老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分課件

老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法HEOTP附55例病例應用分析北京醫(yī)科大學碩士研究生蘇永剛研究生導師

王滿宜賀良老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法附55例病例應用分析題目北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1.并存癥多

2.病情發(fā)展快

3.并發(fā)癥發(fā)生率高老年患者的特點北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科目的北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科探尋一種科學合理的量化評估系統(tǒng)，來評估老年創(chuàng)傷患者的身體狀況，以協(xié)助指導治療方案的選擇北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科回顧現(xiàn)有的主要相關(guān)評分方法綜述ASA分級北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科將身體狀況分為5級：

1）正常健康的患者

2）具有輕的系統(tǒng)性疾病

3）具有嚴重的不能耐受的系統(tǒng)性疾病

4）具有不能耐受且隨時威脅生命的系統(tǒng)性疾病

5）無論手術(shù)與否，預計生存時間不超過24小時

的瀕死患者綜述術(shù)前全身健康狀況綜合評價北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科根據(jù)全身健康狀況（包括：活動能力、生活自理能力和并存癥情況），將老年患者分為“高度危險組”、“中度危險組”和“相對安全組”三類綜述中度危險組北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中危組指：有1~2種并存癥，伴一個器官慢性功能不全或2種器官的并存癥，均處于緩解期或功能代償期，生活能自理綜述主要并存癥北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1）心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病或陳舊性心肌梗

塞、心律失常、肺心病。

2）呼吸系統(tǒng)疾?。郝院粑到y(tǒng)感染、肺氣腫。

3）腦血管?。耗X供血不足、腦卒中后遺癥、腦

梗塞和癡呆。

4）泌尿系統(tǒng)疾?。郝阅I功能不全、前列腺增生、

泌尿系感染、結(jié)石。

5）糖尿病

6）其它綜述簡明損傷定級標準（AIS）北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科AIS以解剖部位為依據(jù)，將人體分為9個區(qū)域，將損傷按嚴重程度分為6級：1為輕度、2為中度、3為較重度、4為嚴重、5為危重、6為最危重綜述損傷嚴重度評分法（ISS）北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科將人體分為頭頸、面部、胸部、腹部、四肢和體表六個區(qū)域。在損傷最嚴重的3個分區(qū)中分別取一個最高AIS分值。

ISS=(區(qū)域1最高AIS)2+(區(qū)域2最高AIS)2+(區(qū)域3最高AIS)2綜述損傷嚴重度評分法（ISS）北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科ISS分值范圍是1~75分

一般認為:

ISS>16分時為重傷；

ISS>20分時死亡率明顯升高；

ISS>50分時則存活可能性小綜述ISS的不足北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1）不能反映分值相同但傷情不同的實際差異；

2）不能反映同一區(qū)域僅一處傷與多處傷的區(qū)別；

3）不能充分反映腦外傷的嚴重度及腹部多發(fā)臟

器傷和多發(fā)骨折的傷情；

4）不能反映患者的生理變化、健康狀況和年齡

對病情的影響綜述RISS和ICISS北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科算是ISS的改進版本，同樣是在AIS的基礎上，增加了計算的損傷區(qū)域使評估更加準確。但具有與ISS同樣的不足綜述ASCOT計量法北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科Champion于1990年，在TRISS法的基礎上，以AP計量法代替ISS，并進一步細分了年齡段，提出了ASCOT計量法綜述急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE）北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科APACHEII評分法包括兩部分：

1）APACHEII評分：包括急性生理學評分、年齡

評分和慢性健康狀況評分三部分。

2）APACHEII方程：

In(R/1-R)=-3.517+(APACHEII評分×0.146)+0.603

(急診手術(shù)后)+入ICU主要疾病的分值綜述北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科與APACHEII相似，它也包括2部分：

1）APACHEIII評分：包括急性生理、年齡和慢性

健康狀況3部分

2）APACHEIII方程：

In(R/1-R)=入ICU的主要疾病分值+入ICU前接受治

療位置的分值+APACHEIII分值×0.0537綜述APACHEIII北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

急性生理部分包括：脈搏、平均血壓、體溫、呼吸、動脈氧分壓、血球壓積、血白細胞、血肌酐、24小時尿量、血尿素氮、血鈉、血白蛋白、血膽紅素、血糖、血PH值、動脈CO2分壓及神志共17項變量

慢性健康狀況包括：肝硬化、免疫抑制、白血病或多發(fā)骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、肝衰竭、AIDS7種疾病綜述APACHEIII北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科應用時應注意：

1）急性生理指標取入ICU最初24小時內(nèi)的最差值，

未獲得的變量記0分；

2）慢性健康狀況的7種疾病只對急診手術(shù)記分，且

只記最高分；

3）方程只能用于入ICU第一天，用于其他時間需

調(diào)整綜述APACHEIII北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

APACHEIII評分法為評估ICU患者疾病嚴重程度及預測住院死亡率，提供了一個科學、客觀、及時、準確、可信的方法綜述APACHEIII綜述總結(jié)APACHEIII評分法具有基礎病例量大、較全面合理、應用簡單等優(yōu)點，而且評分包括生理指標、健康狀況和年齡符合評估老年創(chuàng)傷患者身體狀況的需要北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科對我院創(chuàng)傷骨科93年1月至95年1月間收治的103例75歲以上老年患者應用APACHEIII評分分析，結(jié)果顯示：隨著病情加重，APACHEIII分值明顯上升，評分值與病情嚴重程度和年齡呈正相關(guān)。

這證明了APACHEIII評分對于老年創(chuàng)傷患者的有效性。APACHEIII在老年創(chuàng)傷患者中的應用北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科應用中發(fā)現(xiàn)所有患者的慢性健康狀況分值均為

0分，而且對患者有較大影響的心臟情況也沒有在

評分法中體現(xiàn)APACHEIII的不充分性我們嘗試在慢性健康狀況和心臟情況兩方面對APACHEIII評分法加以修改和補充，建立一種適用于老年創(chuàng)傷患者的評分方法。建立新的評分方法北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科材料與方法老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法（HEOTP）評分標準北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科慢性健康狀況：呼吸道慢性疾病、高血壓病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、腦血管病、激素使用史

目前心臟情況：心功能、心肌供血情況、心律失常、心臟結(jié)構(gòu)異常問卷調(diào)查表評分標準北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科創(chuàng)傷骨科各級醫(yī)師25名、內(nèi)科醫(yī)師20名、麻醉科醫(yī)師12名、泌尿外科醫(yī)師4名

分成創(chuàng)傷骨科醫(yī)師組和內(nèi)麻泌科醫(yī)師組調(diào)查對象評分標準北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1）要求被調(diào)查者認真填寫，使態(tài)度偏差降到最低；

2）通過對數(shù)據(jù)求平均值的方法來減小個體差異；

3）對于認識不足的項目要求不予填寫減小評估偏差的措施評分標準北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科t檢驗顯示兩組間無顯著性差異的項目：

分值=100-總體均值

t檢驗顯示兩組間有顯著性差異的項目：

分值=100-內(nèi)麻泌科均值分值的確定評分標準北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

對于心律失常中的室速、室早、房顫及II度以上房室傳導阻滯這四項，兩組之間存在顯著性差異（P<0.05）；

對于慢性健康狀況中各疾病和心臟情況中的其他各項，兩組之間不存在顯著性差異（P>0.05）評分標準結(jié)果北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科把APACHEIII評分法的急性生理和年齡

評分部分與得出的慢性健康狀況和目前心臟情

況兩部分評分標準結(jié)合起來形成老年創(chuàng)傷患者

身體狀況評分標準。評分標準老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分標準（HEOTP）北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科評分標準討論根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，兩組數(shù)據(jù)在大部分項目上不存在顯著性差異，也就是兩組醫(yī)生對大部分項目的認識比較統(tǒng)一北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科這種新的評分方法能否準確地反映老年創(chuàng)傷患者的身體狀況？以及如何根據(jù)評分值來協(xié)助選擇治療方案？HEOTP評分標準北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科材料與方法病例應用分析病例分析北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科選擇我院創(chuàng)傷骨科1999年9月至2000年1月之間收治的55例年齡在60歲及以上的創(chuàng)傷患者，平均年齡為69歲（60~91歲）。

其中男性26人，女性29人

手術(shù)治療患者45人，其中急診手術(shù)4人；非手術(shù)治療患者10人

股骨頸骨折23人，股骨粗隆間骨折12人，股骨干及股骨髁骨折7人，小腿及踝關(guān)節(jié)骨折7人，上肢骨折6人，髕骨骨折3人，髖臼骨折1人，跟骨骨折1人病例分析患者的資料北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1）將患者分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組

2）前瞻性地應用APACHEII、APACHEIII和老年創(chuàng)傷

患者身體狀況評分法對兩組患者進行評分，并對兩

組數(shù)據(jù)進行t檢驗來比較兩組評分值間是否存在顯著

性差異

3）再根據(jù)兩組患者評分值的分布情況，結(jié)合具體臨床

資料，進行實際應用分析

病例分析方法北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法：

手術(shù)治療組的評分為50.02±33.98（11~178n=45）

非手術(shù)治療組為205.40±99.94（86~352n=10）

t檢驗結(jié)果顯示：兩組患者的分值間存在顯著性差異

（P<0.001）病例分析評分結(jié)果北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科應用APACHEII評分法：

手術(shù)治療組的評分為5.78±2.24（3~14n=45）

非手術(shù)治療組為6.70±1.70（4~10n=10）

兩組間不存在顯著性差異（P>0.05）

應用APACHEIII評分法：

手術(shù)治療組的評分為28.93±7.34（11~43n=45）

非手術(shù)治療組為37.30±7.33（29~48n=10）

兩組間存在顯著性差異（P<0.01）病例分析評分結(jié)果北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科病例1：

316098

男性，91歲，股骨頸骨折（右），合并有高血壓病、冠心病及心律失常。術(shù)前評估：APACEHII評分為8分，APACHEIII評分為34分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為178分。因患者及家屬強烈要求手術(shù)治療，于連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中打入假體后復位時，患者突然出現(xiàn)心率下降、呼吸和血壓消失，搶救無效發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而致死亡病例分析特殊病例報告北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科病例2：

315735

男性，72歲，股骨干骨折（右）；股骨頸骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。術(shù)前監(jiān)護發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩、頻發(fā)室性早搏和房性早搏。評估：APACHEII評分為9分，APACHEIII評分為33分，HEOTP為156分。轉(zhuǎn)至內(nèi)科治療，心律失常消失、病情平穩(wěn)。再次評估：APACHEII評分為5分，APACHEIII為16分，HEOTP為47分。于全麻下行股骨干骨折切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)和股骨頸骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復好病例分析特殊病例報告北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科病例3：

313654男性，64歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后（右）。術(shù)前評估：APACHEII評分為4分，APACHEIII評分為29分，HEOTP為29分。患者于腰麻下行髓內(nèi)針取出術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第6天，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛持續(xù)不緩解等表現(xiàn)，心電圖示急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗塞，并有頻發(fā)室早、短陣性室速等心律失常表現(xiàn)。再次評估：APACHEII評分為3分，APACHEIII評分為13分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為182分病例分析特殊病例報告北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術(shù)治療組中死亡1人，死亡率為2.22%（病例1）；

非手術(shù)治療組中無死亡患者，死亡率為0%病例分析死亡率北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科討論病例分析病例應用分析北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科對于本文所選患者，骨科醫(yī)生根據(jù)患者的損傷嚴重程度及類型、平素健康狀況、實驗室檢查結(jié)果等各方面情況，再結(jié)合內(nèi)科及麻醉科醫(yī)生的意見，對患者的手術(shù)耐受力做出經(jīng)驗性評估，據(jù)此選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療病例分析治療方案的決定北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1）應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分，兩組間存在

顯著性差異（P<0.001），手術(shù)組的評分顯著低

于非手術(shù)組。這證明了該評分值的高低能反映

患者手術(shù)耐受力的高低

2）由病例1和病例2的分析可知病例分析HEOTP的有效性北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科病例1：

316098

男性，91歲，股骨頸骨折（右），合并有高血壓病、冠心病及心律失常。術(shù)前評估：APACEHII評分為8分，APACHEIII評分為34分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為178分。因患者及家屬強烈要求手術(shù)治療，于連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中打入假體后復位時，患者突然出現(xiàn)心率下降、呼吸和血壓消失，搶救無效發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而致死亡病例分析特殊病例報告北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科病例2：

315735

男性，72歲，股骨干骨折（右）；股骨頸骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。術(shù)前監(jiān)護發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩、頻發(fā)室性早搏和房性早搏。評估：APACHEII評分為9分，APACHEIII評分為33分，HEOTP為156分。轉(zhuǎn)至內(nèi)科治療，心律失常消失、病情平穩(wěn)。再次評估：APACHEII評分為5分，APACHEIII為16分，HEOTP為47分。于全麻下行股骨干骨折切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)和股骨頸骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復好病例分析特殊病例報告HEOTPvsAPACHEIII1）由分組評分比較顯示，手術(shù)組與治療組評分值

之間的差異，應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分

較應用APACHEIII更顯著

2）由病例3可知：HEOTP對APACHEIII的修改和

補充使之更加全面而準確病例分析北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科病例3：

313654男性，64歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后（右）。術(shù)前評估：APACHEII評分為4分，APACHEIII評分為29分，HEOTP為29分?；颊哂谘橄滦兴鑳?nèi)