外科分離術(shù)后的再狹窄（4）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)第三十七頁(yè)，共一百頁(yè)。PBMV的禁忌癥（1）近3個(gè)月有血栓栓塞史（2）伴中重度二尖瓣關(guān)閉不全（3）右心房明顯增大（4）脊柱(jǐzhù)畸形第三十八頁(yè)，共一百頁(yè)。

2.二尖瓣分離術(shù)：閉式分離術(shù)（現(xiàn)少用）直式分離術(shù)：適于瓣葉鈣化嚴(yán)重、累及腱索及乳頭肌左房血栓3.人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證：①中重度MS伴癥狀（NYHA3-4級(jí)）不能介入或左房血栓嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)②二狹合并(hébìng)中重度二閉者生物瓣易鈣化失效-抗凝3月機(jī)械瓣經(jīng)久耐用需終生抗凝測(cè)INR第三十九頁(yè)，共一百頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)

在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入(jièrù)治療以及抗凝治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率。死亡原因：心力衰竭、栓塞、心內(nèi)膜炎。第四十頁(yè)，共一百頁(yè)。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全

病因和病理二尖瓣關(guān)閉依賴(yīlài)二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetenceMR

）第四十一頁(yè)，共一百頁(yè)。一、瓣葉1.風(fēng)濕性損害最為常見(jiàn)：占1/32.二尖瓣脫垂先天性結(jié)締組織病粘液樣變性癥狀胸痛、乏力、暈厥等3.感染性心內(nèi)膜炎、外傷(wàishāng)破壞瓣葉4.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂5.肥厚型心肌?。篠AM征陽(yáng)性二尖瓣關(guān)閉不全第四十二頁(yè)，共一百頁(yè)。二、瓣環(huán)：任何原因引起的左室擴(kuò)大瓣環(huán)鈣化退行性變?nèi)?、腱索先天性異常、自發(fā)斷裂、由其他疾病(jíbìng)引起的斷裂如心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱四、乳頭肌冠心病AMI并乳頭肌壞死及其他少見(jiàn)原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）、乳頭肌功能不全第四十三頁(yè)，共一百頁(yè)。二尖瓣關(guān)閉不全病理(bìnglǐ)生理

急性正常肺靜脈回流血液及左室收縮時(shí)部分返流血量↓左房血量↑↓舒張期左室容量(róngliàng)負(fù)荷驟增左室舒張末壓急劇↑左房壓急劇↑↓肺淤血、肺水腫第四十四頁(yè)，共一百頁(yè)。二尖瓣關(guān)閉不全病理(bìnglǐ)生理

慢性肺靜脈回流+左心室返流→左心房血量↑→左室容量負(fù)荷↑→左室代償(dàichánɡ)性擴(kuò)張，心搏量↑↓左心房順應(yīng)性增加，左房擴(kuò)大（代償期內(nèi)，擴(kuò)大的左房左室可適應(yīng)容量負(fù)荷的↑，房壓及左室壓無(wú)↑，無(wú)肺淤血）↓持久嚴(yán)重的過(guò)度負(fù)荷終使左室失代償→左房壓及左室舒張末壓↑--左心衰↓肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭—全心衰第四十五頁(yè)，共一百頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性輕度二尖瓣反流癥狀較輕。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身(zhōngshēn)無(wú)癥狀，病程可長(zhǎng)達(dá)20年，嚴(yán)重反流者早期因體循環(huán)灌注減少出現(xiàn)疲乏無(wú)力，晚期發(fā)生左心衰、右心衰甚至全心衰第四十六頁(yè)，共一百頁(yè)。二、體征心臟(xīnzàng)雜音:心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，高調(diào)、響亮、心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．可伴震顫典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂(lè)音性心尖搏動(dòng)：增強(qiáng)，抬舉樣搏動(dòng)左心房強(qiáng)力收縮致第四心音心界向左下擴(kuò)大心音：心尖區(qū)可有S1↓或正常S2分裂，P2亢進(jìn)分裂

。嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)有S3右心衰時(shí)右心衰體征第四十七頁(yè)，共一百頁(yè)。二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音(záyīn)在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)第四十八頁(yè)，共一百頁(yè)。并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)見(jiàn)于3/4患者(huànzhě)二、感染性心內(nèi)膜炎較二狹多見(jiàn)三、體循環(huán)栓塞較二狹少見(jiàn)四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生第四十九頁(yè)，共一百頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查一、X線檢查急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至(shènzhì)肺水腫。慢性重度反流常見(jiàn)左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征胸正位示兩肺充血(chōngxuè)，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主，心尖下沉．側(cè)位示食道左心房段有明顯壓跡及后移第五十頁(yè)，共一百頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查二、心電圖急性者心電圖正常，慢性者有左心房(xīnfáng)增大，左心室肥大勞損及非特征性ST－T改變房顫雙峰P竇速第五十一頁(yè)，共一百頁(yè)。

三、超聲心動(dòng)圖

二尖瓣心房側(cè)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。射流面積<4cm2每搏返流量<30ml為輕度、4～8cm2每搏返流量30-59ml為中度、>8cm2每搏返流量>60ml為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)(xíngtài)特征，有助于明確病因第五十二頁(yè)，共一百頁(yè)。彩色(cǎisè)多普勒UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束第五十三頁(yè)，共一百頁(yè)。二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖第五十四頁(yè)，共一百頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)典型收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、AMI慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診(quèzhěn)有賴UCG第五十五頁(yè)，共一百頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，不傳導(dǎo)，少有震顫、伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)二、室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫，彩超可確診(quèzhěn)三、主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨右緣第2肋間；四、肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。伴相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全UCG確診第五十六頁(yè)，共一百頁(yè)。治療(zhìliáo)一、內(nèi)科治療急性治療目的減少返流降低肺靜脈壓、增加心排血量?jī)?nèi)科擴(kuò)張動(dòng)脈(dòngmài)藥可減輕體循環(huán)阻力、減少返流、IABP第五十七頁(yè)，共一百頁(yè)。慢性1.預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)2.無(wú)癥狀、心功能正常者無(wú)需特殊治療(zhìliáo)，應(yīng)定期隨訪預(yù)防風(fēng)濕熱及心內(nèi)膜炎。無(wú)房室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓則不限運(yùn)動(dòng)，如有則限制競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)3.心房顫動(dòng)復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，ACEI或ARB、利尿劑、洋地黃類第五十八頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）外科治療根本治療措施，應(yīng)在心室功能(gōngnéng)不可逆轉(zhuǎn)之前進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證：急性二閉手術(shù)指征：藥物治療基礎(chǔ)上緊急或擇期手術(shù)慢性二閉手術(shù)指征①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2，無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療第五十九頁(yè)，共一百頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)：死亡率低，70%能行此手術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無(wú)鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大(kuòdà)、但瓣下腱索無(wú)嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)：手術(shù)死亡率5%瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者第六十頁(yè)，共一百頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)

急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音(záyīn)和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差。手術(shù)患者較內(nèi)科治療患者預(yù)后好第六十一頁(yè)，共一百頁(yè)。第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)

（aorticstenosis）病因一、先天性畸形先天性二葉瓣畸形三葉瓣畸形血流沖擊引起瓣膜鈣化、增厚瘢痕形成(xíngchéng)二、老年性主動(dòng)脈瓣鈣化老年人主狹主要原因大量鈣質(zhì)沉積于瓣膜基底部引起狹窄65歲以上老年人患病率2%，85以上4%，高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂有關(guān)。他汀類能延緩進(jìn)展。三、風(fēng)心病幾乎無(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis），大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害第六十二頁(yè)，共一百頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理成人主動(dòng)脈瓣口≥3.0c㎡。瓣口≤1.0c㎡時(shí)，左心室收縮壓明顯升高(shēnɡɡāo)，跨瓣壓差明顯。第六十三頁(yè)，共一百頁(yè)。主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)→收縮期左心室排血受阻→左心增強(qiáng)收縮→左心室向心性肥厚-順應(yīng)性下降左室舒張末壓升高⒈→左房代償性肥厚→左心室功能衰竭⒉→冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈缺血第六十四頁(yè)，共一百頁(yè)。臨床表現(xiàn)

一、癥狀：三聯(lián)征面積《1.0cm2時(shí)出現(xiàn)（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫-95%出現(xiàn)（二）心絞痛：最早出現(xiàn)最常見(jiàn)常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解肥厚(féihòu)心肌相對(duì)供血不足及冠脈受壓所致（三）暈厥或接近暈厥：見(jiàn)于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起第六十五頁(yè)，共一百頁(yè)。暈厥的機(jī)制：①運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制(xiànzhì)心排血量相應(yīng)增加，運(yùn)動(dòng)致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓-腦缺氧②運(yùn)動(dòng)后發(fā)生者，為運(yùn)動(dòng)后回心血量↓→左心室心排出量↓↓③休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）→心排血量↓↓第六十六頁(yè)，共一百頁(yè)。心絞痛的機(jī)制左室厚心肌需氧量增加心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)(xiāngduì)減少舒張期心腔內(nèi)壓力增高-壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈灌注壓降低第六十七頁(yè)，共一百頁(yè)。二、體征心界正?；蜉p度左下擴(kuò)大心尖抬舉樣搏動(dòng)SBP下降(xiàjiàng)脈壓縮小心音:S1正常,S2逆分裂（左室射血時(shí)間延長(zhǎng)）,左房收縮可聞及明顯的S4雜音:胸骨左緣第二肋間粗糙吹風(fēng)樣、遞增-遞減型、左頸部傳導(dǎo)伴震顫第六十八頁(yè)，共一百頁(yè)。并發(fā)癥一、心律失常：房顫鈣化累及傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯心肌缺血致室性心律失常二、心臟性猝死：10-20%猝死前常有三聯(lián)征癥狀三、心力衰竭：不手術(shù)50%在2年內(nèi)死亡四、感染性心內(nèi)膜炎：不多見(jiàn)五、體循環(huán)栓塞(shuānsè)：少見(jiàn)二葉式主動(dòng)脈瓣易形成微血栓鈣化性主動(dòng)脈瓣：鈣質(zhì)脫落引起鈣化栓塞(shuānsè)六、胃腸道出血：部分患者胃腸道血管發(fā)育不良行人工瓣膜置換術(shù)可止血第六十九頁(yè)，共一百頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查一、X線檢查心影正常(zhèngcháng)或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象主動(dòng)脈瓣膜鈣化二、心電圖可有左心室肥厚伴ST－T改變和左房大的表現(xiàn)。第七十頁(yè)，共一百頁(yè)。三、超聲心動(dòng)圖二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因用彩色多普勒可見(jiàn)五彩(wǔcǎi)鑲嵌的射流測(cè)定通過(guò)主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均跨瓣壓差及瓣口面積，評(píng)估狹窄程度。輕度射流速度<3m/s,平均壓力階差<25mmHg,瓣口面積>1.5cm2，中度射流速度<3-4m/s,平均壓力階差25-40mmHg,瓣口面積>1.0-1.5cm2，重度射流速度>4m/s,平均壓力階差>40mmHg,瓣口面積<1.0cm2第七十一頁(yè)，共一百頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音(záyīn)時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見(jiàn)確診有賴UCG第七十二頁(yè)，共一百頁(yè)。主動(dòng)脈瓣狹窄與其他(qítā)左心室流出道梗阻疾病的鑒別①先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄：冠狀動(dòng)脈以上(yǐshàng)主動(dòng)脈狹窄雜音在右鎖骨下最響向右頸動(dòng)脈及胸骨上緣傳導(dǎo)②先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄：合并主閉無(wú)噴射音③肥厚梗阻型心肌病：有收縮期二尖瓣前葉前移以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG第七十三頁(yè)，共一百頁(yè)。治療(zhìliáo)一、內(nèi)科治療目的確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者）治療措施①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查(fùchá)（包括UCG定量測(cè)定、心電圖、胸片等）2-3年復(fù)查(fùchá)一次，嚴(yán)重狹窄3-6月復(fù)查(fùchá)；限制體力活動(dòng)③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭：收縮功能不全用洋地黃，謹(jǐn)慎使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑以免引起低血壓第七十四頁(yè)，共一百頁(yè)。二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為主要方法。重度狹窄(xiázhǎi)（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無(wú)癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者第七十五頁(yè)，共一百頁(yè)。

三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊哌m應(yīng)證：①嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)的心源性休克者②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施③嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者第七十六頁(yè)，共一百頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)

可多年無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅2-3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量(zhìliàng)和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者第七十七頁(yè)，共一百頁(yè)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（aorticinsufficiency）病因和病理由于主動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)受損及（或）主動(dòng)脈根部擴(kuò)大至主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不嚴(yán)，導(dǎo)致血液從主動(dòng)脈返回左心室一、急性1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫2.創(chuàng)傷致瓣膜、瓣葉、瓣環(huán)毀損(huǐsǔn)

3.主動(dòng)脈夾層致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4.人工瓣撕裂第七十八頁(yè)，共一百頁(yè)。二、慢性（一）主動(dòng)脈瓣本身病變1.風(fēng)心病約2/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全由風(fēng)心病所致2.先天性畸形(jīxíng)①二葉主動(dòng)脈瓣②室間隔缺損時(shí)由于無(wú)冠瓣失去支持可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等4.主動(dòng)脈瓣粘液樣變性：致主動(dòng)脈瓣脫垂第七十九頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：相對(duì)關(guān)閉不全1.馬方綜合征（Marfan綜合征）：遺傳性CT病，累及骨、眼、關(guān)節(jié)(guānjié)、心臟及血管。升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張2.梅毒性主動(dòng)脈炎：嚴(yán)重破壞主動(dòng)脈中層3.其他：強(qiáng)直性脊柱炎特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張嚴(yán)重高血壓動(dòng)脈粥樣硬化致升主動(dòng)脈瘤第八十頁(yè)，共一百頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理⒈急性正常左心房血流+主動(dòng)脈反流血流↓舒張(shūzhāng)期左心室↓左心室血量↑＞擴(kuò)張，舒張壓↑↓左房壓↑、肺淤血、肺水腫第八十一頁(yè)，共一百頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理⒉慢性正常左心房血流+主動(dòng)脈反流↓舒張期左心室↓左心室舒張未容量↑，左心室擴(kuò)張，舒張末壓無(wú)明顯增加↓維持(wéichí)較長(zhǎng)時(shí)間晚期失代償則左心擴(kuò)大-左心衰竭主動(dòng)脈反流-舒張壓↓冠脈灌注低-心絞痛第八十二頁(yè)，共一百頁(yè)。臨床表現(xiàn)

一、癥狀（一）急性輕者可無(wú)癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭（二）慢性可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)(biǎoxiàn)心絞痛癥狀頭暈等第八十三頁(yè)，共一百頁(yè)。二、體征（一）急性S1減弱或消失收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?、脈壓稍增大。無(wú)明顯周圍血管征。肺動(dòng)脈高壓時(shí)P2亢進(jìn)病理性第三心音心尖(xīnjiān)搏動(dòng)正常。心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)。心衰體征第八十四頁(yè)，共一百頁(yè)。（二）慢性1.血管收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍(zhōuwéi)血管征常見(jiàn)：點(diǎn)頭征水沖脈槍擊音毛細(xì)血管搏動(dòng)征2.心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性3.心音A1減弱或消失，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱4.心臟雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽(tīng)到，雜音為樂(lè)音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張?jiān)缰衅陔s音（Austin－Flint雜音）第八十五頁(yè)，共一百頁(yè)。第八十六頁(yè)，共一百頁(yè)。并發(fā)癥1.感染性心內(nèi)膜炎：常見(jiàn)好發(fā)于壓力(yālì)低的一側(cè)2.室性心律失常3.心力衰竭：晚期第八十七頁(yè)，共一百頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查

一、X線檢查（一）急性心臟大小正常，無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征（二）慢性左心室增大，主動(dòng)脈型心。升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。嚴(yán)重(yánzhòng)的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾綧arfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時(shí)有肺淤血征第八十八頁(yè)，共一百頁(yè)。X線檢查(jiǎnchá)

左心室