氣管切開術(shù)進(jìn)展

關(guān)于氣管切開術(shù)進(jìn)展第1頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開術(shù)

氣管切開術(shù)（tracheotomy）系切開頸段氣管，放入(金屬)氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止誤吸的一種常見手術(shù)。第2頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五1.早期氣管切開階段2.標(biāo)準(zhǔn)氣管切開階段

(開放性氣管切開術(shù)、外科氣管切開術(shù))3.經(jīng)皮氣管切開階段氣管切開術(shù)發(fā)展歷史第3頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五早期氣管切開階段大約在5000年前，就首次完成了氣管切開術(shù)。1546年，一位意大利醫(yī)師AntonioMusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開術(shù)。第4頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五標(biāo)準(zhǔn)氣管切開階段1909年由ChevalierJackson首先對氣管切開技術(shù)作了相應(yīng)的修改，確定了一種與現(xiàn)代外科氣管切開術(shù)相似的方法時(shí)，標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開術(shù)的開始。外科氣管切開術(shù)(傳統(tǒng)氣管切開術(shù))現(xiàn)仍作為臨床上常用的氣管切開術(shù)式廣泛開展。第5頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五經(jīng)皮氣管切開階段1969年Toye&Weinstein

首先描述經(jīng)皮方式插氣管內(nèi)管。1985年

Ciaglia

采用

Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮式氣管切開術(shù)。1990年Schachner

采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。目前已有內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮氣管切開術(shù)的報(bào)道(硬性氣管鏡、纖維支氣管鏡)。第6頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五外科氣管切開術(shù)

主要介紹外科氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法、術(shù)后護(hù)理和手術(shù)的并發(fā)癥。第7頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五外科氣管切開術(shù)分類(常規(guī))氣管切開術(shù)緊急氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)以下主要介紹常規(guī)氣管切開術(shù)第8頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖第9頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖第10頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第11頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開術(shù)的適應(yīng)證各種原因的喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻)和頸段氣管阻塞。各種原因的下呼吸道分泌物阻塞?？谇?、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)。各種原因造成的呼吸功能障礙。特殊氣管異物。第12頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五呼吸困難的程度Ⅰ度呼吸困難：安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)時(shí)有輕度呼吸困難，如鼻翼扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷。Ⅱ度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加劇，但無躁動(dòng)不安表現(xiàn)。Ⅲ度呼吸困難：安靜時(shí)即有明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。Ⅳ度呼吸困難：呼吸困難的最后階段，呼吸苦難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。第13頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病情。檢查頸部、了解氣管位置及頸部情況。準(zhǔn)確判定病變部位，而且在氣管切開前必須了解下呼吸道情況。術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師直接向患者家屬講明手術(shù)的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他問題（簽字）。器械準(zhǔn)備(包括氣管切開包、氣管套管、照明用站燈等)。第14頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五外管內(nèi)管管芯第15頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五常規(guī)氣管切開術(shù)體位麻醉切口分離氣管前組織切開氣管插入、固定氣管套管創(chuàng)口處理第16頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五常規(guī)氣管切開術(shù)—體位

一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。第17頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第18頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第19頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五常規(guī)氣管切開術(shù)—麻醉

一般采用局部浸潤麻醉。對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時(shí)起止血作用。第20頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第21頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五常規(guī)氣管切開術(shù)—切口

有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。第22頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五縱切口第23頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五橫切口第24頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五縱切口第25頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五分離氣管前組織

用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。第26頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第27頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第28頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五頸白線第29頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第30頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第31頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第32頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五常規(guī)氣管切開術(shù)—切開氣管

確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開2個(gè)氣管環(huán)（切開4-5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。也可呈倒“U”字形切開氣管前壁。第33頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第34頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第35頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五插入、固定氣管套管

以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號、6.5號帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。第36頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第37頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第38頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第39頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五常規(guī)氣管切開術(shù)—?jiǎng)?chuàng)口處理

切口一般不予縫合(切口過長可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。第40頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五注意事項(xiàng)術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。氣管切開前最好請麻醉科先予插管。體位：仰臥位，肩墊高。切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時(shí)注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。第41頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開術(shù)后的處理室內(nèi)保溫及保濕：室溫應(yīng)保持在21℃，濕度應(yīng)超過50％。專人護(hù)理：同時(shí)，應(yīng)教其家屬學(xué)會(huì)簡單的護(hù)理知識(shí)。床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一付同號氣管套管。保持氣管套管通暢：應(yīng)隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液；根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般6小時(shí)一次。第42頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開術(shù)后的處理手術(shù)后呼吸困難：針對病因積極治療：⑴氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞；⑵套管脫離氣管切口；⑶氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂；⑷合并縱隔氣腫或氣胸；⑸心肺功能衰弱。更換氣管套管：術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時(shí)，因竇道尚未形成，有很大危險(xiǎn)性，應(yīng)作與氣管相同準(zhǔn)備。第43頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開術(shù)的并發(fā)癥1.出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理3.縱隔氣腫及氣胸：必要時(shí)抽氣或閉式引流4.氣管套管脫出：需及時(shí)重新插管5.呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇6.氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時(shí)避免損傷7.傷口感染：無菌操作；術(shù)后抗生素使用8.拔管困難：原因及處理第44頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開的并發(fā)癥－出血1.出血分類：

A.原發(fā)性出血：指在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的傷口出血，比較多件，多為靜脈出血。

B.繼發(fā)性出血:以動(dòng)脈性出血多件，其中包括致死性大動(dòng)脈出血。2.原發(fā)性出血原因及處理：

多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血。第45頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣管切開的并發(fā)癥－出血3.繼發(fā)性大血管出血的原因及處理：傷口感染。解剖畸形。切開位置過低。氣管套管的長度或彎曲度不合適。使用非低壓氣囊套管時(shí)，未定時(shí)排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動(dòng)反復(fù)摩擦氣管壁。處理：加強(qiáng)抗感染，手術(shù)止血。第46頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五氣切的并發(fā)癥－套管脫出脫管的處理迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管。重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。第47頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五經(jīng)皮氣管切開術(shù)第48頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)步驟體位與常規(guī)氣管切開相同，消毒，鋪單。選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)相應(yīng)位置切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切。空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。明確外套管在氣管內(nèi)。經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。第49頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)步驟拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分頸前組織。沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。重新放入擴(kuò)張鉗，擴(kuò)開氣管前壁，移去擴(kuò)張鉗。沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。固定氣管套管。第50頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五

第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第51頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第52頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五

第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整麻醉套管氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。一般選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。第53頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第54頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口。第55頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第56頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五

第四步：空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。第57頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第58頁，共69頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)38分，星期五第五步：經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。第59頁，共69