手足口病診療知識培訓(xùn)

概況手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由柯薩奇病毒及EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

第一頁，共六十二頁。概況引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥choviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。EV71感染并不等同于手足口病，可以為手足口病、皰疹性咽峽炎、病毒性腦炎

第二頁，共六十二頁。

臨床表現(xiàn)第1期：手足口病第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期第三頁，共六十二頁。

第1期：手足口病期

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，1～2天后四肢才出現(xiàn)皮疹。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

第四頁，共六十二頁。第五頁，共六十二頁。第六頁，共六十二頁。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過2天，體溫可高于39℃，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣(全身肢體突發(fā)式抖動，有類似于受到驚嚇的動作，于睡覺時發(fā)作最為頻繁，這種動作于正常兒童偶爾可見，但若每小時發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；第七頁，共六十二頁。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

眼球異常運動（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對光反射遲鈍、不等大；共濟失調(diào)；肢體無力或急性弛緩性麻痹；頻繁抽搐、昏迷。腦膜刺激征陽性、腱反射增強、減弱或消失；外周血白細胞升高、血糖升高。第八頁，共六十二頁。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

實驗室檢查血常規(guī)、血糖、生化腦脊液檢查超聲心動圖（可考慮）MRI（如果需要可考慮,但不建議CT)第九頁，共六十二頁。第3期：心肺功能衰竭前期

血壓升高（收縮壓大于118mgHg）、與體溫不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可達200次/分以上)

、呼吸增快（30～40次/分（按年齡）

、全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)涼、毛細血管再充盈時間延長＞3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)。第十頁，共六十二頁。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

第十一頁，共六十二頁。第3期：心肺功能衰竭前期

實驗室檢查血常規(guī)、血糖腦脊液檢查動脈血氣分析超聲心動圖胸片第十二頁，共六十二頁。

第4期：心肺功能衰竭期

臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,持續(xù)血壓降低或休克。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第十三頁，共六十二頁。第十四頁，共六十二頁。

第4期：心肺功能衰竭期

實驗室檢查血常規(guī)、血糖、生化動脈血氣分析超聲心動圖胸片血培養(yǎng)（如果不能排除敗血癥休克）第十五頁，共六十二頁。

第5期：恢復(fù)期

生命體征基本穩(wěn)定，心肺功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識逐慚恢復(fù)。如果沒有嚴重并發(fā)癥，可不留后遺癥。部分經(jīng)歷心肺功能衰竭期的存活患兒，會有中至重度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第十六頁，共六十二頁。第十七頁，共六十二頁。

重癥病例早期識別

EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期，也就是說，最關(guān)鍵的問題是及早識別、發(fā)現(xiàn)重型和危重型病例！

(一)持續(xù)高熱不退。(二)精神差、嗜睡、煩躁；肌陣攣(易驚)、嘔吐。

第十八頁，共六十二頁。重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第十九頁，共六十二頁。重癥病例早期識別10年專家共識持續(xù)高熱：體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、心率增快大于140-150次/分、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長大于3秒。第二十頁，共六十二頁。重癥病例早期識別10年外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L,除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)急性高血糖，血糖大于8.3mmol/L.第二十一頁，共六十二頁。17年專家共識早期診斷1.所有發(fā)熱兒童應(yīng)檢查手足口及臀部是否有皮疹，咽部是否有皰疹。2.所有發(fā)熱兒童應(yīng)詢問周圍人群手足口病發(fā)病情況及是否有直接或間接接觸史。3.臨床診斷及疑似病例(無皮疹或者皮疹不典型者），應(yīng)盡早行腸道病毒核酸檢測，特別是EV71檢測。第二十二頁，共六十二頁。17年專家共識重癥病例早期識別對病情進展迅速或有下列高危情況者，應(yīng)警惕發(fā)展為重癥，必須密切觀察，及時處理：1.年齡小于3歲2.1-2周前診斷為手足口病，再次發(fā)病者3.體溫38.5℃以上，持續(xù)不退或退而復(fù)升，或體溫低于36℃者第二十三頁，共六十二頁。17年專家共識重癥早期識別

4.有性情改變、精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肌肉震顫、肌陣攣、抽搐、四肢無力等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者。

5.出現(xiàn)咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部聞及濕性啰音者。

6.出現(xiàn)不能解釋的心率明顯增快，心律失常及心音低鈍，肝臟短期內(nèi)增大者。

第二十四頁，共六十二頁。17年專家共識重癥早期識別

7.化驗室檢查血常規(guī)：白細胞升高超過12×109/L，或低于4×109/L，中性粒細胞明顯升高。血沉：明顯增快。血糖：空腹或餐后血糖明顯升高。第二十五頁，共六十二頁。17年專家共識早期治療

1.病情觀察：具有高危情況的病例，均應(yīng)留院觀察。

2.確診或者疑似手足口病者，應(yīng)盡早應(yīng)用抗病毒藥物，不必等待病原學(xué)檢測結(jié)果。

3.抑制炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素：對于病情較重或有加重傾向，應(yīng)盡早使用，首選甲基強的松龍，并根據(jù)病情嚴重程度和炎癥反應(yīng)程度確定用量。免疫球蛋白：對于病情較重或有高危情況者，應(yīng)盡早應(yīng)用，總量1g/kg/d，連用2天。

4.對癥支持治療：包括退熱、維持電解質(zhì)酸堿平衡、血糖穩(wěn)定，供給足夠熱量，維生素c、維生素b6等。第二十六頁，共六十二頁。17年專家共識會診及轉(zhuǎn)診

1.輕癥病例在所在地定點醫(yī)院治療，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好輕癥病例居家隔離治療的指導(dǎo)工作，并做好宣傳教育。

2.高危及重癥病例，應(yīng)組織本單位有關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，共同制定治療方案。

3.有高危及重癥病例，應(yīng)盡快就近轉(zhuǎn)診到有救治條件的定點醫(yī)院，并做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的對接工作，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)繼續(xù)救治。如不具備轉(zhuǎn)診條件，醫(yī)療機構(gòu)要及時向上級衛(wèi)生計生部門報告及妥善處置。

4.特殊病例超出本單位救治能力，且不具備轉(zhuǎn)診條件的，應(yīng)盡快請上級醫(yī)院專家遠程或現(xiàn)場會診，協(xié)助制定治療方案。第二十七頁，共六十二頁。

發(fā)生肺水腫的危險因素

主要有以下五個因素一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；二、心率增快（與體溫不成比例）；三、呼吸增快三、白細胞升高；四、血糖升高；五、毛細血管再充盈時間延長至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)發(fā)紺、皮膚發(fā)花。第二十八頁，共六十二頁。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。重癥病例主要死因第二十九頁，共六十二頁。臨床救治原則與方法

第三十頁，共六十二頁。

救治關(guān)鍵識別手足口病皮疹；識別神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)（從大量普通病例中識別出重癥）；關(guān)口前移，對重癥病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，防止重癥進展成危重癥；識別交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；對危重患兒選擇合適時機規(guī)范應(yīng)用呼吸機。第三十一頁，共六十二頁。

第1期:手足口病出診期

注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。病因治療：可適當選用利巴韋林等。無須住院治療，門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當立即就診。第三十二頁，共六十二頁。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期

控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。適當控制液體入量。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。適用癥：有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。第三十三頁，共六十二頁。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期

氧療。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。目前不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。第三十四頁，共六十二頁。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期密切觀察體溫、心率、血壓、微循環(huán)（四肢皮膚溫度、顏色等）變化及呼吸等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第三十五頁，共六十二頁。第3期:心肺衰竭前期保持呼吸道通暢，吸氧。建立多條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血氣分析，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓。第三十六頁，共六十二頁。第3期:心肺衰竭前期適量補液。頭肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每2～4小時一次，30min靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。第三十七頁，共六十二頁。第3期:心肺衰竭前期靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。可考慮使用：參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或心率逐漸增快(心率≥150次/分)、毛細血管再充盈時間延長＞3秒，則可給予米力農(nóng)，負荷量：

25～75μg/kg，之后

0.25～0.5μg/kg.min持續(xù)靜脈滴注。第三十八頁，共六十二頁。第3期:心肺衰竭前期左西孟旦：為鈣離子增敏劑，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化，同時本品具有強力的擴血管作用。用法用量：以5%葡萄糖液稀釋，起始以12～24μg/kg負荷劑量靜注10min，而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。用藥30～60min后，觀察藥物的療效，滴注速度可調(diào)整為0.2～0.5μg/(kg·min)。建議進行6～24h的輸注。

第三十九頁，共六十二頁。第3期:心肺衰竭前期血壓明顯增高時（＜2歲，收縮壓＞118mmHg，舒張壓＞82mmHg；3～5歲，收縮壓＞118mmHg，舒張壓＞84mmHg），可選用硝酸甘油0.5μg/kg.min，根據(jù)血壓改變可逐漸增至3μg/kg.min；硝普鈉0.5μg/kg.min，可逐漸增至5μg/kg.min；酚妥拉明2～20μg/kg.min靜脈點滴。第四十頁，共六十二頁。第3期:心肺衰竭前期選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營養(yǎng)和保護心臟及大腦。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用H2受體拮抗劑（西咪替丁10～20mg/kg.d）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.6～0.8mg/kg.d）等。第四十一頁，共六十二頁。第3期:心肺衰竭前期退熱治療；監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；；保護臟器功能。第四十二頁，共六十二頁。

第4期:心肺衰竭期標準：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，并出現(xiàn)任一以下表現(xiàn)低血壓/休克肺水腫/出血心臟衰竭第四十三頁，共六十二頁。

第4期:心肺衰竭在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第四十四頁，共六十二頁。第4期:心肺衰竭休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10～20ml/kg進行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液。第四十五頁，共六十二頁。第4期:心肺衰竭如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺5～15μg/kg.min、多巴酚丁胺2～20μg/kg.min、腎上腺素和去甲腎上腺素0.05～2μg/kg.min等。第四十六頁，共六十二頁。

機械通氣治療

第四十七頁，共六十二頁。

機械通氣的目的主要是治療肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。第四十八頁，共六十二頁。

機械通氣指征（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。第四十九頁，共六十二頁。如需使用呼吸機輔助呼吸，對清醒、煩躁患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖0.1～0.3mg/kg緩慢靜推，鎮(zhèn)靜之后，按0.05～0.2mg/kg.h維持靜脈滴注；芬太尼1～2μg/kg靜脈推注，1～4μg/kg.h維持；單用或聯(lián)合應(yīng)用。第五十頁，共六十二頁。

導(dǎo)管的選擇內(nèi)徑:無套囊導(dǎo)管(mm)=4+年齡(歲)/4

有套囊導(dǎo)管(mm)=3+年齡(歲)/4經(jīng)口插管深度(cm)=12+年齡/2第五十一頁，共六十二頁。

呼吸機模式

SIMV(同步間隙指令通氣)模式，常用壓力控制（PC）通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。

第五十二頁，共六十二頁。

呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（1）潮氣量(Vt)主張小潮氣量6～8ml/kg，根據(jù)患兒病情盡可能設(shè)置較低潮氣量；然后根據(jù)患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強弱及血氣分析結(jié)果調(diào)整。（2）呼吸頻率(f)根據(jù)小兒的年齡調(diào)節(jié)大致接近生理呼吸頻率，一般為20～40次/分。（3）吸氣峰壓(PIP)一般肺部病變輕者可設(shè)15～2OcmH2O，中度病變20～25cmH2O，重度病變25～30cmH2O。第五十三頁，共六十二頁。

呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù)

（4）呼氣末正壓(PEEP)肺水腫患兒給予較高水平PEEP至關(guān)重要，可設(shè)為5～17cmH2O，一般不超過20cmH2O，無效改為高頻振蕩機械通氣或采用體外膜氧合。不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。

第五十四頁，共六十二頁。

呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（5）吸呼比(I:E)一般為1:1.5～2。（6）吸人氧濃度(FiO2)開始80%～100%，之后根據(jù)患兒的不同需要而調(diào)節(jié)，以達到患兒氧合需要的最低FiO2，既要糾正缺氧，又要防止氧中毒、氧損害；心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時、盡快將氧濃度降至60%以下。第五十五頁，共六十二頁。

撤機的指征

一般達到下列