腸梗阻病例分析

腸梗阻IntestinalObstructionClinicalcases

Male,age:

65,“Paroxysmalabdominalpain48hwithnauseaandvomitingoneday”youarethedoctoronduty.Q:Whichkindofinformationshouldyoucollectduringaskingthehistory?(詢問病史)Mainpointofthehistory1:AbdominalpainTheposition、level、kindofpain,withorwithoutradiation,therelationshipbetweenbowelsoundandpain,paroxysmalorcontinuing.2:NauseaandvomitingThekind、volume、colorandsmellofvomit,therelationshipbetweenvomitingandpain.3:AbdominaldistentionTime,levelandposition

4:FailuretopassflatusandfecesThekind、quantityoffecesandtherelationshipbetweenitandpain,ifthepainrelieveafterpassflatusandfeces.5:Pasthistoryandnegativesymptoms

Q:Whichkindofinformationshouldwepayattentiontointhenextphysicalexaminationandauxiliaryexamination?(哪些體格及輔助檢查)MainpointofthephysicalexaminationGeneralExamination：

T:37.2HR:96bpmR:22bpmBP:130/70mmhgNodehydration,noanemia,nojaundice

AbdominalExamination：

Inspection：Distendedabdomen,noperistalticwavescanbeobserved,previousscarintheupperabdomen.

Palpation:

Mildabdominaltenderness,norebound,noguarding,nomass,noincarceratedherniainthegroin.

Percussion：Tympany

Auscultation：Hyperactivebowelsounds,6-8bpm.RectalExamination：Negative

PlainAbdominalradiographs臨床發(fā)展趨勢：CT盡管不是首選，但在腸梗阻的診斷中將顯示出越來越大的優(yōu)勢。

Q:

Whatisthediagnosis?

Pleaselistyourtherapeutic-schedule!(治療方案)Discussion患者即刻完善術(shù)前準(zhǔn)備后行剖腹探查,術(shù)中見屈式韌帶遠(yuǎn)端2m處小腸與腹部原切口下方粘連成角梗阻，并有遠(yuǎn)端小腸鉆入其中形成內(nèi)疝。1.對于此患者術(shù)中有何注意點(diǎn)？2.患者出院時(shí)作為床位醫(yī)師的你，有何出院建議？補(bǔ)充病例1（場景1）簡要病史：患者，男性，61歲，因“中上腹痛伴嘔吐5天入院”?；颊呷朐呵?天無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，以臍周為甚。并且有多次嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。伴有少量排氣排便，但排便后腹痛無緩解?；颊邿o發(fā)熱。至我院急診就診，查B超示：殘胃儲(chǔ)留。腹部立臥位片檢查未見異常。予解痙、補(bǔ)液支持治療后腹痛仍加重，即予口服水溶性造影劑造影提示：造影劑滯留在空腸上段。追問病史，患者入院前4年行胃癌D2根治術(shù)（畢I式吻合），術(shù)后病理為pT3N1M0，術(shù)后靜脈化療6次（具體不詳）后未再正規(guī)隨訪檢查。補(bǔ)充病例1（場景1）體格檢查：神志清，一般可，全身皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。全腹無明顯膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，未捫及包塊，臍周有輕壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，移濁（-），腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖無異常。EKG正常。胸片無異常。B超示：殘胃儲(chǔ)留。腹部立臥位片檢查未見異常?？诜苄栽煊皠┰煊疤崾荆涸煊皠粼诳漳c上段。補(bǔ)充病例1（場景1）補(bǔ)充病例1（場景1）問題1：該患者是否為腸梗阻（高位/低位；單純/絞窄；機(jī)械/動(dòng)力），是否需要立即手術(shù)治療。問題2：如何排除腫瘤復(fù)發(fā)致外壓性腸梗阻。問題3：如采取保守治療，請簡述主要措施，并以患者為60Kg，如何計(jì)算補(bǔ)液量。補(bǔ)充病例1（場景2）簡要病史：入院后即未再出現(xiàn)嘔吐（胃腸減壓前）且出現(xiàn)腹脹伴陣發(fā)性絞痛，并且停止肛門排便排氣。入院后第2天突然出現(xiàn)昏迷，無大小便失禁。體格檢查（入院后1d）：體溫正常，全腹稍膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，未捫及包塊，臍周有輕壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，移濁（-），腸鳴音亢進(jìn)。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5*10^9/L，N81.5%；腫瘤標(biāo)志物CA125,CA199,CA724,CEA,AFP均正常；腹腔穿刺液：見少量脂肪細(xì)胞及血細(xì)胞；腹部CT：胃癌術(shù)后，胃及十二指腸水平段擴(kuò)張，積液伴階梯狀液平，雙側(cè)胸腔積液，前列腺鈣化。補(bǔ)充病例1（場景2）補(bǔ)充病例1（場景2）問題1：患者入院后第2天出現(xiàn)昏迷，請作出現(xiàn)場緊急處理，首先考慮是何原因。問題2：患者保守治療2天無緩解，你作為主管醫(yī)師，將如何與家屬溝通，并制定下一步治療方案。補(bǔ)充病例1（糞石性小腸梗阻）手術(shù)記錄：患者入院后第3天行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔少量淡黃色滲液，小腸距回盲部1M處探及1直徑約4cm的糞石，其近端小腸明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端小腸正常，腹腔內(nèi)未見明顯胃癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)跡象。隨即予以切開取石。術(shù)后8天恢復(fù)良好予以出院。問題：小腸切開取石應(yīng)該在糞石的近端還是遠(yuǎn)端小腸部位。補(bǔ)充病例2女性，76y，陣發(fā)性腹痛2周伴排氣排便減少當(dāng)?shù)蒯t(yī)院上腹部ct：小腸腸管擴(kuò)張，不完全性小腸梗阻可能當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒進(jìn)行體格檢查予以抗炎補(bǔ)液支持治療未見明顯好轉(zhuǎn)補(bǔ)充病例2追問病史：患者有子宮肌瘤手術(shù)病史體格檢查：