癲癇的概述課件

第一節(jié)概述癲癇（Epilepsy）是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。大腦皮層神經(jīng)元過度放電是各種癲癇發(fā)作的病理基礎(chǔ)，任何導(dǎo)致大腦神經(jīng)元異常放電的致病因素均可能誘發(fā)癲癇。依病變累及大腦的部位，臨床上可表現(xiàn)為運(yùn)動、感覺、意識、行為和自主神經(jīng)等不同程度的障礙。癇性發(fā)作（seizure）是指純運(yùn)動性、感覺性和精神運(yùn)動性發(fā)作；或指每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過程，患者可同時有一種或幾種癇性發(fā)作。正常人因感冒、發(fā)熱、電介質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長期飲酒戒斷、睡眠不足等也可有單次發(fā)作，但不能診斷為癲癇。原發(fā)性癲癇病因不清，未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性病變，主要由遺傳因素所致；可表現(xiàn)為部分性發(fā)作，或全面性發(fā)作；藥物治療效果好。400-0059-826繼發(fā)性癲癇腦內(nèi)有明確的致病因素，主要是各種腦損傷所致；遺傳也可能起一定作用；藥物治療效果欠佳。1981國際抗癲癇聯(lián)盟1985國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇和癲癇綜合征分類－四大類部分性癲癇和癲癇綜合征全身性癲癇和癲癇綜合征不能確定為部分性或全身性的癲癇和癲癇綜合征特殊綜合征癲癇的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。但不管是何種原因引起，其電生理改變是一致的，都表現(xiàn)為神經(jīng)元功能的減退。3、環(huán)境因素影響（1）年齡：多種特發(fā)性癲癇的外顯率與年齡有密切關(guān)系；嬰兒痙攣癥多在一周歲內(nèi)起病；兒童失神癲癇多在6～7歲時起??；肌陣攣癲癇多在青少年起病。（4）缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動和一過性代謝紊亂等都能激發(fā)發(fā)作。過度換氣對失神發(fā)作、過度飲水對GTCS、閃光對肌陣攣發(fā)作均有誘發(fā)作用。流行病學(xué)癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一。癲癇的人群／年發(fā)病率為（50～70）／10萬，年患病率約5‰。我國約有癲癇患者600萬，全國每年新發(fā)病癲癇患者65～70萬，其中約75％通過常規(guī)的一線抗癲癇藥物治療，可獲得滿意療效。約25％為難治性癲癇，全國的難治性癲癇患者至少有150萬人以上。癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管病的第二大頑癥。ttp://400-0196-638癲癇的綜合定位1、癲癇病理灶（Lesion）是指腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常，可間接或直接導(dǎo)致EEG癇性放電及臨床癇性發(fā)作，是癲癇發(fā)作的基礎(chǔ)。病理灶在CT和MRI上多可顯示，但有的需在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。2、致癇灶（seizurefocus）是指腦電圖上出現(xiàn)的一個或數(shù)個最明顯的癇性放電部位，它可能是由于癲癇病理灶的擠壓、局部缺血等導(dǎo)致局部皮層神經(jīng)元減少及膠質(zhì)增生而形成。3、癲癇源綜合定位技術(shù)（1）神經(jīng)電生理學(xué)定位EEG可顯示棘波、尖波、棘－慢復(fù)合波等癇性異常放電；AEEG可在自然條件下進(jìn)行24小時連續(xù)記錄，包括睡眠時記錄，更易獲得癇性波；VEEG（Video－EEG）錄像監(jiān)測可提供患者臨床發(fā)作圖像和同步的EEG異常放電資料，對提高EEG陽性率、記錄發(fā)作類型、差出癲癇病因、明確癇灶部位和選用抗癇藥物均有裨益。（2）神經(jīng)影像學(xué)定位1）頭顱MRI加海馬相檢查；2）功能性MRI（f－mri），可將電生理與形態(tài)學(xué)結(jié)合進(jìn)行定位；3）磁共振波譜學(xué)檢查法（MRS）：是一種新型功能性MRI，給與特定藥物，通過質(zhì)子像分辨不同腦區(qū)能量代謝變化，更易檢出海馬硬化引起的顳葉癲癇的雙側(cè)不對稱，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元功能障礙，顯示膠質(zhì)瘢痕及慢性神經(jīng)元損害；4）腦磁圖（MEG）：用超導(dǎo)量子干涉儀測定腦電周圍存在生物電磁場，可檢測顱內(nèi)三維的正常及病理電流，比EEG更敏感，對皮質(zhì)下活動的觀察可提供癲癇灶中電流的位置、深度和方向等精確的空間信息，MEG定位癲癇灶比PET更精確，并可分辨出原發(fā)灶和繼發(fā)灶。（3）SPECT：通過檢測血流動力學(xué)可發(fā)現(xiàn)發(fā)作時高血流量灌注引起的放射性核素聚集，發(fā)作期定位率可達(dá)97％，對海馬硬化敏感性為70％，顳葉外癲癇敏感性為60％，但其顯示病灶常明顯超過癲癇源范圍。（4）PET：根據(jù)腦組織對放射性核素攝取量測定代謝率，定位代謝異常病灶。發(fā)作時代謝率高，間歇時代謝率低，分辨率優(yōu)于SPECT，對顳葉癲癇敏感性高，對海馬硬化敏感性高達(dá)100％；但發(fā)作間期低代謝范圍往往超過EEG及病理學(xué)的病灶范圍。（5）腦功能定位：雙側(cè)頸內(nèi)動脈阿米妥（Wada）試驗，以避免手術(shù)引起重要功能損害。癲癇診斷方法1、病史臨床診斷主要根據(jù)癲癇患者發(fā)作的病史，特別是可靠目擊者所提供的詳細(xì)的發(fā)作過程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癇性放電即可診斷。但某些病人無可靠目擊者提供病史，或?qū)σ归g睡眠時的發(fā)作不能提供全面準(zhǔn)確的描述，給診斷帶來困難。2、腦電圖癲癇診斷最常用的一種輔助檢查方法。40～50％癲癇病人在發(fā)作間歇期的首次EEG檢查可見尖波、棘波、尖－慢波或棘－慢波等癇樣放電。重復(fù)EEG檢查和應(yīng)用過度換氣、閃光刺激、剝奪睡眠等激活方法可提高癇樣放電發(fā)生率。成年人應(yīng)盡早做剝奪剝奪睡眠后EEG或長時見活動狀態(tài)下EEG檢查。少數(shù)患者可多次檢查EEG卻始終正常。診斷困難病例應(yīng)行AEEG或VEEG檢查。3、神經(jīng)影像學(xué)檢查可確定腦結(jié)構(gòu)性異常，MRI較CT更為敏感。成年期起病的癲癇病人、兒童期起病的局限性癲癇病人（不包括良性局限性癲癇）、有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征或EEG顯示局灶異常慢波者均應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。難治性癲癇也應(yīng)進(jìn)行MRI檢查。第二節(jié)部分性發(fā)作部分性發(fā)作為成年人最常見類型。發(fā)作起始癥狀和EEG特點(diǎn)均提示癇性放電源于一側(cè)大腦半球，向周圍正常腦區(qū)擴(kuò)散可擴(kuò)展為全身性發(fā)作。根據(jù)發(fā)作期有無意識障礙可分為三型：1）無意識障礙，為單純部分性發(fā)作；2）有意識障礙及發(fā)作后不能回憶，為復(fù)雜部分性發(fā)作；3）單純和復(fù)雜部分性發(fā)作均可能繼發(fā)全身性強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作。病因及發(fā)病機(jī)制1、病因單純部分性發(fā)作多為癥狀性癲癇，器質(zhì)性損害較常見，其中以腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎、腦瘤和腦血管病及其后遺癥居多；部分復(fù)雜性發(fā)作多由于產(chǎn)傷和以上相同病因。2、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜部分性發(fā)作是顳葉結(jié)構(gòu)異常放電所致，海馬和杏仁核在癇性活動的發(fā)生、發(fā)展及傳播中起重要作用。海馬硬化（AHS）：病理表現(xiàn)為，海馬局部即遠(yuǎn)隔部分神經(jīng)元壞死及凋亡，伴反應(yīng)性膠質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)1、單純部分性發(fā)作癇性發(fā)作的起始癥狀常提示癇性灶在對側(cè)腦部，發(fā)作時程較短，一般不超過1分中，無意識障礙。可分為以下四型：（1）部分運(yùn)動性發(fā)作局部肢體抽動，多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或腳趾，也可涉及整個一側(cè)面部或一個肢體源遠(yuǎn)端，有時言語中斷。杰克遜（Jackson）癲癇，發(fā)作自一處開始后沿大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)分布順序緩慢移動，如自一側(cè)拇指沿腕部、肘部、肩部擴(kuò)展，病灶在對側(cè)Todd癱瘓，發(fā)作后如遺留暫時性（數(shù)分至數(shù)日）局部肢體癱瘓或無力。（2）體覺性發(fā)作或特殊感覺性發(fā)作前者常為肢體麻木感和針刺感多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾，病灶在中央后回體感區(qū)。后者表現(xiàn)為：1）視覺性－枕葉，視幻閃光；2）聽覺性－顳葉外側(cè)或島回，幻聽嗡嗡聲；3）嗅覺性－額葉眶部、杏仁核或島回，焦臭味；4）眩暈性－島回或頂葉，眩暈感、漂浮感、下沉感。（3）自主神經(jīng)癥狀煩渴、出汗、皮膚發(fā)紅、欲排尿感、嘔吐、腹痛等，病灶在杏仁核、扣帶回或島回。EEG示陣發(fā)性雙側(cè)同步θ節(jié)律，頻率4～7次／s。（4）精神性發(fā)作1）各種遺忘癥－海馬部；2）情感異常－扣帶回；3）錯覺－海馬部或顳枕部。2、復(fù)雜部分性發(fā)作常稱為精神運(yùn)動性發(fā)作。發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀或特殊感覺癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥，有時發(fā)作開始即為意識障礙。病灶在顳葉－顳葉癲癇；病灶也可在額葉、嗅皮質(zhì)等部位。自動癥（automatism）先兆之后，病人呈部分性或完全性對環(huán)境接觸不良，作出一些表面上似有目的的動作。病人往往先瞪視不動，然后作出無意識動作，如機(jī)械的重復(fù)動作，或出現(xiàn)吮吸，咀嚼、舔唇、清喉、撫面、解扣、脫衣、甚至游走、奔跑、乘車上船，也可自言自語或喊叫、歌唱等。自動癥是在癇性發(fā)作期，或發(fā)作后意識障礙和遺忘狀態(tài)下發(fā)生的行為，病灶多在顳葉海馬部、扣帶回、杏仁核、額葉眶部或邊緣回等。EEG覺醒時僅30％呈發(fā)作放電，因此加上特殊電極，如鼻咽電極、蝶骨電極，必要時加用美解眠誘發(fā)，可提高發(fā)作陽性率。EEG表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波。3、單純或復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作EEG快速發(fā)展為全面性異常。若大發(fā)作之后可回憶起部分性發(fā)作時情景，即稱為先兆。診斷及鑒別診斷1、診斷（1）首先確定是否為癲癇發(fā)作；（2）其次，確定病人發(fā)作類型即可能屬于哪種癲癇綜合征，主要依靠病史；（3）最后，確定病因。2、鑒別診斷（1）偏頭痛；（2）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；（3）非癇性發(fā)作如屏氣發(fā)作、遺尿、磨牙、夢魘、腹痛、低血糖發(fā)作等，要詳細(xì)詢問病史。預(yù)后腦結(jié)構(gòu)性病變的患者，其預(yù)后取決于病因是否得到根除。 雖然對藥物治療有抵抗性，但經(jīng)過3～5年治療后緩解率可達(dá)40％～45％。僅有一種發(fā)作形式比具有多種發(fā)作形式預(yù)后好，緩解率可達(dá)65％以上。復(fù)雜部分性發(fā)作停藥后復(fù)發(fā)率較高，建議長期用藥。第三節(jié)全面性發(fā)作全面性發(fā)作的特征是發(fā)作時伴有意識障礙或以意識障礙為首發(fā)癥狀，神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球。病因及發(fā)病機(jī)制1、大部分全面性發(fā)作與遺傳關(guān)系密切；2、導(dǎo)致大腦彌散性損害的病因，如乏氧性腦病、中毒等也可引起全面性發(fā)作。臨床表現(xiàn)1、失神發(fā)作（1）典型失神發(fā)作－小發(fā)作（petitmal）。意識短暫中斷，病人停止當(dāng)時的活動，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動，狀如楞神，約3～15秒，無先兆和局部癥狀；可伴有簡單的的自動性動作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，一般不會跌倒，手中持物可能墜落，事后對發(fā)作全無回憶，每日可發(fā)作數(shù)次或數(shù)百次。EEG：雙側(cè)對稱3周／秒棘－慢波或多棘－慢波，發(fā)作間期也可有同樣的或較短的陣發(fā)活動，背景波形正常。（2）不典型失神發(fā)作意識障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢，肌張力改變則較明顯；EEG示較慢而不規(guī)則的棘－慢波，背景活動正常。2、肌陣攣發(fā)作多為遺傳疾病，表現(xiàn)顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動，可單個出現(xiàn)，亦可有規(guī)律的反復(fù)發(fā)生。一般不伴有意識障礙，清晨欲覺醒或剛?cè)胨瘯r發(fā)作頻繁。EEG示較慢不規(guī)則的棘－慢波或尖－慢波，背景活動異常。3、陣攣性發(fā)作，僅見嬰幼兒。4、強(qiáng)直性發(fā)作，多見于兒童和少年期。5、強(qiáng)直－陣攣發(fā)作全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（GTCS），也稱大發(fā)作（Grandmal）。是最常見的發(fā)作類型之一，以意識喪失和全身對稱性抽搐為特征。發(fā)作分為三期：（1）強(qiáng)直期突然意識喪失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮；上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，發(fā)出叫聲；口先強(qiáng)張，而后突閉，可能咬破舌尖；頸部和軀干先屈曲而后反張，上肢先上舉后旋再變?yōu)閮?nèi)收前旋，下肢自屈曲轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)烈伸直。強(qiáng)直期持續(xù)10～20秒后，在肢端出現(xiàn)細(xì)微震顫。（2）陣攣期震顫幅度增大并延及全身，成為間歇性痙攣，即進(jìn)入陣攣期；每次痙攣都繼有短促的肌張力松弛，陣攣頻率由快變慢，松弛期逐漸延長，本期持續(xù)約1／2～1分鐘；最后一次強(qiáng)烈震亂后，抽搐突然停止，所有肌肉松弛。在以上兩期中可見心率加快，血壓升高，汗液、唾液和支氣管分泌物增多，瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)征象；呼吸暫時中斷，皮膚自蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，瞳孔散大、對光反射及深、淺反射消失，病理反射陽性。（3）驚厥后期陣攣期以后尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉，大小便失禁；呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，肌張力松弛，意識逐漸蘇醒；自發(fā)作開始到意識恢復(fù)約歷時5～10分鐘；清醒后常感到頭昏、頭痛、全身酸痛和疲乏無力，對抽搐全無記憶；不少患者發(fā)作后進(jìn)入昏睡，個別患者在完全清醒前有自動癥或暴怒、驚恐等情感反應(yīng)。強(qiáng)直期EEG為逐漸增強(qiáng)的彌漫性10周／秒波；陣攣期為逐漸變慢的彌慢性慢波，附有間歇發(fā)作的成群棘波；驚厥后期呈低平記錄。6、無張力性發(fā)作部分或全身肌肉張力突然降低，造成頸垂、張口、肢體下垂或軀干失張力而跌倒，持續(xù)1～3秒鐘，可有短暫意識喪失或不明顯的意識障礙，發(fā)作后立即清醒和站起。EEG示多棘－慢波或低電壓快活動。診斷和鑒別診斷1、診斷GTCS的診斷主要依據(jù)發(fā)作史及其表現(xiàn)，了解發(fā)作時有無意識喪失對診斷GTCS是關(guān)鍵點(diǎn)。舌咬傷和尿失禁是間接證據(jù)。2、鑒別診斷（1）暈厥（syncope）腦血流量灌注短暫全面降低，缺氧所致意識瞬時喪失。多有明顯誘因。（2）低血糖癥發(fā)作性血糖水平低于2mmol／L時，可產(chǎn)生局部癲癇樣抽搐或四肢強(qiáng)直發(fā)作，伴有意識喪失。胰島細(xì)胞瘤和服用降糖藥的2型糖尿病患者常見。（3）發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）可引起意識喪失和猝倒。四聯(lián)癥：發(fā)作的不可抑制的睡眠睡眠癱瘓入睡前幻覺猝倒癥（4）基底型偏頭痛（5）假性癲癇發(fā)作－癔病性發(fā)作治療癲癇是可治性疾病，大多數(shù)患者預(yù)后較好。但癲癇的治療不僅要完全控制發(fā)作，還要使患者有較高的生活質(zhì)量。

一般衛(wèi)生和注意事項（1）生活調(diào)節(jié)：應(yīng)有良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣。（2）注意安全。1、藥物治療的一般原則（1）癲癇診斷成立后，還應(yīng)確定其發(fā)作類型，及時服用AEDs控制發(fā)作。但初次發(fā)作不宜過早用藥，應(yīng)等到下次發(fā)作再決定是否用藥。（2）病因明確者應(yīng)進(jìn)行病因治療，顱內(nèi)占位病變應(yīng)首選外科治療，但術(shù)后殘余病灶及瘢痕引發(fā)抽搐，還需藥物治療。（3）根據(jù)發(fā)作類型選擇AEDs（4）常用劑量，口服藥均自低限開始，如不能控制再加量。不良反應(yīng)，所有AEDs都有不良反應(yīng)，以劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見，用常發(fā)生在用藥初始或增量時，與血藥濃度有關(guān)；多為短暫性，緩慢減量即可明顯減少。（5）單藥治療，隨著AEDs研究進(jìn)展和血藥濃度監(jiān)測的應(yīng)用，單藥治療值得優(yōu)先考慮。不良反應(yīng)較小，易于觀察臨床療效及給藥方式，減少多藥之間相互作用導(dǎo)致的慢性中毒和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（6）聯(lián)合治療：若一種藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時才能或仍不能控制發(fā)作，則需聯(lián)合用藥。應(yīng)注意避免使用兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)相同、毒副作用相似的藥物，如苯巴比妥和撲癇酮，氯硝西泮和地西泮。更換藥物：使用某種AEDs，療效觀察不少于1～2個月，因療效不佳或毒副反應(yīng)需更換藥物時，一定要在增加新藥的同時，將原藥逐漸減少，新藥達(dá)到穩(wěn)定治療水平后，撤去原藥。（7）長期堅持：AEDs控制發(fā)作后必須堅持長期服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。（8）增減藥物、停藥及換藥原則：1）增減藥物，增快減慢，以利于確切評估療效和毒副作用；2）停藥，應(yīng)遵循緩慢和逐漸減量的原則，一般應(yīng)在完全控制發(fā)作4～5年后，根據(jù)病人情況逐漸減量，一年左右無發(fā)作者方可停藥。Jaul－Jensen提出停藥原則：（1）至少2年不發(fā)；（2）EEG有發(fā)展傾向不停藥；（3）腦部病變處于活躍期不停藥；（4）青春期前開始抗癇治療者常需服藥至青春期后；（5）考慮復(fù)發(fā)后難以處理不停藥。3）換藥，應(yīng)在第一種藥逐漸減量時逐漸增加第二種藥的劑量至控制發(fā)作或出現(xiàn)不良反應(yīng)，并應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。2、傳統(tǒng)AEDs均經(jīng)肝代謝，多數(shù)血漿蛋白結(jié)合率高，藥物相互作用復(fù)雜，肝臟或全身疾病時應(yīng)注意調(diào)整劑量。（1）苯妥英（Phenytoin,PHT）苯妥英鈉（Dilantin大侖?。TCS和部分性發(fā)作有效；可有皮疹、齒齦增厚、毛發(fā)增生和面容粗糙、巨細(xì)胞貧血。（2）卡馬西平（Carbamazapine,CBZ）得理多（Tegretol）是單純和復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥物?？砂l(fā)生白細(xì)胞減少。（3）苯巴比妥（Phenobarbital，PB）魯米那（Luminal）適應(yīng)癥同苯妥英；常作為小兒癲癇首選藥物。（4）撲癇酮（Primidone，PMD）主要是對GTCS，對單純和復(fù)雜部分性發(fā)作也有效。（5）丙戊酸鈉（Valproato，VPA）廣譜抗癇藥；90％失神發(fā)作和GTCS得到良好控制；可作為GTCS合并失神小發(fā)作首選藥物；2歲以下合并內(nèi)科疾病時禁用，易引起致死性肝病。（6）乙琥胺（Ethosuxamide，ESX）僅用于單純失神發(fā)作和肌陣攣。3、新型AEDs相當(dāng)一部分經(jīng)腎排泄，腎功能損害應(yīng)調(diào)整劑量。（1）加巴噴?。℅abapentin，GBP）可作為部分性發(fā)作和GTCS的添加治療。（2）拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）對部分性發(fā)作、GTCS、和Lennox－Gastaut綜合征有效。（3）非氨酯（Felbamate，F(xiàn)BM）對部分性發(fā)作和Lennox－Gastaut綜合征有效，可單藥使用。（4）氨己烯酸（Vigabatrin，VGB）用于部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS和Lennox－Gastaut綜合征，尤對嬰兒痙攣癥有效，也可單藥使用。（5）托吡酯（Topiramate，TPM）妥泰（Topamax）天然單糖基右旋果糖硫代物，可替代丙戊酸。對難治部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS、Lennox－Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥有效。遠(yuǎn)期療效好，無明顯耐受性，大劑量也可用作單藥治療。4、AEDs的藥代動力學(xué)藥物口服后分布于血漿和各種組織內(nèi)，多數(shù)AEDs部分地與血漿蛋白結(jié)合，僅游離部分可通過血腦屏障發(fā)揮作用。血漿內(nèi)總濃度、結(jié)合部分、游離部分5、手術(shù)治療難治性癲癇（Intractabieepilepsy）－頑固性癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作患者20～30％用各種AEDs治療難以控制發(fā)作，如治療2年以上，血藥濃度在正常范圍以內(nèi)，每月仍有4次以上發(fā)作。1）發(fā)作類型；嬰兒痙攣、Lennox－Gastaut綜合征、復(fù)雜部分性發(fā)作；2）發(fā)作情況：發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間長的患者為危險因素；3）起病年齡：1歲以內(nèi)者較難治，2～3歲比11～19歲起病者預(yù)后好；4）器質(zhì)性腦損傷：癥狀性或繼發(fā)性較原發(fā)性難治；5）EEG背景呈慢節(jié)律是難治性癲癇的特點(diǎn)。此外AEDs濃度已達(dá)到治療水平，EEG仍呈癇樣放電預(yù)后不好；6）伴有神經(jīng)或精神障礙者較難治。常用經(jīng)典手術(shù)：（1）前顳葉切除術(shù)（2）顳葉以外腦皮質(zhì)切除術(shù)（3）癲癇病灶切除術(shù)（4）大腦半球切除術(shù)（5）胼胝體部分切除術(shù)（6）多處軟腦膜下橫切術(shù)預(yù)后原發(fā)性全身性癲癇得到控制機(jī)會最大；典型失神發(fā)作預(yù)后最好；無明顯腦損傷的大發(fā)作預(yù)后較好；外傷性癲癇預(yù)后相對較好；有器質(zhì)性腦損傷及／或神經(jīng)系統(tǒng)體征的大發(fā)作預(yù)后差。發(fā)病較早、病程較長、發(fā)作頻繁及伴有精神癥狀者預(yù)后差。第四節(jié)常見的癲癇或癲癇綜合征1、良性兒童期癲癇：中央－顳部棘波2、良性兒童期癲癇