急腹癥線診斷與鑒別診斷實(shí)用版課件

急腹癥線診斷與鑒別診斷急腹癥線診斷與鑒別診斷1（優(yōu)選）急腹癥線診斷與鑒別診斷（優(yōu)選）急腹癥線診斷與鑒別診斷2“急腹癥”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類疾病。常見(jiàn)的急腹癥包括：急性闌尾炎、急性膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、婦科急癥等等。這是一個(gè)挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病?！凹备拱Y”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類3治療方法從急診外科手術(shù)到讓患者安靜而不同，誤診可能會(huì)易導(dǎo)致必要治療的延誤或?qū)嵭胁槐匾耐饪剖中g(shù)。超聲和CT是對(duì)急腹癥病人做出快速而準(zhǔn)確診斷的檢查方法。這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。治療方法從急診外科手術(shù)到讓患者安靜而不同，誤診可能會(huì)易導(dǎo)致必4我們主張對(duì)一個(gè)急腹癥患者首先做出下面兩項(xiàng)判斷：1.確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病2.一般常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)我們主張對(duì)一個(gè)急腹癥患者首先做出下面兩項(xiàng)判斷：5影像學(xué)檢查方法普通的腹部平片X線檢查的價(jià)值不容忽視。優(yōu)勢(shì)：顯示腹腔內(nèi)游離氣體、腸腔內(nèi)脹氣或積液、腹內(nèi)高密度影等。適應(yīng)癥：消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等。CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視。優(yōu)勢(shì)：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍；顯示腹內(nèi)較早期、微小的病變；合理使用窗技術(shù)，有利于顯示腹腔內(nèi)少量游離氣體；在大多數(shù)情況下，還能判斷病變的性質(zhì)。通常大部分急腹癥CT診斷的準(zhǔn)確性較高。影像學(xué)檢查方法普通的腹部平片X線檢查的價(jià)值不容忽視。6一個(gè)腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿液體而腔內(nèi)沒(méi)有空氣腹部平片不能確定腸梗阻時(shí)，通常需要CT進(jìn)行檢查。對(duì)于大部分急腹癥患者可以采用CT檢查。一個(gè)腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿液體而7左圖：急腹癥患者，腹部立位平片表現(xiàn)正常。右圖：CT顯示小腸環(huán)狀擴(kuò)張（箭頭），因?yàn)槔锩娉錆M液體而腔內(nèi)不含空氣，腹部平片沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。左圖：急腹癥患者，腹部立位平片表現(xiàn)正常。右圖：CT顯示8二.確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病很多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，但幸運(yùn)的是，這當(dāng)中為數(shù)不多的病是臨床常見(jiàn)且得到重視的。重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。二.確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病很多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，但幸運(yùn)的是92.1：闌尾炎沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。如果無(wú)法找到闌尾，也不能排除闌尾炎的診斷，除非找到一個(gè)好的替代診斷。如果找不到闌尾，并且沒(méi)有合適的其他診斷來(lái)解釋檢查結(jié)果，不要輕易地下：“沒(méi)有闌尾炎”。2.1：闌尾炎10正常的闌尾首先要識(shí)別闌尾。闌尾X線檢查意義不大，CT表現(xiàn)為起于盲腸基底部的管狀盲端結(jié)構(gòu)。不能把闌尾誤認(rèn)為小腸環(huán)。其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。在圖像上測(cè)量闌尾的外部直徑是最重要的標(biāo)準(zhǔn)。偶爾可以發(fā)現(xiàn)正常闌尾和發(fā)炎闌尾部分重疊，但通常還是以6-7毫米的為正常闌尾的閾值。正常的闌尾首先要識(shí)別闌尾。11正常闌尾位置多樣，常位于右側(cè)髂窩回盲瓣下3cm處，盲腸后內(nèi)側(cè)。最大直徑6毫米、周圍為均勻的非炎性脂肪，管腔可閉合，通常腔內(nèi)含氣體、液體，密度混雜。闌尾管壁一般小于3mm。正常闌尾位置多樣，常位于右側(cè)髂窩回盲瓣下3cm處，盲腸后內(nèi)側(cè)12

正常闌尾：CT顯示一個(gè)含氣不擴(kuò)張的闌尾，周圍圍繞均勻的低密度脂肪影

正常闌尾：CT顯示一個(gè)含氣不擴(kuò)張的闌尾，周圍13炎性闌尾一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。炎性闌尾一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。14CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。增強(qiáng)CT表現(xiàn)為一個(gè)明顯強(qiáng)化壁的延續(xù)闌尾。CT靜脈增強(qiáng)對(duì)比檢查有助于顯示炎性闌尾。CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)15炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束16重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)病：闌尾炎、膽囊炎和憩室炎。一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。優(yōu)勢(shì)：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍；CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視。相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊另一方面超過(guò)25%的闌尾炎病人因?yàn)殛@尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導(dǎo)致血尿、膿尿和蛋白尿急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液腹主動(dòng)脈瘤破裂，腹腔大量積血據(jù)報(bào)道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。日常工作中，一個(gè)可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒(méi)有多大用處，下面提供幾種常見(jiàn)急性腹痛原因的圖像實(shí)例。動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液增強(qiáng)CT表現(xiàn)為一個(gè)明顯強(qiáng)化壁的延續(xù)闌尾。一般常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)膈下新月形游離氣體雙側(cè)膈下新月形游離氣體腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的常見(jiàn)的誤診病。沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病2.2：憩室炎如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結(jié)腸憩室炎。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。2.217CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法18乙狀結(jié)腸憩室炎：脂肪束和結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒(méi)有形成膿腫

乙狀結(jié)腸憩室炎：脂肪束和結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒(méi)有形成膿腫19經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。結(jié)腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見(jiàn)，通常將結(jié)腸癌列入與乙狀結(jié)腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷，一般情況下憩室炎周圍脂肪密度增高程度、范圍較結(jié)腸癌明顯。經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵20左圖：乙狀結(jié)腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室。乙狀結(jié)腸壁增厚。

右圖：乙狀結(jié)腸癌，周圍有限的脂肪束

左圖：乙狀結(jié)腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室。乙狀結(jié)腸壁212.3：膽囊炎膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石、膽囊炎更好。對(duì)無(wú)壓痛的膽囊不能依賴于測(cè)量大小作出水腫型膽囊炎的診斷，一些膽囊很小，而另一些膽囊很大2.3：膽囊炎22膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。體格檢查膽囊區(qū)壓痛（即“墨菲征”）膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。23膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結(jié)石是否可以發(fā)現(xiàn)取決于它位于膽囊頸或膽囊管的深度。膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發(fā)現(xiàn)，而CT有時(shí)可以顯示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能導(dǎo)致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。因此，在確診膽囊炎之前必須明確是梗阻引起的膽囊水腫膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結(jié)石是否可以發(fā)現(xiàn)取決于它位于24膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁，周圍可見(jiàn)一些脂肪束膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁，周圍可見(jiàn)一些脂肪束25急腹癥線診斷與鑒別診斷實(shí)用版課件26其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石、膽囊炎更好。沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)游離氣體。首先側(cè)重于最常見(jiàn)的疾病，明確它們或排除它們。急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個(gè)輸尿管結(jié)石偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。CT靜脈增強(qiáng)對(duì)比檢查有助于顯示炎性闌尾。其表現(xiàn)的脂肪束以炎癥為中心：環(huán)繞胰腺。膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。大網(wǎng)膜腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。這通常是廣泛性腹膜炎的反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)的原因很多。一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。粘連性腸梗阻占60-80%，是常見(jiàn)原因，主要表現(xiàn)為擴(kuò)張的小腸逐漸過(guò)渡到萎陷的小腸。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。首先側(cè)重于最常見(jiàn)的疾病，明確它們或排除它們。三.急腹癥一般影像征象其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。三.急腹癥一般影像征27排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部283.1炎性脂肪炎性脂肪CT上表現(xiàn)為脂肪束，炎性脂肪出現(xiàn)在哪里就表明哪里有問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生炎癥的器官或結(jié)構(gòu)就在炎性脂肪的中心或最靠近處3.1炎性脂肪炎性脂肪CT上表現(xiàn)為脂肪束，炎性脂肪出現(xiàn)在哪29CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高，相比正常的皮下脂肪為低密度。診斷：大網(wǎng)膜梗死CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高，相比正常的皮下脂肪為低密度303.2腸壁增厚腸壁增厚表明炎癥或腫瘤，鑒別診斷較廣泛。3.2腸壁增厚31小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等）的相對(duì)很少。局部結(jié)腸壁增厚的患者首要考慮結(jié)腸癌。小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、間32結(jié)腸粘液腺癌結(jié)腸粘液腺癌333.3腸梗阻阻塞或麻痹造成腸管病理性擴(kuò)張，是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻的急性癥候群。首先要確定有無(wú)梗阻、梗阻的部位及程度，更需要了解梗阻的原因和病變腸管的血供情況。尋找正常不擴(kuò)張的腸管，導(dǎo)致腸梗阻阻塞的原因就在那里3.3腸梗阻34阻塞性腸梗阻。CT顯示小腸擴(kuò)張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴(kuò)張。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊

阻塞性腸梗阻。CT顯示小腸擴(kuò)張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴(kuò)張。35小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。當(dāng)看到擴(kuò)張的小腸和萎陷的小腸時(shí)，則可診斷SBO。當(dāng)存在梗阻時(shí)，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹股溝疝）。粘連性腸梗阻占60-80%，是常見(jiàn)原因，主要表現(xiàn)為擴(kuò)張的小腸逐漸過(guò)渡到萎陷的小腸。小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。36左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征當(dāng)存在梗阻時(shí)，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹股溝疝）。小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。CT靜脈增強(qiáng)對(duì)比檢查有助于顯示炎性闌尾。排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。雙側(cè)膈下新月形游離氣體卵泡囊腫破裂，子宮內(nèi)膜異位，急性輸卵管炎等。7動(dòng)脈瘤破裂等腹部大血管病變首先側(cè)重于最常見(jiàn)的疾病，明確它們或排除它們。這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等）的相對(duì)很少。重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)病：闌尾炎、膽囊炎和憩室炎。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病適應(yīng)癥：消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等。腹部平片不能確定腸梗阻時(shí)，通常需要CT進(jìn)行檢查。急腹癥線診斷與鑒別診斷“小腸糞便標(biāo)志”(SBFS)是一個(gè)非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。

SBFS的表現(xiàn)是在擴(kuò)張的小腸里出現(xiàn)氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的征象。

下列系列圖像顯示SBFS征象，表示梗阻的部位左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征37SBFS征象：擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻SBFS征象：擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘38一個(gè)沒(méi)有任何正常腸道的梗阻強(qiáng)烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣泛性腹膜炎的反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)的原因很多。一個(gè)沒(méi)有任何正常腸道的梗阻強(qiáng)烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣393.4腹腔積液正常人腹腔內(nèi)沒(méi)有游離液體，除外育齡婦女在道格拉斯窩偶爾可以發(fā)現(xiàn)少量積液。腹水不是腹部疾病的特異性表現(xiàn)，只是表示“有病了”。為了判斷腹水是無(wú)菌性反應(yīng)滲出液還是膿液、血液、尿液或膽汁，可以通過(guò)穿刺抽取腹水判斷。3.4腹腔積液正常人腹腔內(nèi)沒(méi)有游離液體，除外育齡婦女在道格40肝、脾周圍，肝腎隱窩可見(jiàn)液性低密度影肝、脾周圍，肝腎隱窩可見(jiàn)液性低密度影413.5游離氣體腹腔游離氣體的存在是腸道穿孔的證明，這是一個(gè)外科急腹癥。氣腹的常見(jiàn)原因只有兩個(gè)：胃潰瘍穿孔。結(jié)腸憩室炎穿孔。闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)游離氣體。在肺窗圖像中更易于發(fā)現(xiàn)游離氣體。3.5游離氣體42懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好

懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好

43雙側(cè)膈下新月形游離氣體雙側(cè)膈下新月形游離氣體44四.鑒別診斷日常工作中，一個(gè)可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒(méi)有多大用處，下面提供幾種常見(jiàn)急性腹痛原因的圖像實(shí)例。四.鑒別診斷454.1腸系膜淋巴結(jié)炎腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的常見(jiàn)的誤診病。它是僅次于闌尾炎的右下腹痛的第二最常見(jiàn)原因。它是一個(gè)右側(cè)腸系膜淋巴結(jié)良性的自愈性炎癥，沒(méi)有可證明的的基礎(chǔ)炎癥過(guò)程，兒童比成人多見(jiàn)。只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因?yàn)殛@尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。重要的征象是：一個(gè)正常的闌尾和正常腸系膜脂肪的淋巴結(jié)4.1腸系膜淋巴結(jié)炎46相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死這是一個(gè)挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。SBFS的表現(xiàn)是在擴(kuò)張的小腸里出現(xiàn)氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的征象。（優(yōu)選）急腹癥線診斷與鑒別診斷CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發(fā)現(xiàn)，而CT有時(shí)可以顯示脂肪束。炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。如果找不到闌尾，并且沒(méi)有合適的其他診斷來(lái)解釋檢查結(jié)果，不要輕易地下：“沒(méi)有闌尾炎”。尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個(gè)輸尿管結(jié)石偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤破裂在左側(cè)腹膜后。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。氣腹的常見(jiàn)原因只有兩個(gè)：掌握腹部常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。通常大部分急腹癥CT診斷的準(zhǔn)確性較高。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。一個(gè)沒(méi)有任何正常腸道的梗阻強(qiáng)烈提示為麻痹性腸梗阻。嵌頓性疝一般發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。正常闌尾和腫大的腸系膜淋巴結(jié)相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含474.2腹股溝疝腹腔內(nèi)臟器在腹股溝通過(guò)腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。分斜疝、直疝兩種。腹股溝疝是最常見(jiàn)的腹外疝，占全部腹外疝的90%以上，右側(cè)多見(jiàn)。嵌頓性疝一般發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。4.2腹股溝疝48右側(cè)腹股溝疝右側(cè)腹股溝疝494.3右側(cè)憩室炎右側(cè)結(jié)腸憩室炎臨床表現(xiàn)可以類似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長(zhǎng)。相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。這可以解釋右側(cè)憩室炎良性、自限性的特征4.3右側(cè)憩室炎50CT顯示局部結(jié)腸壁增厚與一個(gè)炎性盲腸憩室CT顯示局部結(jié)腸壁增厚與一個(gè)炎性盲腸憩室514.4婦科急腹癥卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)可以類似于闌尾炎和憩室炎。CT表現(xiàn)：盆腔腫塊通過(guò)條索狀軟組織影與子宮相連，?？梢?jiàn)“漩渦征”，子宮偏向扭轉(zhuǎn)側(cè)。異位妊娠破裂，多見(jiàn)于輸卵管峽部及間質(zhì)部，發(fā)病多在輸卵管妊娠6-8周左右，我院基本做超聲。卵泡囊腫破裂，子宮內(nèi)膜異位，急性輸卵管炎等。4.4婦科急腹癥52右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，見(jiàn)漩渦征右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，見(jiàn)漩渦征534.5大網(wǎng)膜腸脂垂炎腸脂垂是附屬于大網(wǎng)膜的突出在結(jié)腸漿膜表面的脂肪結(jié)節(jié)。大網(wǎng)膜腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。特征性“環(huán)征”表現(xiàn)與炎性器官腹膜外層周圍的大網(wǎng)膜腸脂垂相對(duì)應(yīng)。4.5大網(wǎng)膜腸脂垂炎54大網(wǎng)膜腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包圍大網(wǎng)膜腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包55據(jù)報(bào)道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。依據(jù)特征性表現(xiàn)明確診斷很重要，因?yàn)榇缶W(wǎng)膜脂垂炎是自限性疾病。CT表現(xiàn)為鄰近結(jié)腸的炎性脂肪腫塊。重要的征象：鄰近結(jié)腸的有特征性環(huán)的炎性脂肪腫塊據(jù)報(bào)道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。56這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。優(yōu)勢(shì)：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍；只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因?yàn)殛@尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。其表現(xiàn)的脂肪束以炎癥為中心：環(huán)繞胰腺。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。優(yōu)勢(shì)：顯示腹腔內(nèi)游離氣體、腸腔內(nèi)脹氣或積液、腹內(nèi)高密度影等。CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液（優(yōu)選）急腹癥線診斷與鑒別診斷增強(qiáng)CT表現(xiàn)為一個(gè)明顯強(qiáng)化壁的延續(xù)闌尾。急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。急腹癥線診斷與鑒別診斷動(dòng)脈瘤連續(xù)泄露導(dǎo)致在腹腔內(nèi)破裂，最終死亡。經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。掌握腹部常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。一個(gè)腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿液體而腔內(nèi)沒(méi)有空氣左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。左側(cè)大574.6泌尿系結(jié)石尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個(gè)輸尿管結(jié)石偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。另一方面超過(guò)25%的闌尾炎病人因?yàn)殛@尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導(dǎo)致血尿、膿尿和蛋白尿4.6泌尿系結(jié)石58右輸尿管小結(jié)石導(dǎo)致右側(cè)腹側(cè)疼痛

右輸尿管小結(jié)石導(dǎo)致右側(cè)腹側(cè)疼痛594.7動(dòng)脈瘤破裂等腹部大血管病變大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤破裂在左側(cè)腹膜后。臨床表現(xiàn)可類似乙狀結(jié)腸憩室炎或由于受到相鄰結(jié)構(gòu)對(duì)血腫撞擊的腎絞痛。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。動(dòng)脈瘤連續(xù)泄露導(dǎo)致在腹腔內(nèi)破裂，最終死亡。CT檢查在診斷動(dòng)脈瘤破裂方面，敏感性和特異性均較高。如果臨床高度懷疑動(dòng)脈瘤，通過(guò)CT掃描可以確診或排除動(dòng)脈瘤的存在。4.7動(dòng)脈瘤破裂等腹部大血管病變60動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液61腹主動(dòng)脈瘤破裂，腹腔大量積血腹主動(dòng)脈瘤破裂，腹腔大量積血62急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死634.8胰腺炎CT能顯示胰腺的形態(tài)、大小及密度的改變，并可發(fā)現(xiàn)胰周水腫及胰腺炎向各個(gè)方向擴(kuò)散的范圍。其表現(xiàn)的脂肪束以炎癥為中心：環(huán)繞胰腺。4.8胰腺炎64胰腺炎滲出，胰腺被脂肪束包圍胰腺炎滲出，胰腺被脂肪束包圍65急性胰腺炎:胰周滲出、積液，脂肪間隙模糊，左側(cè)腎前筋膜增厚急性胰腺炎:胰周滲出、積液，脂肪間隙模糊，66總結(jié)

急腹癥存在高風(fēng)險(xiǎn)。誤診可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。主張按下列步驟診斷：1.首先側(cè)重于最常見(jiàn)的疾病，明確它們或排除它們。2.掌握腹部常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)?？偨Y(jié)

急腹癥存在高風(fēng)險(xiǎn)。67謝謝！謝謝！68掌握腹部常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因?yàn)殛@尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。腹主動(dòng)脈瘤破裂，腹腔大量積血CT能顯示胰腺的形態(tài)、大小及密度的改變，并可發(fā)現(xiàn)胰周水腫及胰腺炎向各個(gè)方向擴(kuò)散的范圍。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊在圖像上測(cè)量闌尾的外部直徑是最重要的標(biāo)準(zhǔn)。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊嵌頓性疝一般發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。日常工作中，一個(gè)可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒(méi)有多大用處，下面提供幾種常見(jiàn)急性腹痛原因的圖像實(shí)例。經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。結(jié)腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見(jiàn)，通常將結(jié)腸癌列入與乙狀結(jié)腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷，一般情況下憩室炎周圍脂肪密度增高程度、范圍較結(jié)腸癌明顯。經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的常見(jiàn)的誤診病。重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊一般常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)存在梗阻時(shí)，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹股溝疝）。經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。思考題右下腹疼痛常見(jiàn)的病因有哪些？掌握腹部常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。思考題右下腹疼痛常見(jiàn)的病因有哪69急腹癥線診斷與鑒別診斷急腹癥線診斷與鑒別診斷70（優(yōu)選）急腹癥線診斷與鑒別診斷（優(yōu)選）急腹癥線診斷與鑒別診斷71“急腹癥”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類疾病。常見(jiàn)的急腹癥包括：急性闌尾炎、急性膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、婦科急癥等等。這是一個(gè)挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。“急腹癥”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類72治療方法從急診外科手術(shù)到讓患者安靜而不同，誤診可能會(huì)易導(dǎo)致必要治療的延誤或?qū)嵭胁槐匾耐饪剖中g(shù)。超聲和CT是對(duì)急腹癥病人做出快速而準(zhǔn)確診斷的檢查方法。這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。治療方法從急診外科手術(shù)到讓患者安靜而不同，誤診可能會(huì)易導(dǎo)致必73我們主張對(duì)一個(gè)急腹癥患者首先做出下面兩項(xiàng)判斷：1.確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病2.一般常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)我們主張對(duì)一個(gè)急腹癥患者首先做出下面兩項(xiàng)判斷：74影像學(xué)檢查方法普通的腹部平片X線檢查的價(jià)值不容忽視。優(yōu)勢(shì)：顯示腹腔內(nèi)游離氣體、腸腔內(nèi)脹氣或積液、腹內(nèi)高密度影等。適應(yīng)癥：消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等。CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視。優(yōu)勢(shì)：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍；顯示腹內(nèi)較早期、微小的病變；合理使用窗技術(shù)，有利于顯示腹腔內(nèi)少量游離氣體；在大多數(shù)情況下，還能判斷病變的性質(zhì)。通常大部分急腹癥CT診斷的準(zhǔn)確性較高。影像學(xué)檢查方法普通的腹部平片X線檢查的價(jià)值不容忽視。75一個(gè)腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿液體而腔內(nèi)沒(méi)有空氣腹部平片不能確定腸梗阻時(shí)，通常需要CT進(jìn)行檢查。對(duì)于大部分急腹癥患者可以采用CT檢查。一個(gè)腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿液體而76左圖：急腹癥患者，腹部立位平片表現(xiàn)正常。右圖：CT顯示小腸環(huán)狀擴(kuò)張（箭頭），因?yàn)槔锩娉錆M液體而腔內(nèi)不含空氣，腹部平片沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。左圖：急腹癥患者，腹部立位平片表現(xiàn)正常。右圖：CT顯示77二.確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病很多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，但幸運(yùn)的是，這當(dāng)中為數(shù)不多的病是臨床常見(jiàn)且得到重視的。重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。二.確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病很多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，但幸運(yùn)的是782.1：闌尾炎沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。如果無(wú)法找到闌尾，也不能排除闌尾炎的診斷，除非找到一個(gè)好的替代診斷。如果找不到闌尾，并且沒(méi)有合適的其他診斷來(lái)解釋檢查結(jié)果，不要輕易地下：“沒(méi)有闌尾炎”。2.1：闌尾炎79正常的闌尾首先要識(shí)別闌尾。闌尾X線檢查意義不大，CT表現(xiàn)為起于盲腸基底部的管狀盲端結(jié)構(gòu)。不能把闌尾誤認(rèn)為小腸環(huán)。其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。在圖像上測(cè)量闌尾的外部直徑是最重要的標(biāo)準(zhǔn)。偶爾可以發(fā)現(xiàn)正常闌尾和發(fā)炎闌尾部分重疊，但通常還是以6-7毫米的為正常闌尾的閾值。正常的闌尾首先要識(shí)別闌尾。80正常闌尾位置多樣，常位于右側(cè)髂窩回盲瓣下3cm處，盲腸后內(nèi)側(cè)。最大直徑6毫米、周圍為均勻的非炎性脂肪，管腔可閉合，通常腔內(nèi)含氣體、液體，密度混雜。闌尾管壁一般小于3mm。正常闌尾位置多樣，常位于右側(cè)髂窩回盲瓣下3cm處，盲腸后內(nèi)側(cè)81

正常闌尾：CT顯示一個(gè)含氣不擴(kuò)張的闌尾，周圍圍繞均勻的低密度脂肪影

正常闌尾：CT顯示一個(gè)含氣不擴(kuò)張的闌尾，周圍82炎性闌尾一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。炎性闌尾一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。83CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。增強(qiáng)CT表現(xiàn)為一個(gè)明顯強(qiáng)化壁的延續(xù)闌尾。CT靜脈增強(qiáng)對(duì)比檢查有助于顯示炎性闌尾。CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)84炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束85重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。優(yōu)勢(shì)：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍；CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視。相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊另一方面超過(guò)25%的闌尾炎病人因?yàn)殛@尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導(dǎo)致血尿、膿尿和蛋白尿急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液腹主動(dòng)脈瘤破裂，腹腔大量積血據(jù)報(bào)道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。日常工作中，一個(gè)可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒(méi)有多大用處，下面提供幾種常見(jiàn)急性腹痛原因的圖像實(shí)例。動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液增強(qiáng)CT表現(xiàn)為一個(gè)明顯強(qiáng)化壁的延續(xù)闌尾。一般常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)膈下新月形游離氣體雙側(cè)膈下新月形游離氣體腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的常見(jiàn)的誤診病。沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病2.2：憩室炎如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結(jié)腸憩室炎。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。2.286CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法87乙狀結(jié)腸憩室炎：脂肪束和結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒(méi)有形成膿腫

乙狀結(jié)腸憩室炎：脂肪束和結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒(méi)有形成膿腫88經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。結(jié)腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見(jiàn)，通常將結(jié)腸癌列入與乙狀結(jié)腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷，一般情況下憩室炎周圍脂肪密度增高程度、范圍較結(jié)腸癌明顯。經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵89左圖：乙狀結(jié)腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室。乙狀結(jié)腸壁增厚。

右圖：乙狀結(jié)腸癌，周圍有限的脂肪束

左圖：乙狀結(jié)腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室。乙狀結(jié)腸壁902.3：膽囊炎膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石、膽囊炎更好。對(duì)無(wú)壓痛的膽囊不能依賴于測(cè)量大小作出水腫型膽囊炎的診斷，一些膽囊很小，而另一些膽囊很大2.3：膽囊炎91膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。體格檢查膽囊區(qū)壓痛（即“墨菲征”）膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。92膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結(jié)石是否可以發(fā)現(xiàn)取決于它位于膽囊頸或膽囊管的深度。膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發(fā)現(xiàn)，而CT有時(shí)可以顯示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能導(dǎo)致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。因此，在確診膽囊炎之前必須明確是梗阻引起的膽囊水腫膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結(jié)石是否可以發(fā)現(xiàn)取決于它位于93膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁，周圍可見(jiàn)一些脂肪束膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁，周圍可見(jiàn)一些脂肪束94急腹癥線診斷與鑒別診斷實(shí)用版課件95其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石、膽囊炎更好。沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)游離氣體。首先側(cè)重于最常見(jiàn)的疾病，明確它們或排除它們。急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個(gè)輸尿管結(jié)石偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。CT靜脈增強(qiáng)對(duì)比檢查有助于顯示炎性闌尾。其表現(xiàn)的脂肪束以炎癥為中心：環(huán)繞胰腺。膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。大網(wǎng)膜腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。這通常是廣泛性腹膜炎的反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)的原因很多。一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。粘連性腸梗阻占60-80%，是常見(jiàn)原因，主要表現(xiàn)為擴(kuò)張的小腸逐漸過(guò)渡到萎陷的小腸。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。首先側(cè)重于最常見(jiàn)的疾病，明確它們或排除它們。三.急腹癥一般影像征象其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。三.急腹癥一般影像征96排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部973.1炎性脂肪炎性脂肪CT上表現(xiàn)為脂肪束，炎性脂肪出現(xiàn)在哪里就表明哪里有問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生炎癥的器官或結(jié)構(gòu)就在炎性脂肪的中心或最靠近處3.1炎性脂肪炎性脂肪CT上表現(xiàn)為脂肪束，炎性脂肪出現(xiàn)在哪98CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高，相比正常的皮下脂肪為低密度。診斷：大網(wǎng)膜梗死CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高，相比正常的皮下脂肪為低密度993.2腸壁增厚腸壁增厚表明炎癥或腫瘤，鑒別診斷較廣泛。3.2腸壁增厚100小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等）的相對(duì)很少。局部結(jié)腸壁增厚的患者首要考慮結(jié)腸癌。小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、間101結(jié)腸粘液腺癌結(jié)腸粘液腺癌1023.3腸梗阻阻塞或麻痹造成腸管病理性擴(kuò)張，是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻的急性癥候群。首先要確定有無(wú)梗阻、梗阻的部位及程度，更需要了解梗阻的原因和病變腸管的血供情況。尋找正常不擴(kuò)張的腸管，導(dǎo)致腸梗阻阻塞的原因就在那里3.3腸梗阻103阻塞性腸梗阻。CT顯示小腸擴(kuò)張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴(kuò)張。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊

阻塞性腸梗阻。CT顯示小腸擴(kuò)張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴(kuò)張。104小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。當(dāng)看到擴(kuò)張的小腸和萎陷的小腸時(shí)，則可診斷SBO。當(dāng)存在梗阻時(shí)，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹股溝疝）。粘連性腸梗阻占60-80%，是常見(jiàn)原因，主要表現(xiàn)為擴(kuò)張的小腸逐漸過(guò)渡到萎陷的小腸。小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。105左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征當(dāng)存在梗阻時(shí)，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹股溝疝）。小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。CT靜脈增強(qiáng)對(duì)比檢查有助于顯示炎性闌尾。排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。雙側(cè)膈下新月形游離氣體卵泡囊腫破裂，子宮內(nèi)膜異位，急性輸卵管炎等。7動(dòng)脈瘤破裂等腹部大血管病變首先側(cè)重于最常見(jiàn)的疾病，明確它們或排除它們。這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等）的相對(duì)很少。重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下三個(gè)常見(jiàn)?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。確認(rèn)或排除最常見(jiàn)的疾病適應(yīng)癥：消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等。腹部平片不能確定腸梗阻時(shí)，通常需要CT進(jìn)行檢查。急腹癥線診斷與鑒別診斷“小腸糞便標(biāo)志”(SBFS)是一個(gè)非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。

SBFS的表現(xiàn)是在擴(kuò)張的小腸里出現(xiàn)氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的征象。

下列系列圖像顯示SBFS征象，表示梗阻的部位左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征106SBFS征象：擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻SBFS征象：擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘107一個(gè)沒(méi)有任何正常腸道的梗阻強(qiáng)烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣泛性腹膜炎的反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)的原因很多。一個(gè)沒(méi)有任何正常腸道的梗阻強(qiáng)烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣1083.4腹腔積液正常人腹腔內(nèi)沒(méi)有游離液體，除外育齡婦女在道格拉斯窩偶爾可以發(fā)現(xiàn)少量積液。腹水不是腹部疾病的特異性表現(xiàn)，只是表示“有病了”。為了判斷腹水是無(wú)菌性反應(yīng)滲出液還是膿液、血液、尿液或膽汁，可以通過(guò)穿刺抽取腹水判斷。3.4腹腔積液正常人腹腔內(nèi)沒(méi)有游離液體，除外育齡婦女在道格109肝、脾周圍，肝腎隱窩可見(jiàn)液性低密度影肝、脾周圍，肝腎隱窩可見(jiàn)液性低密度影1103.5游離氣體腹腔游離氣體的存在是腸道穿孔的證明，這是一個(gè)外科急腹癥。氣腹的常見(jiàn)原因只有兩個(gè)：胃潰瘍穿孔。結(jié)腸憩室炎穿孔。闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)游離氣體。在肺窗圖像中更易于發(fā)現(xiàn)游離氣體。3.5游離氣體111懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好

懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好

112雙側(cè)膈下新月形游離氣體雙側(cè)膈下新月形游離氣體113四.鑒別診斷日常工作中，一個(gè)可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒(méi)有多大用處，下面提供幾種常見(jiàn)急性腹痛原因的圖像實(shí)例。四.鑒別診斷1144.1腸系膜淋巴結(jié)炎腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的常見(jiàn)的誤診病。它是僅次于闌尾炎的右下腹痛的第二最常見(jiàn)原因。它是一個(gè)右側(cè)腸系膜淋巴結(jié)良性的自愈性炎癥，沒(méi)有可證明的的基礎(chǔ)炎癥過(guò)程，兒童比成人多見(jiàn)。只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因?yàn)殛@尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。重要的征象是：一個(gè)正常的闌尾和正常腸系膜脂肪的淋巴結(jié)4.1腸系膜淋巴結(jié)炎115相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。急性腸系膜上靜脈血栓形成：小腸壞死這是一個(gè)挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。SBFS的表現(xiàn)是在擴(kuò)張的小腸里出現(xiàn)氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的征象。（優(yōu)選）急腹癥線診斷與鑒別診斷CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發(fā)現(xiàn)，而CT有時(shí)可以顯示脂肪束。炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束排除上述常見(jiàn)的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。如果找不到闌尾，并且沒(méi)有合適的其他診斷來(lái)解釋檢查結(jié)果，不要輕易地下：“沒(méi)有闌尾炎”。尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個(gè)輸尿管結(jié)石偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤破裂在左側(cè)腹膜后。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。氣腹的常見(jiàn)原因只有兩個(gè)：掌握腹部常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。通常大部分急腹癥CT診斷的準(zhǔn)確性較高。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。一個(gè)沒(méi)有任何正常腸道的梗阻強(qiáng)烈提示為麻痹性腸梗阻。嵌頓性疝一般發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。正常闌尾和腫大的腸系膜淋巴結(jié)相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含1164.2腹股溝疝腹腔內(nèi)臟器在腹股溝通過(guò)腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。分斜疝、直疝兩種。腹股溝疝是最常見(jiàn)的腹外疝，占全部腹外疝的90%以上，右側(cè)多見(jiàn)。嵌頓性疝一般發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。4.2腹股溝疝117右側(cè)腹股溝疝右側(cè)腹股溝疝1184.3右側(cè)憩室炎右側(cè)結(jié)腸憩室炎臨床表現(xiàn)可以類似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長(zhǎng)。相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。這可以解釋右側(cè)憩室炎良性、自限性的特征4.3右側(cè)憩室炎119CT顯示局部結(jié)腸壁增厚與一個(gè)炎性盲腸憩室CT顯示局部結(jié)腸壁增厚與一個(gè)炎性盲腸憩室1204.4婦科急腹癥卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)可以類似于闌尾炎和憩室炎。CT表現(xiàn)：盆腔腫塊通過(guò)條索狀軟組織影與子宮相連，常可見(jiàn)“漩渦征”，子宮偏向扭轉(zhuǎn)側(cè)。異位妊娠破裂，多見(jiàn)于輸卵管峽部及間質(zhì)部，發(fā)病多在輸卵管妊娠6-8周左右，我院基本做超聲。卵泡囊腫破裂，子宮內(nèi)膜異位，急性輸卵管炎等。4.4婦科急腹癥121右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，見(jiàn)漩渦征右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，見(jiàn)漩渦征1224.5大網(wǎng)膜腸脂垂炎腸脂垂是附屬于大網(wǎng)膜的突出在結(jié)腸漿膜表面的脂肪結(jié)節(jié)。大網(wǎng)膜腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。特征性“環(huán)征”表現(xiàn)與炎性器官腹膜外層周圍的大網(wǎng)膜腸脂垂相對(duì)應(yīng)。4.5大網(wǎng)膜腸脂垂炎123大網(wǎng)膜腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包圍大網(wǎng)膜腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包124據(jù)報(bào)道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。依據(jù)特征性表現(xiàn)明確診斷很重要，因?yàn)榇缶W(wǎng)膜脂垂炎是自限性疾病。CT表現(xiàn)為鄰近結(jié)腸的炎性脂肪腫塊。重要的征象：鄰近結(jié)腸的有特征性環(huán)的炎性脂肪腫塊據(jù)報(bào)道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。125這里主要對(duì)急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個(gè)簡(jiǎn)單的闡述。炎性闌尾增強(qiáng)CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。優(yōu)勢(shì)：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍；只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因?yàn)殛@尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。其表現(xiàn)的脂肪束以炎癥為中心：環(huán)繞胰腺。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚