病例討論-麻醉科醫(yī)師應當如何會診外科病人課件

臨床病例討論

麻醉科醫(yī)師如何做好會診復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科外科請麻醉科會診：我們應該怎么做？病情評估和判斷準確切忌夸大或縮小病情是否存在需要花時間準備的內科情況確定手術是否可以進行，判斷手術時機還是應該推遲，甚至取消提出術前準備方案對手術方案提出自己的看法提出圍術期注意事項病史摘要男性，71歲主訴：腹部隱痛一月伴里急后重感四天現(xiàn)病史一月前出現(xiàn)覺腹部隱痛不適，進食后可加重。四天前開始出現(xiàn)大便里急后重感，次數(shù)每日達10余次，大便為少量不成形大便。遂在外院行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛門15cm處結節(jié)樣隆起，表面糜爛壞死，占據(jù)整個腸腔。今患者為進一步治療轉診我院病史摘要體格檢查T37℃P75次/分R16bpmBP138/85mmHgSpO297%（FiO221%）本科檢查神清，言語流利，對答切題，查體配合桶狀胸，雙肺聽診未及明顯干濕啰音腹平軟，無壓痛。肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音正常；肛指檢查未及腫塊，指套未見染血病史摘要血常規(guī)血紅蛋白：122g/L肝功能總蛋白：56g/L；白蛋白：35g/L腎功能正常肌酐：65

mol/L電解質鈉：141

mmol/L；鉀：4.0mmol/L；鈣：2.03

mmol/L病史摘要病史摘要腸鏡診斷：直腸MT病理：腺癌8胸片肺功能肺功能報告肺功能診斷重度以阻塞為主混合性通氣功能障礙一氧化碳彌散量：重度降低配合程度：差超聲心動圖檢查報告呼吸科會診病史敬悉，不贅述。患者有慢支、肺氣腫史10余年；外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙（報告未見）。血氣分析未做。自述平時登樓3層以上即氣急需要休息。規(guī)律吸入舒利迭50/250及口服順爾寧查體：一般情況可，雙肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音。診斷：直腸惡性腫瘤、慢性支氣管炎、肺氣腫呼吸科會診意見患者極重度阻塞性通氣功能障礙，預計行腹部手術風險極大，需向家屬充分告知風險：術中可能出現(xiàn)氣胸；術后可能出現(xiàn)嚴重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困難等建議完善胸部CT、血氣分析、我院復查肺功能建議加用噻托溴銨粉吸入劑，每天1次，每次1吸。若必須手術，圍手術期加強呼吸道管理：術前咳痰訓練，術后翻身拍背，預防肺部感染；可予化痰解痙藥物霧化我科隨訪外科請麻醉科會診：我們表現(xiàn)如何病史總結直腸癌，擬行Dixon術長期吸煙，目前已戒煙COPD病史，重度阻塞性通氣功能障礙高血壓病史，控制好。心功能良好是否還缺點什么？麻醉科會診病史敬悉，患者男性，71歲，因“腹部隱痛一月伴里急后重感四天”，診斷為直腸MT，擬行手術收治入院。既往有高血壓病史10余年，平時口服硝苯地平緩釋片1片qd，血壓控制良好。有COPD、肺氣腫病史10年，已戒煙20余年。平時生活可自理，每日可步行1小時，可上三層樓，自訴季節(jié)交替、感冒時，以及重體力活動后會有氣短癥狀，噴舒利迭后可緩解。平時每日服用白三稀拮抗劑治療。近期無上呼吸道感染癥狀。體格檢查：神志清，精神可，桶狀胸，雙肺聽診呼吸音低，未及明顯啰音，腹部平軟，心率75次/分，律齊。腹軟，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖未見心超：輕中度肺動脈高壓，EF:67%胸部CT：肺氣腫，左上肺少許慢性炎癥。肺功能：FVC

1.9152.22%,FEV1

0.8027.70%

重度阻塞性通氣功能障礙。pH7.43，PCO249mmHg,PO266mmHg,

BE7.0,SpO293.0%.會診意見ASAII級，麻醉無禁忌，麻醉風險評估：中危。拜新同口服至手術當日晨舒利迭帶入手術室建議手術排在第一臺，手術方式選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜建議請外監(jiān)會診，術前術后加強呼吸功能鍛煉，圍術期積極預防肺部感染圍術期積極預防深靜脈血栓

20麻醉科會診意見ASAⅢ

級，麻醉風險評估：中危。麻醉和手術無禁忌拜新同口服至手術當日晨舒利迭帶入手術室選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜，手術應安排在第一臺建議請外監(jiān)會診術后加強呼吸功能鍛煉，使用激勵型肺量計圍術期積極預防肺部感染圍術期早期下床活動，預防下肢深靜脈血栓

病例2直腸癌病例病史摘要男性，75歲現(xiàn)病史2013-8-20因“活動后胸悶氣促”于當?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示：竇速，V3-V6、下壁導聯(lián)ST段壓低0.5mm，cTnT增高，血常規(guī)Hb35g/L，診斷為“急性前壁非ST段抬高型心梗、貧血”，給予輸少漿血9U并口服立普妥、倍他樂克、依那普利和琥珀酸亞鐵等治療期間經(jīng)檢查后新增診斷“直腸癌”病史摘要體格檢查T37℃，P70次/分，R18bpm，BP140/90mmHg，神清，精神可，心肺聽診無殊本科檢查輕度貧血貌，腹部查體無殊；直腸指檢：K-C位距肛緣3cm可及腫塊，位于直腸7-4點位置，占管腔3/4圈，較固定，菜花狀、質硬、有觸痛、指套少量染鮮血病史摘要輔助檢查腸鏡：距肛緣2~7cm見3×5cm腫塊，考慮MT；病理為腺癌血常規(guī)：Hb87g/L，RBC3.9×1012/L血生化：白蛋白31g/L，余肝腎功能、血糖、電解質正常凝血功能正常cTnT0.017ng/ml，NT-proBNP2551pg/mlB超：肝囊腫、右腎囊腫肺功能和血氣分析正常病史摘要輔助檢查心電圖示：竇性心律，HR70bpm；QRS電軸右偏；ST段改變（ST段在V5、V6導聯(lián)呈水平型及下垂型壓低0.5-1mm）；T波改變（T波在I、aVF、V3-V6導聯(lián)雙相、倒置<8mm）心超：左房室增大（左房內徑51mm，左室舒張/收縮末內徑為59/42mm)；左室前壁收縮活動減弱；心尖部局部變薄、膨展（范圍約為7×5mm），收縮活動減弱至消失；極少量心包積液；EF52%考慮患者2周前有心梗病史，普外科請心內科、麻醉科會診30心內科會診意見完善冠脈CT，24小時動態(tài)心電圖檢查美托洛爾緩釋片47.5mgpo

qd，監(jiān)測心率，若患者可耐受且心率>55bpm，建議增加劑量立普妥20mgpo

qd雅施達4mgpo

qd，監(jiān)測血壓速尿20mgpo

qd，安體舒通20mgpo

qd隨訪

31急性心肌梗死的分型Type1：spontaneousMI，冠脈內斑塊破裂Type2：MIsecondarytoanischemicimbalanceMIconsequenttoincreasedoxygendemandordecreasedsupply(eg,coronaryarteryspasm,anemia,respiratoryfailure,hypertensionorhypotension)3型：致死型4型：PCI術后或支架內血栓形成5型：CABG術后心梗不同的分型，不同的機制和預后這個病人屬于哪一種類型？預估：2型確診需要什么？治療中需要解決哪些矛盾？冠心?。盒枰p抗，阿司匹林和波利維直腸癌出血：需要盡快止血麻醉科會診意見患者ASAⅢ級，麻醉風險評估高危，麻醉無禁忌結合患者病史，考慮嚴重貧血致心肌缺氧和心?？赡苄暂^大；已行冠脈CT，如合并冠脈粥樣硬化伴管腔顯著狹窄，提示本次心梗與冠脈粥樣斑塊破裂關系不能除外，建議急性心梗后一月再行手術以降低圍術期再發(fā)心梗風險告知患者圍術期出現(xiàn)心臟事件風險較大繼續(xù)遵心內科醫(yī)囑給予美托洛爾、立普妥、雅施達治療至手術當天，圍術期可考慮給予阿司匹林治療34麻醉科會診意見圍術期加強心電監(jiān)護，維持水電解質酸堿平衡，避免循環(huán)劇烈波動，維持心率60～80bpm，避免缺氧及過度通氣積極預防深靜脈血栓術前可適當鎮(zhèn)靜，手術安