支氣管哮喘(講義)課件

支氣管哮喘（bronchialasthma）

呼吸系統(tǒng)疾病

1

由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-18272由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬233目的要求熟悉本病的發(fā)病原理，其發(fā)作與過(guò)敏因素、神經(jīng)因素及某些誘發(fā)因素有重要關(guān)系.掌握本病的臨床表現(xiàn)、類型、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥.掌握本病的防治方法.要求4目的要求要求4簡(jiǎn)單概述——支氣管哮喘支氣管的慢性免疫性炎癥支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體增生分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管管腔狹窄氣流受阻哮喘(呼氣困難為主)5簡(jiǎn)單概述——支氣管哮喘5

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義6

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、一、病因

1.遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高

2.環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)

病因和發(fā)病機(jī)制7一、病因病因和發(fā)病機(jī)制7

二、發(fā)病機(jī)制

不完全清楚

1.氣道免疫炎癥反應(yīng)

2.氣道反應(yīng)性增高

3.神經(jīng)因素相互作用

8二、發(fā)病機(jī)制8免疫炎癥機(jī)制1.抗原T淋巴細(xì)胞Th2白介素4、5、10、13 B細(xì)胞IgE+肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞白三稀、組織胺、緩激肽、5羥色胺、肝素支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管管腔狹窄哮喘。2.白介素激活中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞白三稀、組胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒樣物質(zhì)、血小板活化因子、嗜酸細(xì)胞趨化因子、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子加重氣道炎癥和損傷。

3.細(xì)胞因子、環(huán)境因素氣道上皮細(xì)胞內(nèi)皮素、基質(zhì)蛋白水解酶、活化各種因子氣道成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生氣道重塑?？傊?，哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)共同參與并相互作用的結(jié)果。

↑9免疫炎癥機(jī)制1.抗原T淋巴細(xì)胞Th2白介素4、5、哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

發(fā)作期--反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，預(yù)防發(fā)作10哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

發(fā)作期--反復(fù)解痙治療10哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

感染性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療11哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

變氣道高反應(yīng)氣道炎癥上皮損害、神經(jīng)纖維外露氣道高反應(yīng)遺傳氣道高反應(yīng)12氣道高反應(yīng)12神經(jīng)機(jī)制腎上腺素能神經(jīng)受體功能低下膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)13神經(jīng)機(jī)制腎上腺素能神經(jīng)受體功能低下13

環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子氣道管腔狹窄哮喘發(fā)作發(fā)病機(jī)制14

環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道炎癥哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞15哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病

速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)

數(shù)小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天16速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthma

早期肉眼可無(wú)異常疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病理17早期肉眼可無(wú)異常病理17正常人哮喘病人

病理18正常人哮喘病人病理18Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ19Acuteonchronicinflammation慢一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息

臨床表現(xiàn)20一、癥狀臨床表現(xiàn)20

二、體征廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)21二、體征211、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查

FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查221、血液檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查221.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)

2.雙肺散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相為主、呼氣相延長(zhǎng)

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽

5.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)231.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)急性發(fā)作期非急性發(fā)作期分期24分期24表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

降低

25表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥26氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發(fā)癥26一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上氣道阻塞四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷27一、心源性哮喘鑒別診斷27

治療原則

1、急性發(fā)作期：緩解（終止）發(fā)作—?dú)獾澜獐d劑及抗炎（糖皮質(zhì)激素）

2、非急性發(fā)作期：預(yù)防（避免）發(fā)作—以抗炎治療為主（長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素）脫離過(guò)敏原是支氣管哮喘有效治療的前提

治療28治療原則治療28常用治療的藥物1、糖皮質(zhì)激素—抗炎2、β2受體激動(dòng)劑—?dú)獾澜獐d3、茶堿—?dú)獾澜獐d4、抗膽堿藥物—?dú)獾澜獐d5、白三烯調(diào)節(jié)劑—抗炎6、其它（如變應(yīng)原特異性免疫療法）29常用治療的藥物29糖皮質(zhì)激素

最有效的控制氣道炎癥的藥物給藥途徑吸入口服靜脈首選途徑30糖皮質(zhì)激素最有效的控制氣道炎癥的藥物給藥途徑吸入口服靜脈首1.吸入給藥：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

31312.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)的哮喘，吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者322.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍32

3.靜脈用藥：氫化可的松、氫化可的松嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或氫化可的松（80～500mg／d）333.靜脈用藥：氫化可的松、氫化可的松33β2受體激動(dòng)劑—吸入、口服

表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘34β2受體激動(dòng)劑—吸入、口服表表55吸入吸入ββ22受體3535

舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用

1、口服給藥：氨茶堿、控（緩）釋型茶堿：用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療

2、靜脈給藥：氨茶堿+溶液中靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作多索茶堿：作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)輕茶堿36茶堿36抗膽堿能藥物

降低迷走神經(jīng)張力--舒張支氣管吸入劑：異丙托溴銨（短效）噻托溴銨（長(zhǎng)效）

37抗膽堿能藥物

降低迷走神經(jīng)張力--舒張支氣管37

白三烯受體拮抗劑—抗炎：孟魯司特、扎魯司特可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化不能取代糖皮質(zhì)激素

白三烯調(diào)節(jié)劑

38白三烯受體拮抗劑—抗炎：孟魯司特、扎魯司特白三烯調(diào)節(jié)劑

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

其他治療哮喘藥物39

其他治療哮喘藥物39

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

40急性發(fā)作期治療40根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

按需吸入、口服β2受體激動(dòng)劑口服小劑量茶堿控釋片吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥2.中度規(guī)則吸入、口服β2受體激動(dòng)劑氨茶堿靜滴吸入糖皮質(zhì)激素加量(>600μg/d)或口服潑尼松41根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療41

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿靜滴糖皮質(zhì)激素持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥口服白三烯拮抗劑預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣423.重度至危重度42

非急性發(fā)作期的治療

—規(guī)律長(zhǎng)期抗炎治療（激素為主）制定長(zhǎng)期的治療方案

43非急性發(fā)作期的治療43哮喘控制水平分級(jí)任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值（如已知）1次或1次以上/年*2次以上/周任一任一2次以上/周未控制

部分控制

(任意一周內(nèi)滿足任一標(biāo)準(zhǔn))正常無(wú)無(wú)(2次或2次以下/周)無(wú)無(wú)無(wú)(2次或2次以下/周)控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn))肺功能?

(PEForFEV1)急性發(fā)作需緩解劑/急救治療夜間癥狀/憋醒活動(dòng)受限日間癥狀特征44哮喘控制水平分級(jí)任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以非急性發(fā)作期治療——長(zhǎng)期治療的五步治療方案GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘教育環(huán)境控制緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種按需使用速效2-激動(dòng)劑

按需使用速效2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低低劑量ICS加緩釋茶堿45非急性發(fā)作期治療——長(zhǎng)期治療的五步治療方案GlobalIn

上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則每3～6個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級(jí)或降級(jí)治療46上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最教育與管理：慢性病、長(zhǎng)期規(guī)律治療多可控制、依從性好、避免誘發(fā)因素、自己監(jiān)測(cè)病情、學(xué)會(huì)吸入劑使用等47教育與管理：慢性病、長(zhǎng)期規(guī)律治療多可控制、依從性好、避免誘發(fā)1.試述支氣管哮喘的臨床特征2.如何鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘3.試述支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療4.試述支氣管哮喘非急性發(fā)作期的治療復(fù)習(xí)思考題48復(fù)習(xí)思考題48

支氣管哮喘（bronchialasthma）

呼吸系統(tǒng)疾病

49

由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-182750由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬2513目的要求熟悉本病的發(fā)病原理，其發(fā)作與過(guò)敏因素、神經(jīng)因素及某些誘發(fā)因素有重要關(guān)系.掌握本病的臨床表現(xiàn)、類型、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥.掌握本病的防治方法.要求52目的要求要求4簡(jiǎn)單概述——支氣管哮喘支氣管的慢性免疫性炎癥支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體增生分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管管腔狹窄氣流受阻哮喘(呼氣困難為主)53簡(jiǎn)單概述——支氣管哮喘5

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義54

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、一、病因

1.遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高

2.環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)

病因和發(fā)病機(jī)制55一、病因病因和發(fā)病機(jī)制7

二、發(fā)病機(jī)制

不完全清楚

1.氣道免疫炎癥反應(yīng)

2.氣道反應(yīng)性增高

3.神經(jīng)因素相互作用

56二、發(fā)病機(jī)制8免疫炎癥機(jī)制1.抗原T淋巴細(xì)胞Th2白介素4、5、10、13 B細(xì)胞IgE+肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞白三稀、組織胺、緩激肽、5羥色胺、肝素支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管管腔狹窄哮喘。2.白介素激活中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞白三稀、組胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒樣物質(zhì)、血小板活化因子、嗜酸細(xì)胞趨化因子、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子加重氣道炎癥和損傷。

3.細(xì)胞因子、環(huán)境因素氣道上皮細(xì)胞內(nèi)皮素、基質(zhì)蛋白水解酶、活化各種因子氣道成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生氣道重塑?？傊?，哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)共同參與并相互作用的結(jié)果。

↑57免疫炎癥機(jī)制1.抗原T淋巴細(xì)胞Th2白介素4、5、哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

發(fā)作期--反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，預(yù)防發(fā)作58哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

發(fā)作期--反復(fù)解痙治療10哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

感染性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療59哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

變氣道高反應(yīng)氣道炎癥上皮損害、神經(jīng)纖維外露氣道高反應(yīng)遺傳氣道高反應(yīng)60氣道高反應(yīng)12神經(jīng)機(jī)制腎上腺素能神經(jīng)受體功能低下膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)61神經(jīng)機(jī)制腎上腺素能神經(jīng)受體功能低下13

環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子氣道管腔狹窄哮喘發(fā)作發(fā)病機(jī)制62

環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道炎癥哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞63哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病

速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)

數(shù)小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天64速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthma

早期肉眼可無(wú)異常疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病理65早期肉眼可無(wú)異常病理17正常人哮喘病人

病理66正常人哮喘病人病理18Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ67Acuteonchronicinflammation慢一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息

臨床表現(xiàn)68一、癥狀臨床表現(xiàn)20

二、體征廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)69二、體征211、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查

FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查701、血液檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查221.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)

2.雙肺散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相為主、呼氣相延長(zhǎng)

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽

5.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)711.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)急性發(fā)作期非急性發(fā)作期分期72分期24表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

降低

73表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥74氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發(fā)癥26一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上氣道阻塞四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷75一、心源性哮喘鑒別診斷27

治療原則

1、急性發(fā)作期：緩解（終止）發(fā)作—?dú)獾澜獐d劑及抗炎（糖皮質(zhì)激素）

2、非急性發(fā)作期：預(yù)防（避免）發(fā)作—以抗炎治療為主（長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素）脫離過(guò)敏原是支氣管哮喘有效治療的前提

治療76治療原則治療28常用治療的藥物1、糖皮質(zhì)激素—抗炎2、β2受體激動(dòng)劑—?dú)獾澜獐d3、茶堿—?dú)獾澜獐d4、抗膽堿藥物—?dú)獾澜獐d5、白三烯調(diào)節(jié)劑—抗炎6、其它（如變應(yīng)原特異性免疫療法）77常用治療的藥物29糖皮質(zhì)激素

最有效的控制氣道炎癥的藥物給藥途徑吸入口服靜脈首選途徑78糖皮質(zhì)激素最有效的控制氣道炎癥的藥物給藥途徑吸入口服靜脈首1.吸入給藥：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

79312.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)的哮喘，吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者802.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍32

3.靜脈用藥：氫化可的松、氫化可的松嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或氫化可的松（80～500mg／d）813.靜脈用藥：氫化可的松、氫化可的松33β2受體激動(dòng)劑—吸入、口服

表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘82β2受體激動(dòng)劑—吸入、口服表表55吸入吸入ββ22受體8335

舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用

1、口服給藥：氨茶堿、控（緩）釋型茶堿：用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療

2、靜脈給藥：氨茶堿+溶液中靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作多索茶堿：作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)輕茶堿84茶堿36抗膽堿能藥物

降低迷走神經(jīng)張力--舒張支氣管吸入劑：異丙托溴銨（短效）噻托溴銨（長(zhǎng)效）

85抗膽堿能藥物

降低迷走神經(jīng)張力--舒張支氣管37

白三烯受體拮抗劑—抗炎：孟魯司特、扎魯司特可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化不能取代糖皮質(zhì)激素

白三烯調(diào)節(jié)劑

86白三烯受體拮抗劑—抗炎：孟魯司特、扎魯司特白三烯調(diào)節(jié)劑

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

其他治療哮喘藥物87

其他治療哮喘藥物39

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功