心力衰竭的臨床診斷新進展課件

心力衰竭的臨床診斷新進展

---NT-proBNP應(yīng)用的國際共識心力衰竭的臨床診斷新進展

---NT-proBNP應(yīng)用的國際鈉尿肽大事記上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴張可促進尿鈉排泄1981年KuroskideBold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先報道了NT-proBNP測定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)全球首個全自動NT-proBNP診斷試劑上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo)2007年寫入中國心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國際共識問世鈉尿肽大事記上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴張可促進尿鈉排泄心力衰竭的臨床診斷新進展課件心力衰竭的臨床診斷新進展課件對普通人群和兒童的意義特殊的臨床病人的處理(腎病,肥胖等)………包涵的主要內(nèi)容生物學(xué)與分析特性HF的診斷HF的預(yù)后評估HF病人的監(jiān)測ACS,CAD,糖尿病,高血壓等病人的危險分層包涵的主要內(nèi)容生物學(xué)與分析特性NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP診斷NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP充血性心力衰竭:在臨床上是否易于診斷?在初級保健中被誤診為心力衰竭的比例：

-Framingham: 40%(McKee1971)

-Boston: 42%(Carlson1985)

-Kuopio: 50%(Remes1991)急診室中25-50%的失代償心力衰竭病人被誤診。心臟超聲,是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)?”

-昂貴,耗時，需要專家

-不能用于所有病人

(例如，肥胖和肺氣腫的病人)充血性心力衰竭:在臨床上是否易于診斷?在初級保健中被誤診考慮其他診斷正常ECG,胸片,

鈉素肽提示心臟病ESC急性心力衰竭的指南

NieminenMSetal.EurHeartJ2005;26:384癥狀、體征懷疑心力衰竭不正常超聲-多普勒

繼續(xù)考慮其他診斷正常ECG,胸片,ESC急性心力衰竭的指2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中華心血管病雜志》編輯委員會NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測值為99％。心衰治療后NT-proBNP＜200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球濾過率<60ml/min時NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)NT-proBNP

該使用哪個界值？

NT-proBNP

該使用哪個界值？

ICON研究:Januzzi,Baggish(Boston)Bayes-Genis,Ordonez,Santalo(Barcelona)vanKimmenade,Pinto(Maastricht)Richards,Lainchbury(Christchurch)ICON研究:國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):300pg/ml,年齡無關(guān)99%敏感性60%特異性98%陰性預(yù)測值與年齡無關(guān)的“排除診斷”界值Januzzi,etal,EurHeartJ2005國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):與年齡無關(guān)的“排國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):根據(jù)年齡分層的“診斷”界值83%55%92%73%85%1800pg/ml所有>75歲(n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75歲(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有<50歲(n=183)精確度陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi,etal,EurHeartJ2005*Verysuperiortosinglecut-pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels診斷急性心力衰竭國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):根據(jù)年齡分層的“NT-proBNP的最佳應(yīng)用

肥胖NT-proBNP的最佳應(yīng)用

肥胖無論BMI，NT-proBNP仍然是診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)，!NT-proBNP在1103個呼吸困難病人的測定ICON試驗在BMI分層后三重界值陽性預(yù)測值等效Bayes-Genis,etal,ArchIntMed,2007無論BMI，NT-proBNP仍然是診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)，!NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用:

腎功能衰竭

NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用:

腎功能衰竭

Consider:IfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenaldysfunctionthenwithworseningCKD,theuni-variablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens….無論腎功能異常的程度和左心室功能異常的類型，在腎臟疾病患者中NT-proBNP和BNP具有很強的相關(guān)性Consider:無論腎功能異常的程度和左心室功能異常的類型CharacteristicPRIDEStudyRenalAnalysisBNPStudyRenalAnalysisReceiveroperatingcharacteristicanalysesAreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR≥60AreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR<600.950.880.90-0.910.81-0.86OptimalruleincutpointsOptimalcut-pointforthosewitheGFR<60SensitivityofoptimalruleincutpointforeGFR<60SpecificityofoptimalruleincutpointforeGFR<60OptimalruleoutcutpointsNPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR<60NPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR≥601200pg/ml89%72%100%94%“approx200pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.Natriureticpeptidesand60-dmortalityriskORfordeathby60daysassociatedwithNT-proBNPORfordeathby60daysinthosewitheGFR<601.57(p=0.0004)1.61(p=0.006)N.R.N.R.*Anwaruddin,etal,JACC,2006?McCullough,etal,AJKD,2003N.R.=“NotReported”腎功能和鈉素肽:ICON的三重界值無需根據(jù)腎功能對NT-proBNP界值進一步調(diào)整CharacteristicPRIDEStudyBNPSNT-proBNP檢測的合理應(yīng)用我們不應(yīng)該擔(dān)心什么NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用我們不應(yīng)該擔(dān)心什么類型敏感性*特異性*陰性預(yù)測值?男91%84%98%女89%88%100%*ICON三重界值?ICON“排除”界值(300ng/L)Krauser,etal,JCF,2006類型敏感性*特異性*陰性預(yù)測值?男91%84%98%女89%糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1-Specificity(falsepositives)Sensitivity(truepositives)糖尿病患者:AUC0.94,P<0.001非糖尿病患者:

AUC0.93,P<0.001

糖尿病患者應(yīng)用ICON的三重界值:敏感性92%特異性90%O’Donoghueetal2007,AJC,InPress糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1-Specifi病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸灰色區(qū)域…AdaptedfromJourdainetal300>年齡調(diào)整的陽性**450/900/1800byage灰色區(qū)域…AdaptedfromJourdainetICON中的1256患者,215例患者的NT-proBNP水平位于‘greyzone’。116例患者

(54%)診斷為心力衰竭。計算最終診斷急性HF的預(yù)測因素，并評價預(yù)后。如何處理NT-proBNP處于“灰區(qū)”的患者vanKimmenade,etal,AJC,2006ICON中的1256患者,215例患者的NT-proBN體征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿劑3.991.58-10.10.003夜間陣發(fā)性呼吸困難4.501.32-15.40.02頸靜脈怒張3.051.06-8.790.04心力衰竭前2.631.02-6.800.05下肢水腫2.960.94-9.310.06第三心音奔馬律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鳴0.810.29-2.220.17‘灰色區(qū)域’中心力衰竭的獨立預(yù)測因子vanKimmenade,etal,AJC,2006體征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.排除和診斷充血性心力衰竭氨基末端腦利鈉肽前體檢測是急診評估呼吸困難病人除病史和體格檢查之外有用的輔助檢查。在評估呼吸困難病人時，氨基末端腦利鈉肽前體的檢測結(jié)果應(yīng)該與病史和體格檢查相結(jié)合。對懷疑急性心力衰竭的病人進行評估和診斷，合理的使用氨基末端腦利鈉肽前體檢測，花費-功效比是合理的。排除和診斷充血性心力衰竭氨基末端腦利鈉肽前體檢測是急診評估呼排除和診斷充血性心力衰竭為了排除急性不穩(wěn)定性心力衰竭，推薦氨基末端腦利鈉肽前體<300pg/mL推薦使用ICON試驗中高效的三界值450/900/1800pg/mL灰色區(qū)域不應(yīng)被忽略!NT-proBNP年齡分層降低了假陽性和假陰性，提高了陽性預(yù)測值，并且沒有改變總體的敏感性和特異性。排除和診斷充血性心力衰竭為了排除急性不穩(wěn)定性心力衰竭，推薦氨慢性和急性心力衰竭病死率分析

短期和長期預(yù)測

穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險評估NT-proBNP預(yù)后慢性和急性心力衰竭病死率分析

為什么擔(dān)心慢性和急性心力衰竭的預(yù)后?

為什么擔(dān)心心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是一種流行病每5個人中有1個乳腺癌:每9個女性中有1個髖關(guān)節(jié)骨折:每6個女性中有1個,每20個男性中有1個心力衰竭是致命性疾病Framingham:1年死亡率17%比乳腺癌，腸癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要嚴(yán)重心力衰竭是花費巨大的疾病預(yù)計在2050花費會增加75%Lloyd-Jonesetal.Circulation2002Hoetal.Circulation1993Stewartetal.EurJHeartFail2001Garettetal.DisManag2007心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是一種流行病Lloyd-JoneseNT-proBNP的預(yù)后意義短期長期-多標(biāo)志物策略NT-proBNP的預(yù)后意義充血性心力衰竭病人的60天死亡率充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:長期Januzzietal.ArchInternMed2006急性心力衰竭:長期Januzzietal.ArchNT-proBNP–預(yù)后多種標(biāo)志物檢測進行危險分層?

NT-proBNP–預(yù)后多種標(biāo)志物檢測:+肌鈣蛋白TSakujaetal.ClinChim2007多種標(biāo)志物檢測:+肌鈣蛋白TSakujaetal.VanKimmenadeetal.JACC2006多種標(biāo)志物檢測:+GFRVanKimmenadeetal.JACC2006Baggishetal.ClinChimActa2007多種標(biāo)志物檢測:+HbBaggishetal.ClinChimActa充血性心力衰竭的預(yù)后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強的預(yù)后不良(包括死亡)的預(yù)測指標(biāo).所以不管診斷如何,對急性呼吸困難者推薦檢測NT-proBNP急性心力衰竭,4000pg/ml

是短期預(yù)后的界值，對于1年危險度的分層，最佳界值是1000pg/ml。雖然急性心力衰竭患者就診時的NT-proBNP值高效評估預(yù)后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT-proBNP除對急性左心衰有很強的預(yù)測作用外,對右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強的評估作用.充血性心力衰竭的預(yù)后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-pr急性冠脈綜合征的危險評估急性冠脈綜合征的危險評估心力衰竭的臨床診斷新進展課件急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110盡管入院時患者NT-proBNP為低水平(基礎(chǔ)值<250ng/L)，但是，若在以后的72小時內(nèi)，出現(xiàn)NT-proBNP升高的，說明臨床預(yù)后不佳。急性冠脈綜合征的危險評估盡管入院時患者NT-proBNP為低若入院時患者NT-proBNP在高水平(基礎(chǔ)值>250ng/L),但是在以后的72小時內(nèi)快速下降，說明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險。若患者NT-proBNP持續(xù)在高水平，說明患者心臟病危險在增加。急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110若入院時患者NT-proBNP在高水平(基礎(chǔ)值>250穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預(yù)后NT-proBNP是獨立的很強的對不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評估的標(biāo)志,對冠心病并發(fā)的心衰或死亡預(yù)測價值更強.穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險性成比例,即升高水平越高,危險性越高.因ACS就診的患者推薦就診即時(或盡早)檢測NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌鈣蛋白同時升高者,應(yīng)考慮早期介入治療.入院24-72小時應(yīng)再次檢測NT-proBNP,出院后應(yīng)3-6個月再測,這比入院時僅測一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)>250pg/ml提示不良預(yù)后.穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預(yù)后NT-proBNP是獨立的很

充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理NT-proBNP監(jiān)測

充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理NT-proBNPN=182Decrease30%-25%Decrease<30%--30%Increase30%-80%6個月BettencourtPetal.Circulation2004;110:2168NT-proBNP監(jiān)測住院患者

失代償性心力衰竭的住院患者N=182Decrease30%-25%DecreaNT-proBNP的變化可以指導(dǎo)治療嗎?NT-proBNP的變化可以指導(dǎo)治療嗎?監(jiān)測NTproBNP指導(dǎo)治療臨床穩(wěn)定后患者入選200pmol/l=1691pg/mLTroughtonetal.Lancet2000;355:1126監(jiān)測NTproBNP指導(dǎo)治療臨床穩(wěn)定后患者入選200pmo連續(xù)測定NTproBNP水平183513361159218220132004042384612681691211425372960Baseline3month6monthNTproBNP(pg/mL)NTproBNP臨床**連續(xù)測定NTproBNP水平1835133611592182對急性不穩(wěn)定性心衰住院患者的NT-proBNP檢測監(jiān)視病情變化和指導(dǎo)治療經(jīng)觀察顯示,對急性不穩(wěn)定性心衰患者住院治療NT-proBNP下降30%是合理的目標(biāo).如果沒有測基線時的水平,治療目標(biāo)為NT-proBNP<4000pg/ml因為對一個患者從不穩(wěn)定狀態(tài)恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)需檢測相應(yīng)指標(biāo),包括臨床情況和生化指標(biāo),測量NT-proBNP的頻率最理想為兩個時間點:--基線/就診時(為診斷,分類和指導(dǎo)初始治療)

--感覺到病情穩(wěn)定后,以評估出院的可行性和治療強度

對急性不穩(wěn)定性心衰住院患者的NT-proBNP檢測監(jiān)視病情變新生兒和兒童的NT-proBNP檢測的應(yīng)用意義NT-proBNP新生兒和兒童新生兒和兒童的NT-proBNP檢測的應(yīng)用意義NT-proB新生兒和兒童的NT-proBNPNT-proBNP在出生后正常變化后,NT-proBNP<300pg/ml可排除心衰,300pg/ml到450pg/ml之間為灰色區(qū)域,>450pg/ml則懷疑心衰NT-proBNP在出生后的頭幾個小時明顯升高,在一周后明顯下降至正常對兒童急性呼吸困難查測NT-proBNP可助于或排除心衰的診斷和幫助找尋呼吸困難的病因患先天性心臟病的兒童,無論有否心衰癥狀,其NT-proBNP水平明顯較無器質(zhì)性心臟病的兒童高檢測NT-proBNP有助于對使用蒽環(huán)類藥(致心肌損傷)將來發(fā)展到心臟病的風(fēng)險評估

新生兒和兒童的NT-proBNPNT-proBNP在出生后正心力衰竭的臨床診斷新進展課件謝謝謝謝心力衰竭的臨床診斷新進展

---NT-proBNP應(yīng)用的國際共識心力衰竭的臨床診斷新進展

---NT-proBNP應(yīng)用的國際鈉尿肽大事記上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴張可促進尿鈉排泄1981年KuroskideBold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先報道了NT-proBNP測定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)全球首個全自動NT-proBNP診斷試劑上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo)2007年寫入中國心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國際共識問世鈉尿肽大事記上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴張可促進尿鈉排泄心力衰竭的臨床診斷新進展課件心力衰竭的臨床診斷新進展課件對普通人群和兒童的意義特殊的臨床病人的處理(腎病,肥胖等)………包涵的主要內(nèi)容生物學(xué)與分析特性HF的診斷HF的預(yù)后評估HF病人的監(jiān)測ACS,CAD,糖尿病,高血壓等病人的危險分層包涵的主要內(nèi)容生物學(xué)與分析特性NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP診斷NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP充血性心力衰竭:在臨床上是否易于診斷?在初級保健中被誤診為心力衰竭的比例：

-Framingham: 40%(McKee1971)

-Boston: 42%(Carlson1985)

-Kuopio: 50%(Remes1991)急診室中25-50%的失代償心力衰竭病人被誤診。心臟超聲,是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)?”

-昂貴,耗時，需要專家

-不能用于所有病人

(例如，肥胖和肺氣腫的病人)充血性心力衰竭:在臨床上是否易于診斷?在初級保健中被誤診考慮其他診斷正常ECG,胸片,

鈉素肽提示心臟病ESC急性心力衰竭的指南

NieminenMSetal.EurHeartJ2005;26:384癥狀、體征懷疑心力衰竭不正常超聲-多普勒

繼續(xù)考慮其他診斷正常ECG,胸片,ESC急性心力衰竭的指2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中華心血管病雜志》編輯委員會NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測值為99％。心衰治療后NT-proBNP＜200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球濾過率<60ml/min時NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)NT-proBNP

該使用哪個界值？

NT-proBNP

該使用哪個界值？

ICON研究:Januzzi,Baggish(Boston)Bayes-Genis,Ordonez,Santalo(Barcelona)vanKimmenade,Pinto(Maastricht)Richards,Lainchbury(Christchurch)ICON研究:國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):300pg/ml,年齡無關(guān)99%敏感性60%特異性98%陰性預(yù)測值與年齡無關(guān)的“排除診斷”界值Januzzi,etal,EurHeartJ2005國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):與年齡無關(guān)的“排國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):根據(jù)年齡分層的“診斷”界值83%55%92%73%85%1800pg/ml所有>75歲(n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75歲(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有<50歲(n=183)精確度陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi,etal,EurHeartJ2005*Verysuperiortosinglecut-pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels診斷急性心力衰竭國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):根據(jù)年齡分層的“NT-proBNP的最佳應(yīng)用

肥胖NT-proBNP的最佳應(yīng)用

肥胖無論BMI，NT-proBNP仍然是診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)，!NT-proBNP在1103個呼吸困難病人的測定ICON試驗在BMI分層后三重界值陽性預(yù)測值等效Bayes-Genis,etal,ArchIntMed,2007無論BMI，NT-proBNP仍然是診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)，!NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用:

腎功能衰竭

NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用:

腎功能衰竭

Consider:IfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenaldysfunctionthenwithworseningCKD,theuni-variablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens….無論腎功能異常的程度和左心室功能異常的類型，在腎臟疾病患者中NT-proBNP和BNP具有很強的相關(guān)性Consider:無論腎功能異常的程度和左心室功能異常的類型CharacteristicPRIDEStudyRenalAnalysisBNPStudyRenalAnalysisReceiveroperatingcharacteristicanalysesAreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR≥60AreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR<600.950.880.90-0.910.81-0.86OptimalruleincutpointsOptimalcut-pointforthosewitheGFR<60SensitivityofoptimalruleincutpointforeGFR<60SpecificityofoptimalruleincutpointforeGFR<60OptimalruleoutcutpointsNPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR<60NPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR≥601200pg/ml89%72%100%94%“approx200pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.Natriureticpeptidesand60-dmortalityriskORfordeathby60daysassociatedwithNT-proBNPORfordeathby60daysinthosewitheGFR<601.57(p=0.0004)1.61(p=0.006)N.R.N.R.*Anwaruddin,etal,JACC,2006?McCullough,etal,AJKD,2003N.R.=“NotReported”腎功能和鈉素肽:ICON的三重界值無需根據(jù)腎功能對NT-proBNP界值進一步調(diào)整CharacteristicPRIDEStudyBNPSNT-proBNP檢測的合理應(yīng)用我們不應(yīng)該擔(dān)心什么NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用我們不應(yīng)該擔(dān)心什么類型敏感性*特異性*陰性預(yù)測值?男91%84%98%女89%88%100%*ICON三重界值?ICON“排除”界值(300ng/L)Krauser,etal,JCF,2006類型敏感性*特異性*陰性預(yù)測值?男91%84%98%女89%糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1-Specificity(falsepositives)Sensitivity(truepositives)糖尿病患者:AUC0.94,P<0.001非糖尿病患者:

AUC0.93,P<0.001

糖尿病患者應(yīng)用ICON的三重界值:敏感性92%特異性90%O’Donoghueetal2007,AJC,InPress糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1-Specifi病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸灰色區(qū)域…AdaptedfromJourdainetal300>年齡調(diào)整的陽性**450/900/1800byage灰色區(qū)域…AdaptedfromJourdainetICON中的1256患者,215例患者的NT-proBNP水平位于‘greyzone’。116例患者

(54%)診斷為心力衰竭。計算最終診斷急性HF的預(yù)測因素，并評價預(yù)后。如何處理NT-proBNP處于“灰區(qū)”的患者vanKimmenade,etal,AJC,2006ICON中的1256患者,215例患者的NT-proBN體征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿劑3.991.58-10.10.003夜間陣發(fā)性呼吸困難4.501.32-15.40.02頸靜脈怒張3.051.06-8.790.04心力衰竭前2.631.02-6.800.05下肢水腫2.960.94-9.310.06第三心音奔馬律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鳴0.810.29-2.220.17‘灰色區(qū)域’中心力衰竭的獨立預(yù)測因子vanKimmenade,etal,AJC,2006體征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.排除和診斷充血性心力衰竭氨基末端腦利鈉肽前體檢測是急診評估呼吸困難病人除病史和體格檢查之外有用的輔助檢查。在評估呼吸困難病人時，氨基末端腦利鈉肽前體的檢測結(jié)果應(yīng)該與病史和體格檢查相結(jié)合。對懷疑急性心力衰竭的病人進行評估和診斷，合理的使用氨基末端腦利鈉肽前體檢測，花費-功效比是合理的。排除和診斷充血性心力衰竭氨基末端腦利鈉肽前體檢測是急診評估呼排除和診斷充血性心力衰竭為了排除急性不穩(wěn)定性心力衰竭，推薦氨基末端腦利鈉肽前體<300pg/mL推薦使用ICON試驗中高效的三界值450/900/1800pg/mL灰色區(qū)域不應(yīng)被忽略!NT-proBNP年齡分層降低了假陽性和假陰性，提高了陽性預(yù)測值，并且沒有改變總體的敏感性和特異性。排除和診斷充血性心力衰竭為了排除急性不穩(wěn)定性心力衰竭，推薦氨慢性和急性心力衰竭病死率分析

短期和長期預(yù)測

穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險評估NT-proBNP預(yù)后慢性和急性心力衰竭病死率分析

為什么擔(dān)心慢性和急性心力衰竭的預(yù)后?

為什么擔(dān)心心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是一種流行病每5個人中有1個乳腺癌:每9個女性中有1個髖關(guān)節(jié)骨折:每6個女性中有1個,每20個男性中有1個心力衰竭是致命性疾病Framingham:1年死亡率17%比乳腺癌，腸癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要嚴(yán)重心力衰竭是花費巨大的疾病預(yù)計在2050花費會增加75%Lloyd-Jonesetal.Circulation2002Hoetal.Circulation1993Stewartetal.EurJHeartFail2001Garettetal.DisManag2007心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是一種流行病Lloyd-JoneseNT-proBNP的預(yù)后意義短期長期-多標(biāo)志物策略NT-proBNP的預(yù)后意義充血性心力衰竭病人的60天死亡率充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:長期Januzzietal.ArchInternMed2006急性心力衰竭:長期Januzzietal.ArchNT-proBNP–預(yù)后多種標(biāo)志物檢測進行危險分層?

NT-proBNP–預(yù)后多種標(biāo)志物檢測:+肌鈣蛋白TSakujaetal.ClinChim2007多種標(biāo)志物檢測:+肌鈣蛋白TSakujaetal.VanKimmenadeetal.JACC2006多種標(biāo)志物檢測:+GFRVanKimmenadeetal.JACC2006Baggishetal.ClinChimActa2007多種標(biāo)志物檢測:+HbBaggishetal.ClinChimActa充血性心力衰竭的預(yù)后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強的預(yù)后不良(包括死亡)的預(yù)測指標(biāo).所以不管診斷如何,對急性呼吸困難者推薦檢測NT-proBNP急性心力衰竭,4000pg/ml

是短期預(yù)后的界值，對于1年危險度的分層，最佳界值是1000pg/ml。雖然急性心力衰竭患者就診時的NT-proBNP值高效評估預(yù)后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT-proBNP除對急性左心衰有很強的預(yù)測作用外,對右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強的評估作用.充血性心力衰竭的預(yù)后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-pr急性冠脈綜合征的危險評估急性冠脈綜合征的危險評估心力衰竭的臨床診斷新進展課件急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110盡管入院時患者NT-proBNP為低水平(基礎(chǔ)值<250ng/L)，但是，若在以后的72小時內(nèi)，出現(xiàn)NT-proBNP升高的，說明臨床預(yù)后不佳。急性冠脈綜合征的危險評估盡管入院時患者NT-proBNP為低若入院時患者NT-proBNP在高水平(基礎(chǔ)值>250ng/L),但是在以后的72小時內(nèi)快速下降，說明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險。若患者NT-proBNP持續(xù)在高水平，說明患者心臟