眼科-眼與全身病

第二十章

全身疾病的眼部表現(xiàn)青醫(yī)附院眼科王文營(yíng)學(xué)習(xí)要求1.了解眼與全身病關(guān)系，特別強(qiáng)調(diào)視網(wǎng)膜病與全身病的關(guān)系；2.熟悉動(dòng)脈硬化的眼底表現(xiàn)及分級(jí)；3.掌握高血壓、糖尿病的眼底表現(xiàn)、分期及臨床意義；一、概論眼與系統(tǒng)性疾病關(guān)系密切，機(jī)體之窗系統(tǒng)性疾病引起眼病或眼部改變觀察眼部病變或眼部改變對(duì)系統(tǒng)性疾病的早期診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要意義系統(tǒng)性疾病與視網(wǎng)膜關(guān)系尤為密切二、各論眼底動(dòng)脈硬化高血壓眼底病變糖尿病眼底病變1.動(dòng)脈硬化老年性動(dòng)脈硬化全身彌漫性動(dòng)脈中層玻璃樣變性和纖維樣變性動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)于大動(dòng)脈、中動(dòng)脈，眼動(dòng)脈很少累及小動(dòng)脈硬化血壓緩慢持續(xù)升高的一種反應(yīng)性改變，與高血壓有關(guān)動(dòng)脈硬化眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈彌漫性變細(xì)，顏色變淡，動(dòng)脈反光帶增寬，血管平直動(dòng)靜脈交叉處可見靜脈隱蔽和靜脈斜坡（筆尖）現(xiàn)象視網(wǎng)膜后極部可出見滲出和出血，大多不伴有水腫眼底動(dòng)脈硬化正常眼底眼底動(dòng)脈硬化眼底動(dòng)脈硬化的意義視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化在眼底的表現(xiàn)一定程度上反映全身血管系統(tǒng)的情況，對(duì)估計(jì)預(yù)后及病程具有重要意義2.高血壓眼底改變緩進(jìn)型（良性）高血壓急進(jìn)型（惡性）70﹪有眼底改變年齡越大，病程越長(zhǎng)眼底改變的發(fā)生率越高慢性高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅰ級(jí)：動(dòng)靜脈管徑的變化Ⅱ級(jí)：動(dòng)脈硬化改變。反光強(qiáng)，呈銅絲或銀絲狀，動(dòng)靜脈交叉壓跡，Gunn、Salus征Ⅲ級(jí)：出血和滲出。棉絨斑，硬性滲出，出血，微血管改變，出現(xiàn)輕度心腎功能障礙Ⅳ級(jí)：以上改變+視盤水腫,血壓高位固定，頭痛、呼吸困難等全身表現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉壓迫征Salus征正常Gunn征眼底視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉壓迫征高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅲ級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變毛細(xì)血管閉塞高血壓視網(wǎng)膜病變級(jí)Ⅳ級(jí)急性高血壓視網(wǎng)膜病變多見于40歲以下主要為視盤水腫和視網(wǎng)膜水腫。另可見視網(wǎng)膜火焰狀出血、棉絨斑，硬性滲出等急進(jìn)型高血壓視網(wǎng)膜病變高血壓眼底病變的治療原則主要病因治療治療及時(shí)預(yù)后好治療不及時(shí)動(dòng)脈完全閉塞，視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致視盤和視網(wǎng)膜新生血管形成3、糖尿病眼底病變常見全身病，我國(guó)人群發(fā)病率為1%發(fā)病率與病程、發(fā)病年齡、遺傳因素和病情有關(guān)糖尿病引起的眼部并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy)

糖尿病性白內(nèi)障屈光改變葡萄膜炎虹膜紅變和新生血管性青光眼其他：視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、麻痹性斜視糖尿病視網(wǎng)膜病變的實(shí)質(zhì)血糖↑早期：基底膜增厚，周細(xì)胞喪失→調(diào)節(jié)功能失代償→屛障功能損害→出血及滲出→毛細(xì)血管閉塞。一般無癥狀晚期：廣泛視網(wǎng)膜缺血引起視網(wǎng)膜水腫和新生血管形成，可造成玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。出現(xiàn)視物變形、黑影飄動(dòng)、視力下降甚至喪失我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期型期視網(wǎng)膜病變單純型Ⅰ以后極部為中心，出現(xiàn)微血管瘤和小出血點(diǎn)Ⅱ出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑Ⅲ出現(xiàn)棉絨斑和出血斑增殖型Ⅳ眼底出現(xiàn)新生血管或有玻璃體出血Ⅴ眼底出現(xiàn)新生血管和纖維增殖Ⅵ眼底出現(xiàn)新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期微血管瘤糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅴ期糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期虹膜紅變及新生血管性青光眼DR國(guó)際臨床分類建議的疾病嚴(yán)重程度散瞳后檢眼鏡所見1期無明顯視網(wǎng)膜病變無異常2期輕度非增生性DR僅有微動(dòng)脈瘤3期中度非增生性DR比僅有微動(dòng)脈瘤重，但比重度者輕4期重度非增生性DR有以下任一,無增生性病變體征:4個(gè)象限每個(gè)都有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血2個(gè)以上象限有確定的靜脈串珠1個(gè)以上象限有明確的IRMA5期增生性DR以下一種或更多:新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血DME國(guó)際臨床分類建議的疾病嚴(yán)重程度散瞳后檢眼鏡所見無明顯的DME后極部無明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯的DME后極部有明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出建議的疾病嚴(yán)重程度散瞳后檢眼鏡所見存在DME輕有些視網(wǎng)膜增厚或硬滲，但遠(yuǎn)離黃斑中心中視網(wǎng)膜增厚或硬滲趨向但未累及中心重視網(wǎng)膜增厚或硬滲累及中心IRMA中度DME靜脈串珠及視網(wǎng)膜新生血管糖尿病患者致盲的主要原因白內(nèi)障玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離黃斑水腫新生血管性青光眼糖尿病患者眼科檢查早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療一旦確診為糖尿病，必須到眼科進(jìn)行眼部檢查如為背景型，每年檢查1~2次治療單純性DRP早期內(nèi)科治療，嚴(yán)格控制血糖及血壓廣泛視網(wǎng)膜缺血、增殖前期病變，可行光凝治療。增殖期病變：全視網(wǎng)膜光凝玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離時(shí)施行玻璃體手術(shù)治療。黃斑水腫：曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射全視網(wǎng)膜激光光凝預(yù)后及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝，可有效防止發(fā)展至增殖期，從而保留有用視力如已至嚴(yán)重增殖期，則手術(shù)難度大，術(shù)后視力恢復(fù)差白血病視神經(jīng)乳頭水腫邊緣見出血滲出雷諾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡眼球各部均可受累10%患者眼底病變靜脈迂曲擴(kuò)張小動(dòng)脈閉塞視網(wǎng)膜出血甲狀腺相關(guān)性眼病又名Graves眼病：眼球突出瞼裂增寬、暴露上方鞏膜上瞼退縮、上瞼遲落復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙影像學(xué)檢查顯示眼外肌增粗肥大早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒多為妊娠32周以下出生體重不足1500克有吸氧史是嬰幼兒致盲的原因臨床分五期第三期需采取治療妊娠高血壓綜合征眼瞼球結(jié)膜水腫眼底改變：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈交叉壓跡征視網(wǎng)膜水腫、滲出