急性心肌梗死的溶栓治療課件-2

急性冠狀動脈綜合征Acutecoronarysyndrome(ACS）指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動脈的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征。包括1.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）一.概述

1ACS的概念1急性冠狀動脈綜合征Acutecoronarysyndro斑塊破裂+血栓形成=ACS

紅色血栓

白色血栓2斑塊破裂+血栓形成=ACS紅色血栓白色血栓2冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展過程管腔的橫截面積至少減少75％，才會影響運(yùn)動時冠狀動脈的血流。而要影響靜息時冠狀動脈血流，管腔狹窄要達(dá)到90％以上。Ⅳ級狹窄(狹窄大于75％)被認(rèn)為是有意義的狹窄。3冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展過程3

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)1.突發(fā)劇烈胸痛，位于心前區(qū)或胸骨后，常伴有其他部位放散痛，時間大于20-30分鐘，常伴有胸悶、氣短、頭暈、惡心、嘔吐、大汗、頻死感等癥狀，含服硝酸甘油不緩解。2.心電圖有心肌梗死波形動態(tài)演變過程。3.心肌損傷標(biāo)記物升高。4.除外其他引起胸痛的疾病。4急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)1.突發(fā)劇烈胸痛急性前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)5急性前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)53ECG對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變(ReciprocalChanges)63ECG對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變(ReciprocalChanges6心肌損傷標(biāo)志物1.2012版:心臟標(biāo)志物（最好為肌鈣蛋白Troponin）出現(xiàn)至少一次異常的升高。2.肌酸激酶同工酶升高。3.肌紅蛋白升高。4.谷草轉(zhuǎn)氨酶升高76心肌損傷標(biāo)志物1.2012版:心臟標(biāo)志物（最好為肌鈣蛋白TnT升高的其他原因心臟挫傷或其他外傷,包括外科手術(shù)、消融和起搏治療;急性或慢性HF;主動脈夾層肥厚型心肌病心律失常與傳導(dǎo)阻滯橫紋肌溶解及心肌損傷肺栓塞及肺動脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腦卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾?。ǖ矸蹣幼儯?、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮病藥物中毒或毒素危重病患者，呼吸支持和膿毒癥燒傷，尤其是大于30%時過度勞累8TnT升高的其他原因心臟挫傷或其他外傷,包括外科手術(shù)、消融STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo):

時間就是心肌,血流就是生命!溶栓重要性恢復(fù)心肌再灌注盡早、充分、持久縮小梗死面積保護(hù)左室功能預(yù)防心衰與心源性休克改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.99STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo):

時間就是心肌,血流就是生命!溶栓重急性心肌梗死的溶栓治療搶時間:TimeisMuscle！溶栓時間窗3h6h12h>12h10急性心肌梗死的溶栓治療搶時間:常用溶栓藥物的種類1.鏈激酶2.尿激酶3.尿激酶原4.阿替普酶5.瑞替普酶11常用溶栓藥物的種類1.鏈激酶11藥物用法

尿激酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病時間窗3-12小時內(nèi)，給予尿激酶150萬單位，溶于生理鹽水中，30分鐘靜點(diǎn)完畢，其后應(yīng)用肝素抗凝治療。是目前臨床上普遍應(yīng)用的一種溶栓藥物。因其溶栓再通率明顯低于阿替普酶，出血并發(fā)癥較高，在美國已于2005年退市。12藥物用法

尿激酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病時間窗3阿替普酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病3-12小時內(nèi)，給予溶栓治療。發(fā)病超過12小時，仍有胸痛，心電圖仍顯示ST段抬高者，時間窗可延長至24小時。13阿替普酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病3-12小時內(nèi)，阿替普酶溶栓方法發(fā)病6小時內(nèi)，采用90分鐘加速給藥法：15㎎靜脈注射，其后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50㎎，剩余的35㎎在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，直至最大劑量達(dá)100㎎。發(fā)病6-12-24小時患者，采取3小時給藥法，10㎎靜脈注入，其后1小時內(nèi)靜脈滴注50㎎，剩余40㎎在2小時內(nèi)勻速靜脈滴注，最大劑量達(dá)100㎎。體重在65公斤以下患者，給藥總劑量按體重調(diào)整，1.5毫克/公斤劑量，總量不超過100毫克。同時使用肝素抗凝治療，依據(jù)APTT值調(diào)整肝素劑量，維持APTT50-70秒。14阿替普酶溶栓方法發(fā)病6小時內(nèi)，采用90分鐘加速給藥法：15㎎切除后可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長半衰期切除后降低了肝細(xì)受體親和力，從而延了半衰期溶栓更快速給藥更方便瑞替普酶與阿替普酶的分子結(jié)構(gòu)對比（阿替普酶）（瑞替普酶）1515切除后可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長18mg（10MU）+18mg（10MU）兩次靜脈注射每次推注時間2分鐘以上，間隔30分鐘。注射時應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢。1618mg（10MU）+18mg（10MU）兩次靜脈注射16<3小時

最有意義，冠狀動脈的再通率高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)溶栓治療的時機(jī)很重要>12小時

臨床益處不大（新的專家共識提示，若無介入或轉(zhuǎn)運(yùn)條件，溶栓仍可獲益）

3-12小時

只有較少意義,其療效不如直接PCI，但臨床仍能獲益，對于有條件行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者，可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療

17<3小時溶栓治療的時機(jī)很重要>12小時3-12小時溶栓聯(lián)合抗血小板治療溶栓前立即嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以75-100mg／d長期維持。氯吡格雷負(fù)荷量300mg頓服，隨后75mg／d維持，建議用至1年。18溶栓聯(lián)合抗血小板治療溶栓前立即嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼溶栓聯(lián)合抗凝治療（以下方法任選一種）普通肝素：溶栓前先靜脈注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），繼以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值維持在對照值1.5～2.0倍（約50～70s），最多應(yīng)用48h低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工藝不同，抗凝療效亦有差異，因此強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用。典型低分子量肝素，依諾肝素的用法：靜脈推注30mg，隨后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。無論年齡，肌酐清除率＜30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h19溶栓聯(lián)合抗凝治療（以下方法任選一種）普通肝素：19溶栓后抗凝的必要性在血栓形成的同時，凝血酶通過其纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)被網(wǎng)羅在纖維蛋白血栓中。被纖維蛋白結(jié)合的凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解過程中會有大量的凝血酶被釋放出來，是溶栓后高凝狀態(tài)、血栓再形成及發(fā)生再閉塞的機(jī)制之一，也是溶栓后抗凝的依據(jù)之一。20溶栓后抗凝的必要性在血栓形成的同時，凝血酶通過其纖維蛋白結(jié)合5急性心梗與主動脈夾層鑒別如誤診為AMI溶栓可致死。所以對有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復(fù)用嗎啡效果不好者，要想到夾層動脈瘤的可能性。215急性心梗與主動脈夾層鑒別如誤診為AMI溶栓可致死。21主動脈夾層導(dǎo)致急性心肌梗死冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗死，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗死尤其是下壁梗死的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD22主動脈夾層導(dǎo)致急性心肌梗死22溶栓治療適應(yīng)癥患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進(jìn)行介入，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓。發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓。發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV的患者，若無急診PCI條件，無溶栓禁忌癥的患者也可溶栓。對再?；颊?，（癥狀發(fā)生后60min內(nèi)）如不能立即進(jìn)行冠脈造影和PCI，可給予溶栓。23溶栓治療適應(yīng)癥患者就診早（發(fā)病≤3h）23溶栓治療禁忌癥（1）既往任何時間腦出血病史（2）腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）（4）6個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史（不包括3h的缺血性卒中）（5）可疑或確診主動脈夾層（6）活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）（7）3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷24溶栓治療禁忌癥（1）既往任何時間腦出血病史24（1）慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）（2）心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間＞10min或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（3）癡呆或已知其他顱內(nèi)病變（4）3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血（5）2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺（6）感染性心內(nèi)膜炎（7）妊娠（8）活動性消化性潰瘍（9）目前正在使用抗凝藥物（10）終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病25（1）慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180m溶栓療效評估冠狀動脈造影是評估冠狀動脈血流再灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床常用的間接判定指標(biāo)包括：癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI26溶栓療效評估冠狀動脈造影是評估冠狀動脈血流再灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”溶栓成功的標(biāo)志2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解60～90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h內(nèi)治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓上述4項(xiàng)中，在癥狀減輕的同時，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。27溶栓成功的標(biāo)志2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解27急性冠狀動脈綜合征Acutecoronarysyndrome(ACS）指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動脈的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征。包括1.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）一.概述

1ACS的概念28急性冠狀動脈綜合征Acutecoronarysyndro斑塊破裂+血栓形成=ACS

紅色血栓

白色血栓29斑塊破裂+血栓形成=ACS紅色血栓白色血栓2冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展過程管腔的橫截面積至少減少75％，才會影響運(yùn)動時冠狀動脈的血流。而要影響靜息時冠狀動脈血流，管腔狹窄要達(dá)到90％以上。Ⅳ級狹窄(狹窄大于75％)被認(rèn)為是有意義的狹窄。30冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展過程3

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)1.突發(fā)劇烈胸痛，位于心前區(qū)或胸骨后，常伴有其他部位放散痛，時間大于20-30分鐘，常伴有胸悶、氣短、頭暈、惡心、嘔吐、大汗、頻死感等癥狀，含服硝酸甘油不緩解。2.心電圖有心肌梗死波形動態(tài)演變過程。3.心肌損傷標(biāo)記物升高。4.除外其他引起胸痛的疾病。31急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)1.突發(fā)劇烈胸痛急性前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)32急性前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)53ECG對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變(ReciprocalChanges)333ECG對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變(ReciprocalChanges6心肌損傷標(biāo)志物1.2012版:心臟標(biāo)志物（最好為肌鈣蛋白Troponin）出現(xiàn)至少一次異常的升高。2.肌酸激酶同工酶升高。3.肌紅蛋白升高。4.谷草轉(zhuǎn)氨酶升高346心肌損傷標(biāo)志物1.2012版:心臟標(biāo)志物（最好為肌鈣蛋白TnT升高的其他原因心臟挫傷或其他外傷,包括外科手術(shù)、消融和起搏治療;急性或慢性HF;主動脈夾層肥厚型心肌病心律失常與傳導(dǎo)阻滯橫紋肌溶解及心肌損傷肺栓塞及肺動脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腦卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病（淀粉樣變）、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮病藥物中毒或毒素危重病患者，呼吸支持和膿毒癥燒傷，尤其是大于30%時過度勞累35TnT升高的其他原因心臟挫傷或其他外傷,包括外科手術(shù)、消融STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo):

時間就是心肌,血流就是生命!溶栓重要性恢復(fù)心肌再灌注盡早、充分、持久縮小梗死面積保護(hù)左室功能預(yù)防心衰與心源性休克改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.3636STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo):

時間就是心肌,血流就是生命!溶栓重急性心肌梗死的溶栓治療搶時間:TimeisMuscle！溶栓時間窗3h6h12h>12h37急性心肌梗死的溶栓治療搶時間:常用溶栓藥物的種類1.鏈激酶2.尿激酶3.尿激酶原4.阿替普酶5.瑞替普酶38常用溶栓藥物的種類1.鏈激酶11藥物用法

尿激酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病時間窗3-12小時內(nèi)，給予尿激酶150萬單位，溶于生理鹽水中，30分鐘靜點(diǎn)完畢，其后應(yīng)用肝素抗凝治療。是目前臨床上普遍應(yīng)用的一種溶栓藥物。因其溶栓再通率明顯低于阿替普酶，出血并發(fā)癥較高，在美國已于2005年退市。39藥物用法

尿激酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病時間窗3阿替普酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病3-12小時內(nèi)，給予溶栓治療。發(fā)病超過12小時，仍有胸痛，心電圖仍顯示ST段抬高者，時間窗可延長至24小時。40阿替普酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病3-12小時內(nèi)，阿替普酶溶栓方法發(fā)病6小時內(nèi)，采用90分鐘加速給藥法：15㎎靜脈注射，其后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50㎎，剩余的35㎎在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，直至最大劑量達(dá)100㎎。發(fā)病6-12-24小時患者，采取3小時給藥法，10㎎靜脈注入，其后1小時內(nèi)靜脈滴注50㎎，剩余40㎎在2小時內(nèi)勻速靜脈滴注，最大劑量達(dá)100㎎。體重在65公斤以下患者，給藥總劑量按體重調(diào)整，1.5毫克/公斤劑量，總量不超過100毫克。同時使用肝素抗凝治療，依據(jù)APTT值調(diào)整肝素劑量，維持APTT50-70秒。41阿替普酶溶栓方法發(fā)病6小時內(nèi)，采用90分鐘加速給藥法：15㎎切除后可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長半衰期切除后降低了肝細(xì)受體親和力，從而延了半衰期溶栓更快速給藥更方便瑞替普酶與阿替普酶的分子結(jié)構(gòu)對比（阿替普酶）（瑞替普酶）4242切除后可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長18mg（10MU）+18mg（10MU）兩次靜脈注射每次推注時間2分鐘以上，間隔30分鐘。注射時應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢。4318mg（10MU）+18mg（10MU）兩次靜脈注射16<3小時

最有意義，冠狀動脈的再通率高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)溶栓治療的時機(jī)很重要>12小時

臨床益處不大（新的專家共識提示，若無介入或轉(zhuǎn)運(yùn)條件，溶栓仍可獲益）

3-12小時

只有較少意義,其療效不如直接PCI，但臨床仍能獲益，對于有條件行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者，可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療

44<3小時溶栓治療的時機(jī)很重要>12小時3-12小時溶栓聯(lián)合抗血小板治療溶栓前立即嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以75-100mg／d長期維持。氯吡格雷負(fù)荷量300mg頓服，隨后75mg／d維持，建議用至1年。45溶栓聯(lián)合抗血小板治療溶栓前立即嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼溶栓聯(lián)合抗凝治療（以下方法任選一種）普通肝素：溶栓前先靜脈注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），繼以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值維持在對照值1.5～2.0倍（約50～70s），最多應(yīng)用48h低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工藝不同，抗凝療效亦有差異，因此強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用。典型低分子量肝素，依諾肝素的用法：靜脈推注30mg，隨后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。無論年齡，肌酐清除率＜30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h46溶栓聯(lián)合抗凝治療（以下方法任選一種）普通肝素：19溶栓后抗凝的必要性在血栓形成的同時，凝血酶通過其纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)被網(wǎng)羅在纖維蛋白血栓中。被纖維蛋白結(jié)合的凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解過程中會有大量的凝血酶被釋放出來，是溶栓后高凝狀態(tài)、血栓再形成及發(fā)生再閉塞的機(jī)制之一，也是溶栓后抗凝的依據(jù)之一。47溶栓后抗凝的必要性在血栓形成的同時，凝血酶通過其纖維蛋白結(jié)合5急性心梗與主動脈夾層鑒別如誤診為AMI溶栓可致死。所以對有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復(fù)用嗎啡效果不好者，要想到夾層動脈瘤的可能性。485急性心梗與主動脈夾層鑒別如誤診為AMI溶栓可致死。21主動脈夾層導(dǎo)致急性心肌梗死冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗死，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗死尤其是下壁梗死的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD49主動脈夾層導(dǎo)致急性心肌梗死22溶栓治療適應(yīng)癥患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進(jìn)行介入，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓。發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓。發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV的患者，若無急診PCI條件，無溶栓禁忌癥的患者也可溶栓。對再?；颊?，（癥狀發(fā)