2022年醫(yī)學(xué)專題-急性非ST段抬高型心肌梗塞病人淺論

急性非ST段心肌梗塞病人(bìngrén)的護(hù)理查房第一頁(yè)，共十五頁(yè)。病情(bìngqíng)介紹：患者：彭秀蘭，女，80歲，原有膽囊炎、糖尿病史20年，診斷為：1.急性非ST段抬高性心肌梗塞2.心功能Ⅳ級(jí)、泵衰竭3.糖尿病4.膽炎。因“突發(fā)胸背痛，呼吸困難3小時(shí)”，于2010年05月05日06：00由120接回我院急診，在急診行心電圖檢查，予擴(kuò)冠、利尿、鎮(zhèn)痛治療后擬診“呼吸困難查因”平車收入我科。入室時(shí)，患者神清，面色紫紺，大汗淋漓，皮膚濕泠，端坐呼吸，心律齊，心音低鈍，雙下肢無(wú)水腫，雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少許細(xì)濕羅音及雙下肺少許哮鳴音。T不升，P122次/分，R32次/分，BP130/90mmHg，SPO292﹪。入室后予ICU常規(guī)特級(jí)護(hù)理、暫禁食、高流量吸氧、止痛、抗心衰等對(duì)癥治療。第一天，持續(xù)(chíxù)微泵靜推硝酸甘油擴(kuò)冠，Q4h測(cè)血糖波動(dòng)在4.9-21.8mmol/L,遵醫(yī)囑予降糖治療。17：30心肌酶示各項(xiàng)指標(biāo)異常，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）59IU/L、乳酸脫氫酶（LDH）330U/L，即復(fù)查心電圖示V1-V2ST段抬高0.1mv、T波倒置，即予皮下注射低分子肝素鈣等抗凝治療。20：35BP84/47mmHg，持續(xù)(chíxù)微泵靜推多巴胺，根據(jù)血壓調(diào)速。第二天，患者主訴胸悶、胸痛，煩躁，14：45予嗎啡止痛治療后，癥狀未緩解，15：15予安定2ml靜推，16：00R為8次/分、節(jié)律規(guī)則，予納洛酮0.4mg靜推后，16：10R14次/分。17：30行右鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，Q4hCVP波動(dòng)在25-27cmH2O，14：第二頁(yè)，共十五頁(yè)。35尿少，予NS20ml+速尿300mg持續(xù)微泵靜推，15：00-01：00尿管內(nèi)無(wú)尿液引出(yǐnchū)。動(dòng)脈血?dú)馐敬x性酸中毒，予靜滴碳酸氫鈉補(bǔ)堿。腹脹明顯，行肛管排氣，無(wú)氣體排出。第三天，02：00開(kāi)始患者尿量恢復(fù)正常，呈嗜睡狀，R8-14次/分，予NS45ml+可拉明0.75g+洛貝林6mg，以2ml/小時(shí)微泵靜推。第四天，患者主訴有劍突下灼熱感，予口服胃舒平及硫糖鋁等制酸治療。R為9-14次/分，停用呼吸興奮劑。自覺(jué)便意，囑勿用力排便，予開(kāi)塞露塞肛后，24小時(shí)解四次大便。第五天，繼續(xù)予制酸，及654-Ⅱ解痙，CVP在25-28cmH2O，心電圖示房顫心率，雙足背出現(xiàn)水腫，予強(qiáng)心利尿治療。第六天，行腹部B超及心臟彩超示：慢支、肺氣腫并感染、雙側(cè)胸腔大量積液、膽囊炎、肝大，生化示低鉀，治療上予強(qiáng)心、利尿、抗感染，嚴(yán)格控制出入量，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)?，F(xiàn)患者住院第七天，神清，間中訴劍突下灼熱感，腹部稍脹，雙足背水腫，Q1h測(cè)血糖波動(dòng)在6.1-7.1mmol/L之間，11:15T36.5oC、HR97次/分，R16次/分、BP112/69mmHg。第三頁(yè)，共十五頁(yè)。治療(zhìliáo):高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病

學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與：根據(jù)《不

穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬ESC相關(guān)指南，選擇治療方案。

1.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂

藥物。第四頁(yè)，共十五頁(yè)。2.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(jièrù)治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。

第五頁(yè)，共十五頁(yè)。3.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(wěndìng)的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。4.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。第六頁(yè)，共十五頁(yè)。針對(duì)患者目前病情提出以下護(hù)理：

1．疼痛：與膽囊炎有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：主訴(zhǔsù)疼痛減輕，可耐受或疼痛感消失。

護(hù)理措施：（1）絕對(duì)臥床休息，向病人解釋疼痛的原因。

（2）遵醫(yī)囑予解痙鎮(zhèn)痛處理。

評(píng)價(jià)：癥狀未緩解。第七頁(yè)，共十五頁(yè)。2．心輸出量減少：與心梗引起的心肌收縮力下降有關(guān)，表現(xiàn)為

BP70/50mmHg。

預(yù)期目標(biāo)：組織灌注改善，表現(xiàn)為BP80/50mmHg以上，呼吸平

順，SPO295﹪以上。

護(hù)理措施：（1）絕對(duì)(juéduì)臥床休息，半坐臥位。

（2）監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心律變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)

CVP，注重患者的尿量、皮膚溫濕度等情況。

（3）吸氧5L/分。

（4）遵醫(yī)囑給強(qiáng)心、利尿、抗血小板凝集、營(yíng)養(yǎng)心肌等

藥物，注意藥效和觀察副作用以及毒性反應(yīng)。

評(píng)價(jià)：BP、HR、R正常，CVP13.5-28cmH2O。第八頁(yè)，共十五頁(yè)。3．便秘：與進(jìn)食少、臥床、活動(dòng)量減少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：便秘緩解。

護(hù)理措施：（1）講解保持大便通暢的重要性。

（2）給果導(dǎo)兩片口服每晚一次或者大便軟化劑。

（3）病情穩(wěn)定后指導(dǎo)進(jìn)適量的粗纖維食物如：新鮮蔬

菜水果(shuǐguǒ)，必要時(shí)給低壓灌腸。

評(píng)價(jià)：無(wú)便秘發(fā)生。

第九頁(yè)，共十五頁(yè)。4．體液過(guò)多：與尿量減少、肝腎功能不全所致低蛋白血癥及攝入蛋白質(zhì)

減少有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：水腫減輕、出入(chūrù)量平衡、無(wú)電解質(zhì)紊亂及皮膚合并癥。

護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)24h出入(chūrù)水量，控制入量及輸液速度。

（2）囑病人食高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白。

（3）應(yīng)用利尿期間，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀。

（4）應(yīng)用強(qiáng)心藥期間，監(jiān)測(cè)心率、心律，注意觀察、評(píng)

估毒負(fù)反應(yīng)。

評(píng)價(jià)：水腫未減輕，無(wú)洋地黃中毒反應(yīng)。第十頁(yè)，共十五頁(yè)。5．活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛、氧的供需失調(diào)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人的活動(dòng)耐力在逐漸增加，無(wú)缺氧表現(xiàn)。

護(hù)理措施：（1）第1-3天，絕對(duì)(juéduì)臥床休息，協(xié)助患者進(jìn)行翻身、

大小便、進(jìn)食等日?；顒?dòng)。

（2）第3-6天，臥床休息，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)

深呼吸及伸曲兩足幾次，也可做些經(jīng)緩的四

肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉

萎縮。

評(píng)價(jià)：活動(dòng)耐力較前增加。第十一頁(yè)，共十五頁(yè)。6．語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)種不同有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：能進(jìn)行有效有溝通，病人能采取各種溝

通方式表達(dá)自己的需要。

護(hù)理措施：（1）注意觀察病人非語(yǔ)言溝通信息。

（2）指導(dǎo)患者使用(shǐyòng)身體語(yǔ)言和手勢(shì)等多

種溝通方式。

評(píng)價(jià)：目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)。

第十二頁(yè)，共十五頁(yè)。7．潛在并發(fā)癥：心臟破裂、再梗死。

預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：密切觀察(guānchá)生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入

量，床邊備搶救藥物和儀器。

評(píng)價(jià)：無(wú)