顯微手術(shù)器械及基本技能課件

顯微手術(shù)器械及基本技能1顯微手術(shù)器械及基本技能1眼科手術(shù)基本操作

皮膚的切開與縫合：15號小圓刀、11號小尖刀、自制剃須刀切開：執(zhí)筆式持刀法注意：注麻藥前龍膽紫畫出皮膚手術(shù)切口位置，以保證切口位置準確切口方向盡可能與皮紋一致，避免垂直刀片垂直皮膚表面，邊緣整齊2眼科手術(shù)基本操作皮膚的切開與縫合：2縫線結(jié)扎器械打結(jié)法：針持與鑷子/手指絲線－－方結(jié)尼龍線－－三線環(huán)打結(jié)，第一環(huán)繞線2圈松緊度：適中，致切口密切接觸對合3縫線結(jié)扎器械打結(jié)法：針持與鑷子/手指3結(jié)膜的剪開與縫合剪開：結(jié)膜下注射麻藥后將隆起推平－－不影響剪開位置無齒鑷提起結(jié)膜，剪刀貼鑷子壓向鞏膜剪開至鞏膜表面，向兩側(cè)延伸擴大切口角膜緣剪開：角膜緣處剪開一小口后，伸入剪刀鈍性分離后，沿角膜緣剪開縫合：6－0/8－0連續(xù)縫合角膜緣：切口處間斷縫合4結(jié)膜的剪開與縫合剪開：結(jié)膜下注射麻藥后將隆起推平－－不影響剪上直肌牽引縫線固定眼球、限制運動、暴露術(shù)野眼科有齒鑷操作4-0絲線牽引后眼球向下轉(zhuǎn)位注意：進針時勿太急、針尖不能向下，水平進針－－避免眼球穿孔穿孔后：檢查穿孔部位，眼底檢查－－激光5上直肌牽引縫線固定眼球、限制運動、暴露術(shù)野5前房穿刺術(shù)前房穿刺口作用大穿刺刀（1.5mm）或注射針頭固定眼球角膜內(nèi)穿行2.0mm后平行虹膜面進入前房注意勿損傷晶體6前房穿刺術(shù)前房穿刺口作用大6角膜緣切口角膜緣：透明角膜與不透明鞏膜的移行區(qū)，上下角膜緣寬角膜緣前界：角膜前彈力層止點，透明角膜區(qū)角膜緣后界：鞏膜突，白色鞏膜交叉纖維區(qū)小梁移行區(qū)：灰藍色半透明區(qū)－－小梁網(wǎng)區(qū)切口入路選擇：避免損傷功能小梁網(wǎng)、虹膜附著處切開時用鑷子或棉簽固定眼球，切口呈弧形剪開擴大切口：剪刀一葉伸入前房，翻轉(zhuǎn)剪刀使其刃葉與虹膜平行，逐步剪開7角膜緣切口角膜緣：透明角膜與不透明鞏膜的移行區(qū)，上下角膜緣寬88顯微縫合多用10－0尼龍線進針：切口邊緣2.0mm，順針弧度出針：順針弧度，距切口邊緣2.0mm打結(jié)：埋線9顯微縫合多用10－0尼龍線9角膜傷口縫合的要點10角膜傷口縫合的要點10顯微手術(shù)操作要求基本要點：穩(wěn)、準、輕、巧操作時舒適、手放松動作輕巧，多使用手指動作雙手協(xié)調(diào)訓(xùn)練時先從低倍－－高倍11顯微手術(shù)操作要求基本要點：穩(wěn)、準、輕、巧11顯微手術(shù)器械的一般要求1．眼科器械長度在10~12cm之間，重量不超過80g。2．彈簧式把柄應(yīng)具有良好的彈性。3．器械的手柄4．鑷子、持針鉗的咬合部要平整、光滑12顯微手術(shù)器械的一般要求1．眼科器械長度在10~12cm之間，第二節(jié)顯微手術(shù)器械簡介鑷子是重要的工具，應(yīng)用鑷子夾取、固定和分離組織，顯微縫線必須用鑷子夾持方能完成打結(jié)。13第二節(jié)顯微手術(shù)器械簡介鑷子是重要的工具，應(yīng)用鑷子夾取、固定根據(jù)鑷子結(jié)構(gòu)可分為有齒銀、無齒鑷、直鑷和彎鑷四種類型。14根據(jù)鑷子結(jié)構(gòu)可分為有齒銀、無齒鑷、直鑷和彎鑷四種類型。14有齒鑷

有齒鑷的應(yīng)用取決于齒的方向,主要有直角齒和成角齒兩類1.直角齒鑷15有齒鑷有齒鑷的應(yīng)用取決于齒的方向,主要有直角齒和成角齒兩類2.成角齒鑷162.成角齒鑷162.成角齒鑷172.成角齒鑷17無齒鑷

主要用于打結(jié)直鑷/彎鑷：尖端細、光滑，平臺部分長5~7mm。彎鑷打結(jié)，不擋視線，便于操作直鑷打結(jié)靈活方便部分鑷子一側(cè)尖端咬合部呈鋸齒狀，可增加夾持組織的牢固性人工晶狀體鑷為彎鑷，彎曲部長10~12mm，植入人工晶狀體上襻18無齒鑷主要用于打結(jié)181.夾持面可變化的無齒銀191.夾持面可變化的無齒銀192.夾持面固定的無齒鑷202.夾持面固定的無齒鑷203.鑷尖有凹糟的無齒鑷213.鑷尖有凹糟的無齒鑷214.夾持面呈環(huán)形的無齒鑷224.夾持面呈環(huán)形的無齒鑷22鑷子的選擇有齒鑷主要利用其末端的小齒來抓取較堅硬的組織無齒鑷主要用于夾持脆弱嬌嫩的組織手術(shù)者的習(xí)慣23鑷子的選擇有齒鑷主要利用其末端的小齒來抓取較堅硬的組織23剪刀

圖3-14Storz直剪24剪刀圖3-14Storz直剪24圖3-15Castroviejo角膜成形－切除剪25圖3-15Castroviejo角膜成形－切除剪25圖3-16Anis角膜彎剪26圖3-16Anis角膜彎剪26圖3-17虹膜剪27圖3-17虹膜剪27圖3-18Cohan-Vannas彎剪28圖3-18Cohan-Vannas彎剪28圖3-19Westcott斷腱剪29圖3-19Westcott斷腱剪29圖3-20Stevens斷腱直剪30圖3-20Stevens斷腱直剪30

圖3-21Storz細直線剪31

圖3-21Storz細直線剪31圖3-22Reeh線剪32圖3-22Reeh線剪32圖3-23結(jié)膜剪33圖3-23結(jié)膜剪33圖3-24Storz眼球摘除剪34圖3-24Storz眼球摘除剪34圖3-25Rappazzon眼內(nèi)剪35圖3-25Rappazzon眼內(nèi)剪35持針鉗顯微持針鉗2種頭部、柄部和卡鎖部，使用時以握筆式持鉗，拇指置于彈簧片上，夾針后，拇指將彈簧片卡在鎖柄內(nèi)進行縫合另一種持針鉗為圓柄彈簧式，不帶鎖分為柄部、關(guān)節(jié)阻栓部和持針三部分36持針鉗顯微持針鉗2種36圖3-26Storz帶鎖扣彎持針器37圖3-26Storz帶鎖扣彎持針器37圖3-27彈簧式持針器38圖3-27彈簧式持針器38圖3-28Corboy持針器39圖3-28Corboy持針器39圖3-29Kalt鎖式持針器40圖3-29Kalt鎖式持針器40刀柄及刀片

圖3-30普通刀柄41刀柄及刀片

圖3-30普通刀柄41圖3-31彈簧式刀柄42圖3-31彈簧式刀柄42圖3-32晶狀體手術(shù)常用手術(shù)刀43圖3-32晶狀體手術(shù)常用手術(shù)刀43圖3-33鉆石手術(shù)刀44圖3-33鉆石手術(shù)刀44虹膜復(fù)位器

45虹膜復(fù)位器45沖洗針頭

46沖洗針頭46第三節(jié)顯微手術(shù)器械的保養(yǎng)、維修和消毒三要：①保持顯微器械的整潔,有條不紊地排列在手術(shù)器械臺上。②每次使用后,須立即盡快地沖洗干凈。③要細心地將器械放回原裝的器械盒內(nèi)。三不要:①不要讓血痂或組織干固在器械上。②不要用鹽水沖洗器械(可用蒸餾水)。③不要用羊毛、棉花或紗布等有纖維物擦器械。47第三節(jié)顯微手術(shù)器械的保養(yǎng)、維修和消毒三要：①保持顯微器械第四章手術(shù)材料

48第四章手術(shù)材料48第一節(jié)縫針縫線設(shè)計：顯微縫針引導(dǎo)7-0～10-0顯微縫線至組織中，達到準確部位、深度，使組織盡可能的保持于術(shù)前狀態(tài)目前均采用自帶縫線的無損傷型縫針如無近30年來研制與發(fā)展的多種人工合成的優(yōu)良縫合材料，就不可能有當今的眼科顯微手術(shù)?？p線選擇：選擇用最小力度可保持切口組織的張力，達到組織愈合，其周圍組織的損傷與變形也是極輕微49第一節(jié)縫針縫線設(shè)計：顯微縫針引導(dǎo)7-0～10-0顯微縫縫針1．顯微眼科手術(shù)縫針的基本結(jié)構(gòu)包括針弦長、針長、針半徑、針身與針粗的直徑，共六個部分（圖4-1）。其中弦長可決定縫合的跨度。50縫針1．顯微眼科手術(shù)縫針的基本結(jié)構(gòu)50縫針的分類按照針尖與針身部橫剖面形狀的不同，有四種類型（圖4-2），即針身圓型圓尖型、針身圓型三角尖型、針身反三角型反三角尖型，針身鏟型鏟形尖型51縫針的分類按照針尖與針身部橫剖面形狀的不同，有四種類型（圖4縫針的彎曲度常有半周(180度)、3/8周(140度〉及1/4周(90度)等。眾所周知，縫針越直，被縫合的組織越淺。為使角膜及角鞏膜組織得到較深的對位，以1/2周及3/8周兩種弧度最適用。52縫針的彎曲度常有半周(180度)、3/8周(140度〉及1/縫針的選擇眼部不同部位縫針的選擇有區(qū)別縫合部位越局限或深在，縫針的彎度應(yīng)越大縫針的長度不應(yīng)短于5mm角膜、白內(nèi)障和青光眼手術(shù)選用縫針，必須考慮顯微縫針根據(jù)所帶的縫線的粗細不同53縫針的選擇眼部不同部位縫針的選擇有區(qū)別53常用普通手術(shù)縫針根據(jù)縫合部位不同有以下數(shù)種：3/8弧長3×6三角針：用于一般的角膜及鞏膜的縫合；3/8弧長4×8三角針：用于鞏膜及瞼板的縫合；3/8弧長6×17三角針：用于皮膚的縫合；3/8弧長9×28三角針：用于五針一線內(nèi)翻矯正術(shù)；3/8弧長4×12圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合；3/8弧長4×8圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合。54常用普通手術(shù)縫針根據(jù)縫合部位不同有以下數(shù)種：54縫線眼科手術(shù)縫線：分為天然及合成材料兩大類每類按其在組織中的存留時間及性質(zhì)分為：可吸收和不可吸收縫線選擇縫線：根據(jù)不同手術(shù)方式、解剖部位、縫線的特點選擇最適宜的縫線55縫線眼科手術(shù)縫線：分為天然及合成材料兩大類55理想的眼科顯微縫線應(yīng)具有下列特點：有一定的柔軟性，便于在顯微鏡下操作，不易斷裂容易通過被縫合的組織易被術(shù)者辨認易于結(jié)扎，且能形成牢固的結(jié)；一旦組織愈合后，縫線即可完全自行吸收。56理想的眼科顯微縫線應(yīng)具有下列特點：56縫線的種類規(guī)格及特性（1）制作縫線的材料（2）縫線制作法（3）縫線的規(guī)格

（4）各種縫線的特性①Ethilon尼龍線②Mersilene聚酯纖維線③Ethibond聚酯線④Prolene聚丙烯線⑤Vieryl聚交酯涂層線⑥聚二惡烷酮線57縫線的種類規(guī)格及特性（1）制作縫線的材料①Ethilo2．可吸收縫線與不吸收縫線不吸收縫線并非真正的“不吸收”，它畢竟會被組織摧毀的。故對組織來說，只有吸收快慢的區(qū)別眼科手術(shù)縫線應(yīng)具有維持切口或傷口正確對合所需的張力，而且它的持續(xù)時間必須足以使切口或傷口得到良好的愈合582．可吸收縫線與不吸收縫線不吸收縫線并非真正的“不吸收”，它可吸收縫線

（1）涂層（Polyglactin910，Vicryl）縫線：由乙醇酸與乳酸的聚合物制成。編織縫線，外層涂層乙交脂和丙交脂的共聚物與等量的硬脂酸鈣混合而成的物質(zhì)，體內(nèi)溶解速度慢，能長久保持抗張力強度，溶解后很快吸收。2周保留張力強度55%，3周20%，60~90天后完全吸收。主要用于斜視手術(shù)中的肌肉縫合。皮膚和粘膜下可引起發(fā)臭，如超過10天密切隨訪，必要時取出（2）聚二氧雜環(huán)己酮縫線：人工合成可吸收單絲縫線。體內(nèi)2周強度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜視手術(shù)肌肉縫線及青光眼手術(shù)。3）Dexon聚乙醇酸縫線：化學(xué)合成可吸收多股編織縫合線。組織內(nèi)15天之后開始吸收，30天后大量吸收，60~90天后完全吸收。59可吸收縫線（1）涂層（Polyglactin910，Vi不可吸收縫線

（1）尼龍縫線：單絲縫線，具有很高的抗拉強度和極低的組織反應(yīng)。主要用于眼科顯微手術(shù)和皮膚手術(shù)。（2）聚丙烯縫線：單絲縫線，目前認為能保持永久性抗拉強度，主要用于無后囊支持的人工晶體固定的標準縫線。（3）聚酯縫線：滌綸縫線，編制成的，縫線容易通過組織，易于打結(jié)，在體內(nèi)能長久維持其抗張力強度。主要用于人工晶體固定術(shù)以及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、眼瞼整形手術(shù)。（4）聚酯纖維縫線：已經(jīng)證明能在體內(nèi)永久存留的縫線，組織反應(yīng)輕微。主要用于血管手術(shù)和人工晶體植入固定。（5）聚酰胺單絲：組織反應(yīng)輕，線體柔軟，易于打結(jié)，無毛細管現(xiàn)象，適用于污染及感染傷口的縫合。主要用于整形外科、表皮及皮下縫合、顯微手術(shù)和神經(jīng)血管吻合手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和角膜手術(shù)。（6）手術(shù)絲線：蠶絲編織，在體內(nèi)極為緩慢吸收，1年后失去抗張力強度，2年被吸收。主要用于角膜縫合、白內(nèi)障手術(shù)、鞏膜牽引。（7）純絲線：由多股天然蠶絲捻成的細線。主要用于眼科手術(shù)。60不可吸收縫線（1）尼龍縫線：單絲縫線，具有很高的抗拉強度和顯微手術(shù)縫線的選擇目的是使切口或傷口正常愈合組織愈合的時間，患者的情況，手術(shù)的方式用藥不僅要有良好的抗張力并且在組織內(nèi)保持足夠長的時間以保證切口或傷口愈合，而且應(yīng)具有炎癥反應(yīng)輕、組織耐受性好、容易操作等優(yōu)點。所有的縫線均在不同程度上引起組織的炎癥反應(yīng)，炎癥的程度不僅與縫線的材料有關(guān)，而且與縫線在組織內(nèi)的體積有關(guān)61顯微手術(shù)縫線的選擇目的是使切口或傷口正常愈合61顯微手術(shù)縫線的選擇角膜創(chuàng)口縫合：帶鏟針10-0尼龍線（不吸收）結(jié)膜創(chuàng)口縫合：8-0、6-0Vicryl線（可吸收）鞏膜創(chuàng)口縫合：6-0、7-0可吸收鋒線；需要再次手術(shù)者7-0、8-0絲線或尼龍線眼外肌手術(shù)：6-0Vicryl線皮膚：5-0、6-0絲線視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)：5-0絲線（不可吸收）人工晶體懸吊：10-0聚乙烯線（不可吸收）62顯微手術(shù)縫線的選擇角膜創(chuàng)口縫合：帶鏟針10-0尼龍線（不吸收第二節(jié)粘彈性物質(zhì)粘彈性物質(zhì)的應(yīng)用是眼科的新技術(shù)。它在眼內(nèi)手術(shù)的發(fā)展中起著極為重要的作用。63第二節(jié)粘彈性物質(zhì)粘彈性物質(zhì)的應(yīng)用是眼科的新技術(shù)。它在眼內(nèi)1．粘彈性物質(zhì)的作用（1）維持空間。（2）防止手術(shù)中組織的機械性損傷。（3）操縱或移動組織、分離組織。（4）幫助止血（5）保持瞳孔散大（6）避免手術(shù)后早期組織接觸發(fā)生粘連。641．粘彈性物質(zhì)的作用（1）維持空間。642．粘彈性物質(zhì)應(yīng)具備的條件（1）必須具有粘性和彈性兩種性能。（2）必須無毒、無菌并能夠消毒，無致免疫反應(yīng)、不含熱原亦無蛋白質(zhì)。（3）必須具有良好的光學(xué)性能、應(yīng)透明，其折光性與房水相似，不防礙視線。（4）不具有滲透壓的功能。（5）必須有能從眼內(nèi)排出的功能。652．粘彈性物質(zhì)應(yīng)具備的條件（1）必須具有粘性和彈性兩種性能。粘彈性物質(zhì)的種類1．透明質(zhì)酸天然的結(jié)締組織化合物，不發(fā)生新陳代謝，也不降解，線型多糖類Healon是高分子透明質(zhì)酸鈉的百分之一的溶液。公雞雞冠主要特性：1、高分子化合物；2、無抗原性；3、基本無致炎性，不引起異物樣反應(yīng)；4、無致熱原性；5、高粘性；6、高彈性；7、無色透明；8、易通過細針頭成滴擠出66粘彈性物質(zhì)的種類1．透明質(zhì)酸66Healon的主要功能（1）粘彈性襯墊功能（2）假塑料物質(zhì)功能（3）組織分離功能。（4）軟組織恢復(fù)器功能（5）粘性堵塞功能（6）粘性止血功能..（7）粘彈性緩沖功能（8）粘彈性固定功能（9）其它功能67Healon的主要功能（1）粘彈性襯墊功能674．硫酸軟骨素硫酸軟骨素又簡稱CDS，分兩型硫酸軟骨素所帶的負電量較大，粘彈性襯墊功能較Healon的粘彈性襯墊功能強脫水作用太明顯，而不宜用于臨床硫酸軟骨素升高眼壓的能力也較Healon差684．硫酸軟骨素硫酸軟骨素又簡稱CDS，分兩型68VISCOAT硫酸軟骨素與透明質(zhì)酸納1:3的混合物尚沒有引起炎癥反應(yīng)的報導(dǎo)。眼內(nèi)也不會導(dǎo)致手術(shù)后明顯的眼壓升高。滲透壓較Healon的滲透壓大。69VISCOAT硫酸軟骨素與透明質(zhì)酸納1:3的混合物693．2~3%甲基纖維素2~3%甲基纖維素。只有粘性，沒有彈性，粘性很大，引起明顯的眼壓升高，引起較明顯的炎癥反應(yīng)。703．2~3%甲基纖維素2~3%甲基纖維素。70國內(nèi)常用粘彈劑愛維：透明質(zhì)酸其勝：幾丁糖71國內(nèi)常用粘彈劑愛維：透明質(zhì)酸71ECCE和Phaco時粘彈劑特點充填前房假塑性截囊高粘性高彈性娩核假塑性內(nèi)皮細胞保護作用抽吸皮質(zhì)內(nèi)皮細胞保護作用充填晶體囊袋假塑性保持囊袋打開高粘性高彈性植入人工晶狀體假塑性清除聚合性72ECCE和Phaco時粘彈劑特點充填前房Ｈｅａｌｏｎ優(yōu)點

1粘彈性很好2易清除3易驅(qū)動眼內(nèi)組織缺點

1對組織排斥,無法形成角膜內(nèi)皮面保護膜,超聲乳化手術(shù)時不宜使用

2需冷藏保存,不能高壓滅菌

3眼內(nèi)殘留時易阻塞小梁網(wǎng),造成眼壓升高

4價格昂貴Ｖｉｓｃｏａｔ優(yōu)點1能形成角膜內(nèi)皮面保護膜2手術(shù)時能持久保留在前房內(nèi)3在眼內(nèi)殘留少量時,不會造成眼壓升高缺點1粘彈性不如ＨＡ2驅(qū)動眼內(nèi)組織不如ＨＡ3需冷藏保存4價格昂貴73Ｈｅａｌｏｎ73透明質(zhì)酸鈉雞冠上海生物制品研究所透明質(zhì)酸鈉雞冠上海建華精細生物制品有限公司益術(shù)康臍帶常州藥物研究所海諾特雞冠杭州嘉偉生物制品有限公司愛維雞冠山東正大福瑞達派隆雞冠陜西醫(yī)藥工業(yè)研究院第二代透明質(zhì)酸鈉細菌發(fā)酵上海其勝生物制劑實業(yè)公司ＯＶＧｅｌ合成河南宇宙人工晶狀體研制中心74透明質(zhì)酸鈉雞冠三、粘彈性劑在在眼科手術(shù)中的應(yīng)用（一）HEALON在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用1．維持角膜透明度的功能2．類似前房角鏡的功能3．保護角膜內(nèi)皮的功能4．維持正常的前房深度的功能5．散瞳及維持瞳孔散大狀態(tài)的功能6．減少沖吸液的用量7．協(xié)助晶體前囊膜截囊手術(shù)8．協(xié)助娩出晶體核9．協(xié)助沖吸殘留晶體皮質(zhì)10．防止玻璃體脫出的功能11．物理緩沖劑的功能12．潤滑縫線的功能75三、粘彈性劑在在眼科手術(shù)中的應(yīng)用（一）HEALON在白內(nèi)障（二）HEALON在抗青光眼手術(shù)中的應(yīng)用1．維持正常前房深度，防止淺前房的發(fā)生。2．提高功能性濾泡的形成率。3．如房角鏡前房角切開術(shù)，小梁灼濾術(shù)等。4．Healon的止血功能，分離粘連功能等均可以用于抗青光眼手術(shù)中。76（二）HEALON在抗青光眼手術(shù)中的應(yīng)用1．維持正常前房深度（三）HEALON在穿透性角膜移植手術(shù)中的應(yīng)用1．維持角膜植片的透明度。2．保護角膜內(nèi)皮細胞。3．減少角膜環(huán)鉆切透角膜時誤傷球內(nèi)其它組織。4．可用Healon防止玻璃體脫出5．分離粘連。6．手術(shù)中暫時止血。7．維持眼球形狀；8．減少組織之間的摩擦9．潤滑縫線77（三）HEALON在穿透性角膜移植手術(shù)中的應(yīng)用1．維持角膜（四）HEALON在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用1．替代玻璃體2．防止由于后房應(yīng)力的突然升高而造成的淺前房，角膜內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥3．將視網(wǎng)膜鋪平并復(fù)位4．可用于分離粘連5．可用于臨時止血等78（四）HEALON在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用1．替代玻璃體7（七）HEALON在眼外傷中的應(yīng)用1．臨時止血、臨時堵塞切口或漏口。2．保護角膜內(nèi)皮、維持角膜的透明度。3．維持正常前房深度、代替玻璃體。4．分離粘連，分離正常組組之間的連接。5．幫助脫位的虹膜組織，視網(wǎng)膜組織位。79（七）HEALON在眼外傷中的應(yīng)用1．臨時止血、臨時堵塞切四、HEALON的主要副作用（一）暫時性眼壓升高總量越多，眼壓升高越明顯，越早，持續(xù)時間越長。（二）輕度的炎癥反應(yīng)

80四、HEALON的主要副作用（一）暫時性眼壓升高80第三節(jié)眼內(nèi)填充物一、眼內(nèi)填充物應(yīng)具備的性質(zhì)1．無毒性副作用。2．無色透明，屈光指數(shù)盡可能接近于玻璃體。3．有一定的表面張力4．比重低者，可頂壓上方視網(wǎng)膜裂孔；比重大于水者，可壓平下方的視網(wǎng)膜裂孔。5．可代謝吸收，或永久存留無毒性；6．在眼內(nèi)盡可能不發(fā)生乳化和分散。7．粘度適中，便于注入和吸出。81第三節(jié)眼內(nèi)填充物一、眼內(nèi)填充物應(yīng)具備的性質(zhì)81二、常用的眼內(nèi)填充物及其特性（一)氣體，包括空氣和惰性氣體1．空氣：無毒性，表面張力大，可頂壓上方裂孔；存留時間短、吸收快，約4天后填塞作用消失2．六氟化硫(sulfurhexafluoride，SF6)：惰性氣體，眼內(nèi)維持11-14天，眼內(nèi)體積增大2倍；過量易致高眼壓、視網(wǎng)膜動脈阻塞3．過氟化碳氣體：常用過氟苯烷（C3F8），玻璃體腔內(nèi)膨脹4倍，多注入0.8-1.2ml；維持時間長；高眼壓、后極性白內(nèi)障82二、常用的眼內(nèi)填充物及其特性（一)氣體，包括空氣和惰性氣體8(二)液體1．生理鹽水，復(fù)方林格液，平衡鹽溶液：無毒性，無表面張力，無頂壓視網(wǎng)膜裂孔作用，僅恢復(fù)眼內(nèi)壓作用2．透明質(zhì)酸鈉：無張力，昂貴3．人工玻璃體：研究中（三)過氟化碳液體：重水，術(shù)中用83(二)液體83（四）硅油：有一定的視網(wǎng)膜毒性，并發(fā)白內(nèi)障；入前房有角膜毒性透明、屈光指數(shù)與玻璃體相同；不影響術(shù)后操作有表面張力、粘度，存留時間長性質(zhì)穩(wěn)定，不易乳化取油指征：多于視網(wǎng)膜平伏3-6月后視網(wǎng)膜復(fù)位已穩(wěn)定無纖維增殖跡象出現(xiàn)嚴重硅油并發(fā)癥術(shù)后復(fù)發(fā)網(wǎng)脫再次手術(shù)眼球無功能，出現(xiàn)其他并發(fā)癥的對癥處理84（四）硅油：84

長效氣體

液體

硅油優(yōu)點：表面張力高材料易得表面張力封閉裂孔好操作容易粘度長期保持透明缺點：短期吸收無表面張力有并發(fā)癥易高眼壓不能封閉裂孔可入網(wǎng)膜下易進入視網(wǎng)膜下昂貴85長效氣體液體顯微手術(shù)器械及基本技能86顯微手術(shù)器械及基本技能1眼科手術(shù)基本操作

皮膚的切開與縫合：15號小圓刀、11號小尖刀、自制剃須刀切開：執(zhí)筆式持刀法注意：注麻藥前龍膽紫畫出皮膚手術(shù)切口位置，以保證切口位置準確切口方向盡可能與皮紋一致，避免垂直刀片垂直皮膚表面，邊緣整齊87眼科手術(shù)基本操作皮膚的切開與縫合：2縫線結(jié)扎器械打結(jié)法：針持與鑷子/手指絲線－－方結(jié)尼龍線－－三線環(huán)打結(jié)，第一環(huán)繞線2圈松緊度：適中，致切口密切接觸對合88縫線結(jié)扎器械打結(jié)法：針持與鑷子/手指3結(jié)膜的剪開與縫合剪開：結(jié)膜下注射麻藥后將隆起推平－－不影響剪開位置無齒鑷提起結(jié)膜，剪刀貼鑷子壓向鞏膜剪開至鞏膜表面，向兩側(cè)延伸擴大切口角膜緣剪開：角膜緣處剪開一小口后，伸入剪刀鈍性分離后，沿角膜緣剪開縫合：6－0/8－0連續(xù)縫合角膜緣：切口處間斷縫合89結(jié)膜的剪開與縫合剪開：結(jié)膜下注射麻藥后將隆起推平－－不影響剪上直肌牽引縫線固定眼球、限制運動、暴露術(shù)野眼科有齒鑷操作4-0絲線牽引后眼球向下轉(zhuǎn)位注意：進針時勿太急、針尖不能向下，水平進針－－避免眼球穿孔穿孔后：檢查穿孔部位，眼底檢查－－激光90上直肌牽引縫線固定眼球、限制運動、暴露術(shù)野5前房穿刺術(shù)前房穿刺口作用大穿刺刀（1.5mm）或注射針頭固定眼球角膜內(nèi)穿行2.0mm后平行虹膜面進入前房注意勿損傷晶體91前房穿刺術(shù)前房穿刺口作用大6角膜緣切口角膜緣：透明角膜與不透明鞏膜的移行區(qū)，上下角膜緣寬角膜緣前界：角膜前彈力層止點，透明角膜區(qū)角膜緣后界：鞏膜突，白色鞏膜交叉纖維區(qū)小梁移行區(qū)：灰藍色半透明區(qū)－－小梁網(wǎng)區(qū)切口入路選擇：避免損傷功能小梁網(wǎng)、虹膜附著處切開時用鑷子或棉簽固定眼球，切口呈弧形剪開擴大切口：剪刀一葉伸入前房，翻轉(zhuǎn)剪刀使其刃葉與虹膜平行，逐步剪開92角膜緣切口角膜緣：透明角膜與不透明鞏膜的移行區(qū)，上下角膜緣寬938顯微縫合多用10－0尼龍線進針：切口邊緣2.0mm，順針弧度出針：順針弧度，距切口邊緣2.0mm打結(jié)：埋線94顯微縫合多用10－0尼龍線9角膜傷口縫合的要點95角膜傷口縫合的要點10顯微手術(shù)操作要求基本要點：穩(wěn)、準、輕、巧操作時舒適、手放松動作輕巧，多使用手指動作雙手協(xié)調(diào)訓(xùn)練時先從低倍－－高倍96顯微手術(shù)操作要求基本要點：穩(wěn)、準、輕、巧11顯微手術(shù)器械的一般要求1．眼科器械長度在10~12cm之間，重量不超過80g。2．彈簧式把柄應(yīng)具有良好的彈性。3．器械的手柄4．鑷子、持針鉗的咬合部要平整、光滑97顯微手術(shù)器械的一般要求1．眼科器械長度在10~12cm之間，第二節(jié)顯微手術(shù)器械簡介鑷子是重要的工具，應(yīng)用鑷子夾取、固定和分離組織，顯微縫線必須用鑷子夾持方能完成打結(jié)。98第二節(jié)顯微手術(shù)器械簡介鑷子是重要的工具，應(yīng)用鑷子夾取、固定根據(jù)鑷子結(jié)構(gòu)可分為有齒銀、無齒鑷、直鑷和彎鑷四種類型。99根據(jù)鑷子結(jié)構(gòu)可分為有齒銀、無齒鑷、直鑷和彎鑷四種類型。14有齒鑷

有齒鑷的應(yīng)用取決于齒的方向,主要有直角齒和成角齒兩類1.直角齒鑷100有齒鑷有齒鑷的應(yīng)用取決于齒的方向,主要有直角齒和成角齒兩類2.成角齒鑷1012.成角齒鑷162.成角齒鑷1022.成角齒鑷17無齒鑷

主要用于打結(jié)直鑷/彎鑷：尖端細、光滑，平臺部分長5~7mm。彎鑷打結(jié)，不擋視線，便于操作直鑷打結(jié)靈活方便部分鑷子一側(cè)尖端咬合部呈鋸齒狀，可增加夾持組織的牢固性人工晶狀體鑷為彎鑷，彎曲部長10~12mm，植入人工晶狀體上襻103無齒鑷主要用于打結(jié)181.夾持面可變化的無齒銀1041.夾持面可變化的無齒銀192.夾持面固定的無齒鑷1052.夾持面固定的無齒鑷203.鑷尖有凹糟的無齒鑷1063.鑷尖有凹糟的無齒鑷214.夾持面呈環(huán)形的無齒鑷1074.夾持面呈環(huán)形的無齒鑷22鑷子的選擇有齒鑷主要利用其末端的小齒來抓取較堅硬的組織無齒鑷主要用于夾持脆弱嬌嫩的組織手術(shù)者的習(xí)慣108鑷子的選擇有齒鑷主要利用其末端的小齒來抓取較堅硬的組織23剪刀

圖3-14Storz直剪109剪刀圖3-14Storz直剪24圖3-15Castroviejo角膜成形－切除剪110圖3-15Castroviejo角膜成形－切除剪25圖3-16Anis角膜彎剪111圖3-16Anis角膜彎剪26圖3-17虹膜剪112圖3-17虹膜剪27圖3-18Cohan-Vannas彎剪113圖3-18Cohan-Vannas彎剪28圖3-19Westcott斷腱剪114圖3-19Westcott斷腱剪29圖3-20Stevens斷腱直剪115圖3-20Stevens斷腱直剪30

圖3-21Storz細直線剪116

圖3-21Storz細直線剪31圖3-22Reeh線剪117圖3-22Reeh線剪32圖3-23結(jié)膜剪118圖3-23結(jié)膜剪33圖3-24Storz眼球摘除剪119圖3-24Storz眼球摘除剪34圖3-25Rappazzon眼內(nèi)剪120圖3-25Rappazzon眼內(nèi)剪35持針鉗顯微持針鉗2種頭部、柄部和卡鎖部，使用時以握筆式持鉗，拇指置于彈簧片上，夾針后，拇指將彈簧片卡在鎖柄內(nèi)進行縫合另一種持針鉗為圓柄彈簧式，不帶鎖分為柄部、關(guān)節(jié)阻栓部和持針三部分121持針鉗顯微持針鉗2種36圖3-26Storz帶鎖扣彎持針器122圖3-26Storz帶鎖扣彎持針器37圖3-27彈簧式持針器123圖3-27彈簧式持針器38圖3-28Corboy持針器124圖3-28Corboy持針器39圖3-29Kalt鎖式持針器125圖3-29Kalt鎖式持針器40刀柄及刀片

圖3-30普通刀柄126刀柄及刀片

圖3-30普通刀柄41圖3-31彈簧式刀柄127圖3-31彈簧式刀柄42圖3-32晶狀體手術(shù)常用手術(shù)刀128圖3-32晶狀體手術(shù)常用手術(shù)刀43圖3-33鉆石手術(shù)刀129圖3-33鉆石手術(shù)刀44虹膜復(fù)位器

130虹膜復(fù)位器45沖洗針頭

131沖洗針頭46第三節(jié)顯微手術(shù)器械的保養(yǎng)、維修和消毒三要：①保持顯微器械的整潔,有條不紊地排列在手術(shù)器械臺上。②每次使用后,須立即盡快地沖洗干凈。③要細心地將器械放回原裝的器械盒內(nèi)。三不要:①不要讓血痂或組織干固在器械上。②不要用鹽水沖洗器械(可用蒸餾水)。③不要用羊毛、棉花或紗布等有纖維物擦器械。132第三節(jié)顯微手術(shù)器械的保養(yǎng)、維修和消毒三要：①保持顯微器械第四章手術(shù)材料

133第四章手術(shù)材料48第一節(jié)縫針縫線設(shè)計：顯微縫針引導(dǎo)7-0～10-0顯微縫線至組織中，達到準確部位、深度，使組織盡可能的保持于術(shù)前狀態(tài)目前均采用自帶縫線的無損傷型縫針如無近30年來研制與發(fā)展的多種人工合成的優(yōu)良縫合材料，就不可能有當今的眼科顯微手術(shù)?？p線選擇：選擇用最小力度可保持切口組織的張力，達到組織愈合，其周圍組織的損傷與變形也是極輕微134第一節(jié)縫針縫線設(shè)計：顯微縫針引導(dǎo)7-0～10-0顯微縫縫針1．顯微眼科手術(shù)縫針的基本結(jié)構(gòu)包括針弦長、針長、針半徑、針身與針粗的直徑，共六個部分（圖4-1）。其中弦長可決定縫合的跨度。135縫針1．顯微眼科手術(shù)縫針的基本結(jié)構(gòu)50縫針的分類按照針尖與針身部橫剖面形狀的不同，有四種類型（圖4-2），即針身圓型圓尖型、針身圓型三角尖型、針身反三角型反三角尖型，針身鏟型鏟形尖型136縫針的分類按照針尖與針身部橫剖面形狀的不同，有四種類型（圖4縫針的彎曲度常有半周(180度)、3/8周(140度〉及1/4周(90度)等。眾所周知，縫針越直，被縫合的組織越淺。為使角膜及角鞏膜組織得到較深的對位，以1/2周及3/8周兩種弧度最適用。137縫針的彎曲度常有半周(180度)、3/8周(140度〉及1/縫針的選擇眼部不同部位縫針的選擇有區(qū)別縫合部位越局限或深在，縫針的彎度應(yīng)越大縫針的長度不應(yīng)短于5mm角膜、白內(nèi)障和青光眼手術(shù)選用縫針，必須考慮顯微縫針根據(jù)所帶的縫線的粗細不同138縫針的選擇眼部不同部位縫針的選擇有區(qū)別53常用普通手術(shù)縫針根據(jù)縫合部位不同有以下數(shù)種：3/8弧長3×6三角針：用于一般的角膜及鞏膜的縫合；3/8弧長4×8三角針：用于鞏膜及瞼板的縫合；3/8弧長6×17三角針：用于皮膚的縫合；3/8弧長9×28三角針：用于五針一線內(nèi)翻矯正術(shù)；3/8弧長4×12圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合；3/8弧長4×8圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合。139常用普通手術(shù)縫針根據(jù)縫合部位不同有以下數(shù)種：54縫線眼科手術(shù)縫線：分為天然及合成材料兩大類每類按其在組織中的存留時間及性質(zhì)分為：可吸收和不可吸收縫線選擇縫線：根據(jù)不同手術(shù)方式、解剖部位、縫線的特點選擇最適宜的縫線140縫線眼科手術(shù)縫線：分為天然及合成材料兩大類55理想的眼科顯微縫線應(yīng)具有下列特點：有一定的柔軟性，便于在顯微鏡下操作，不易斷裂容易通過被縫合的組織易被術(shù)者辨認易于結(jié)扎，且能形成牢固的結(jié)；一旦組織愈合后，縫線即可完全自行吸收。141理想的眼科顯微縫線應(yīng)具有下列特點：56縫線的種類規(guī)格及特性（1）制作縫線的材料（2）縫線制作法（3）縫線的規(guī)格

（4）各種縫線的特性①Ethilon尼龍線②Mersilene聚酯纖維線③Ethibond聚酯線④Prolene聚丙烯線⑤Vieryl聚交酯涂層線⑥聚二惡烷酮線142縫線的種類規(guī)格及特性（1）制作縫線的材料①Ethilo2．可吸收縫線與不吸收縫線不吸收縫線并非真正的“不吸收”，它畢竟會被組織摧毀的。故對組織來說，只有吸收快慢的區(qū)別眼科手術(shù)縫線應(yīng)具有維持切口或傷口正確對合所需的張力，而且它的持續(xù)時間必須足以使切口或傷口得到良好的愈合1432．可吸收縫線與不吸收縫線不吸收縫線并非真正的“不吸收”，它可吸收縫線

（1）涂層（Polyglactin910，Vicryl）縫線：由乙醇酸與乳酸的聚合物制成。編織縫線，外層涂層乙交脂和丙交脂的共聚物與等量的硬脂酸鈣混合而成的物質(zhì)，體內(nèi)溶解速度慢，能長久保持抗張力強度，溶解后很快吸收。2周保留張力強度55%，3周20%，60~90天后完全吸收。主要用于斜視手術(shù)中的肌肉縫合。皮膚和粘膜下可引起發(fā)臭，如超過10天密切隨訪，必要時取出（2）聚二氧雜環(huán)己酮縫線：人工合成可吸收單絲縫線。體內(nèi)2周強度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜視手術(shù)肌肉縫線及青光眼手術(shù)。3）Dexon聚乙醇酸縫線：化學(xué)合成可吸收多股編織縫合線。組織內(nèi)15天之后開始吸收，30天后大量吸收，60~90天后完全吸收。144可吸收縫線（1）涂層（Polyglactin910，Vi不可吸收縫線

（1）尼龍縫線：單絲縫線，具有很高的抗拉強度和極低的組織反應(yīng)。主要用于眼科顯微手術(shù)和皮膚手術(shù)。（2）聚丙烯縫線：單絲縫線，目前認為能保持永久性抗拉強度，主要用于無后囊支持的人工晶體固定的標準縫線。（3）聚酯縫線：滌綸縫線，編制成的，縫線容易通過組織，易于打結(jié)，在體內(nèi)能長久維持其抗張力強度。主要用于人工晶體固定術(shù)以及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、眼瞼整形手術(shù)。（4）聚酯纖維縫線：已經(jīng)證明能在體內(nèi)永久存留的縫線，組織反應(yīng)輕微。主要用于血管手術(shù)和人工晶體植入固定。（5）聚酰胺單絲：組織反應(yīng)輕，線體柔軟，易于打結(jié)，無毛細管現(xiàn)象，適用于污染及感染傷口的縫合。主要用于整形外科、表皮及皮下縫合、顯微手術(shù)和神經(jīng)血管吻合手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和角膜手術(shù)。（6）手術(shù)絲線：蠶絲編織，在體內(nèi)極為緩慢吸收，1年后失去抗張力強度，2年被吸收。主要用于角膜縫合、白內(nèi)障手術(shù)、鞏膜牽引。（7）純絲線：由多股天然蠶絲捻成的細線。主要用于眼科手術(shù)。145不可吸收縫線（1）尼龍縫線：單絲縫線，具有很高的抗拉強度和顯微手術(shù)縫線的選擇目的是使切口或傷口正常愈合組織愈合的時間，患者的情況，手術(shù)的方式用藥不僅要有良好的抗張力并且在組織內(nèi)保持足夠長的時間以保證切口或傷口愈合，而且應(yīng)具有炎癥反應(yīng)輕、組織耐受性好、容易操作等優(yōu)點。所有的縫線均在不同程度上引起組織的炎癥反應(yīng)，炎癥的程度不僅與縫線的材料有關(guān)，而且與縫線在組織內(nèi)的體積有關(guān)146顯微手術(shù)縫線的選擇目的是使切口或傷口正常愈合61顯微手術(shù)縫線的選擇角膜創(chuàng)口縫合：帶鏟針10-0尼龍線（不吸收）結(jié)膜創(chuàng)口縫合：8-0、6-0Vicryl線（可吸收）鞏膜創(chuàng)口縫合：6-0、7-0可吸收鋒線；需要再次手術(shù)者7-0、8-0絲線或尼龍線眼外肌手術(shù)：6-0Vicryl線皮膚：5-0、6-0絲線視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)：5-0絲線（不可吸收）人工晶體懸吊：10-0聚乙烯線（不可吸收）147顯微手術(shù)縫線的選擇角膜創(chuàng)口縫合：帶鏟針10-0尼龍線（不吸收第二節(jié)粘彈性物質(zhì)粘彈性物質(zhì)的應(yīng)用是眼科的新技術(shù)。它在眼內(nèi)手術(shù)的發(fā)展中起著極為重要的作用。148第二節(jié)粘彈性物質(zhì)粘彈性物質(zhì)的應(yīng)用是眼科的新技術(shù)。它在眼內(nèi)1．粘彈性物質(zhì)的作用（1）維持空間。（2）防止手術(shù)中組織的機械性損傷。（3）操縱或移動組織、分離組織。（4）幫助止血（5）保持瞳孔散大（6）避免手術(shù)后早期組織接觸發(fā)生粘連。1491．粘彈性物質(zhì)的作用（1）維持空間。642．粘彈性物質(zhì)應(yīng)具備的條件（1）必須具有粘性和彈性兩種性能。（2）必須無毒、無菌并能夠消毒，無致免疫反應(yīng)、不含熱原亦無蛋白質(zhì)。（3）必須具有良好的光學(xué)性能、應(yīng)透明，其折光性與房水相似，不防礙視線。（4）不具有滲透壓的功能。（5）必須有能從眼內(nèi)排出的功能。1502．粘彈性物質(zhì)應(yīng)具備的條件（1）必須具有粘性和彈性兩種性能。粘彈性物質(zhì)的種類1．透明質(zhì)酸天然的結(jié)締組織化合物，不發(fā)生新陳代謝，也不降解，線型多糖類Healon是高分子透明質(zhì)酸鈉的百分之一的溶液。公雞雞冠主要特性：1、高分子化合物；2、無抗原性；3、基本無致炎性，不引起異物樣反應(yīng)；4、無致熱原性；5、高粘性；6、高彈性；7、無色透明；8、易通過細針頭成滴擠出151粘彈性物質(zhì)的種類1．透明質(zhì)酸66Healon的主要功能（1）粘彈性襯墊功能（2）假塑料物質(zhì)功能（3）組織分離功能。（4）軟組織恢復(fù)器功能（5）粘性堵塞功能（6）粘性止血功能..（7）粘彈性緩沖功能（8）粘彈性固定功能（9）其它功能152Healon的主要功能（1）粘彈性襯墊功能674．硫酸軟骨素硫酸軟骨素又簡稱CDS，分兩型硫酸軟骨素所帶的負電量較大，粘彈性襯墊功能較Healon的粘彈性襯墊功能強脫水作用太明顯，而不宜用于臨床硫酸軟骨素升高眼壓的能力也較Healon差1534．硫酸軟骨素硫酸軟骨素又簡稱CDS，分兩型68VISCOAT硫酸軟骨素與透明質(zhì)酸納1:3的混合物尚沒有引起炎癥反應(yīng)的報導(dǎo)。眼內(nèi)也不會導(dǎo)致手術(shù)后明顯的眼壓升高。滲透壓較Healon的滲透壓大。154VISCOAT硫酸軟骨素與透明質(zhì)酸納1:3的混合物693．2~3%甲基纖維素2~3%甲基纖維素。只有粘性，沒有彈性，粘性很大，引起明顯的眼壓升高，引起較明顯的炎癥反應(yīng)。1553．2~3%甲基纖維素2~3%甲基纖維素。70國內(nèi)常用粘彈劑愛維：透明質(zhì)酸其勝：幾丁糖156國內(nèi)常用粘彈劑愛維：透明質(zhì)酸71ECCE和Phaco時粘彈劑特點充填前房假塑性截囊高粘性高彈性娩核假塑性內(nèi)皮細胞保護作用抽吸皮質(zhì)內(nèi)皮細胞保護作用充填晶體囊袋假塑性保持囊袋打開高粘性高彈性植入人工晶狀體假塑性清除聚合性157ECCE和Phaco時粘彈劑特點充填前房Ｈｅａｌｏｎ優(yōu)點

1粘彈性很好2易清除3易驅(qū)動眼內(nèi)組織缺點

1對組織排斥,無法形成角膜內(nèi)皮面保護膜,超聲乳化手術(shù)時不宜使用

2需冷藏保存,不能高壓滅菌

3眼內(nèi)殘留時易阻塞小梁網(wǎng),造成眼壓升高

4價格昂貴Ｖｉｓｃｏａｔ優(yōu)點1能形成角膜內(nèi)皮面保護膜2手術(shù)時能持久保留在前房內(nèi)3在眼內(nèi)殘留少量時,不會造成眼壓升高缺點1粘彈性不如ＨＡ2驅(qū)動眼內(nèi)組織不如ＨＡ3需冷藏保存4價格昂貴158Ｈｅａｌｏｎ73透明質(zhì)酸鈉雞冠上海生物制品研究所透明質(zhì)酸鈉雞冠上海建華精細生物制品有限公司益術(shù)康臍帶常州藥物研究所海諾特雞冠杭州嘉偉生物制品有限公司愛維雞冠山東正大福瑞達派隆雞冠陜西醫(yī)藥工業(yè)研究院第二代透明質(zhì)酸鈉細菌發(fā)酵上海其勝生物制劑實業(yè)公司ＯＶＧｅｌ合成河南宇宙人工晶狀體研制中心159透明質(zhì)酸鈉雞冠三、粘彈性劑在在眼科手術(shù)中的應(yīng)用（一）