2022年醫(yī)學(xué)專題-瓣膜性心臟病-內(nèi)一科

瓣膜性心臟病

番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)一科孫武第一頁，共五十二頁。瓣膜性心臟?。褐饕獑栴}是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解；近年來神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：如ACEI、β-blocker、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療CHF取得了重大進(jìn)展，可以顯著降低病死率并改善長(zhǎng)期預(yù)后；但是應(yīng)用(yìngyòng)這些藥物治療CHF的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者納入；因此，沒有證據(jù)表明上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率；瓣膜性心臟病第二頁，共五十二頁。目前國(guó)內(nèi)外較一致的意見是：所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭(NYHAⅡ級(jí)及以上)、重度主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜或修復(fù)瓣膜；有充分證據(jù)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的，可提高長(zhǎng)期存活率；瓣膜(bànmó)性心臟病第三頁，共五十二頁。有癥狀的二尖瓣狹窄(MS)和主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)應(yīng)考慮手術(shù)；有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全（MR)和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)應(yīng)考慮手術(shù)；有些(yǒuxiē)返流性病變的患者在現(xiàn)癥狀前也可考慮手術(shù)，如左室射血分?jǐn)?shù)降低或心臟明顯擴(kuò)大；外科治療包括：瓣膜的修補(bǔ)術(shù)和置換術(shù)單純MS可采用經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)瓣膜(bànmó)性心臟病第四頁，共五十二頁。在瓣膜病的治療中用藥(yònɡyào)不當(dāng)，反而加重病情；血管擴(kuò)張劑以及ACEI等具有血管擴(kuò)張作用的藥物，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄者，以免后負(fù)荷過度降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥等；MS患者，左心室并無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，因此沒有任何特殊的內(nèi)科治療；洋地黃類無益于單純MS伴竇性心率患者，但可以用于快速心室率的心房顫動(dòng)治療，控制心室率效果不好時(shí)，可加用小劑量的β-blocker；AS患者亦應(yīng)避免應(yīng)用β-blocker等負(fù)性肌力藥物；β-blocker僅適用于心房顫動(dòng)并快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)；瓣膜(bànmó)性心臟病Attention第五頁，共五十二頁。瓣膜性心臟病二尖瓣病變(bìngbiàn)主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)三尖瓣病變(bìngbiàn)肺動(dòng)脈瓣病變第六頁，共五十二頁。瓣膜性心臟病二尖瓣病變(bìngbiàn)主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)三尖瓣病變(bìngbiàn)肺動(dòng)脈瓣病變第七頁，共五十二頁。瓣膜(bànmó)性心臟病-二尖瓣病變二尖瓣病變二尖瓣狹窄(xiázhǎi)-MS二尖瓣關(guān)閉不全-MR第八頁，共五十二頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)-MS

病因(bìngyīn)：1.風(fēng)心?。?.退行性心瓣膜??；3.先心??；4.結(jié)締組織?。篠LE；5.多發(fā)性骨髓瘤；瓣膜(bànmó)性心臟病-MS第九頁，共五十二頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)-MS病理生理：二尖瓣口面積：4.0-6.0cm2<2.0cm2

輕度(qīnɡdù)狹窄<1.5cm2中度狹窄<1.0cm2重度狹窄肺毛細(xì)血管楔壓：12-16mmHg；瓣膜(bànmó)性心臟病-MS第十頁，共五十二頁。MS病理(bìnglǐ)生理LA代償期：輕度狹窄：LA發(fā)生代償性擴(kuò)張及肥厚以增強(qiáng)收縮瓣口血流量增加；LA失代償期：中、重度狹窄：LA壓力升高—肺V和肺capi壓力增高(zēnggāo)肺順應(yīng)性降低，出現(xiàn)勞力性呼吸困難；瓣膜(bànmó)性心臟病-MS第十一頁，共五十二頁。MS病理(bìnglǐ)生理肺毛壓緩慢上升到30mmHg時(shí)，血漿科滲出到毛細(xì)血管外，且可從淋巴系統(tǒng)運(yùn)出，不產(chǎn)生急性肺水腫；肺毛壓上升過快過高，血漿及血細(xì)胞進(jìn)入肺泡，發(fā)生急性肺水腫；嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)，導(dǎo)致RV肥厚擴(kuò)張，導(dǎo)致RHF；慢性MS導(dǎo)致LA擴(kuò)大引起房顫；單純MS不累及LV；瓣膜(bànmó)性心臟病-MS第十二頁，共五十二頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)-MSMS患者LV無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，因此沒有任何特殊的內(nèi)科治療；內(nèi)科治療的重點(diǎn)是針對(duì)(zhēnduì)房顫和防止血栓栓塞并發(fā)癥；β-blocker僅適用于房顫合并快速心室率或有竇性心動(dòng)過速；瓣膜(bànmó)性心臟病-MS第十三頁，共五十二頁。

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PMBV）仍是重要的治療手段，適用于：1.中、重度MS（瓣口面積<1.5cm2）患者，瓣膜形態(tài)(xíngtài)和結(jié)構(gòu)肄PMBV；無左房血栓和（或）中、重度二尖瓣關(guān)閉不全（MR），NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，有癥狀或無癥狀患者；2.中、重度MS患者，瓣膜不柔韌且鈣化，NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)，不適宜手術(shù)或手術(shù)高危者；瓣膜(bànmó)性心臟病-MS第十四頁，共五十二頁。二尖瓣狹窄外科治療(zhìliáo)的指證：1.如二尖瓣顯著鈣化、纖維化或瓣下結(jié)構(gòu)融合，不宜做PMBV；或因左房血栓、重度MR、PMBV禁忌癥時(shí)，可考慮外科治療，應(yīng)盡可能做瓣膜修補(bǔ)術(shù)；但伴中、重度MR者，需做二尖瓣瓣膜置換術(shù)；

2.重度MS（瓣口面積<1.0cm2）.重度肺動(dòng)脈高壓（>60mmHg）、NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)患者，不能做PMBV或手術(shù)修補(bǔ)者，需做二尖瓣瓣膜置換術(shù)；瓣膜(bànmó)性心臟病-MS第十五頁，共五十二頁。二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂不伴有MR時(shí)，內(nèi)科治療主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止血栓；β-blocker可應(yīng)用(yìngyòng)于二尖瓣脫垂患者伴心悸、心動(dòng)過速或伴交感神經(jīng)興奮性增加的癥狀以及有胸痛、憂慮的患者；瓣膜(bànmó)性心臟病-MS第十六頁，共五十二頁。二尖瓣關(guān)閉不全-MR

病因：1.風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎；2.CHD、HF、MI等；3.瓣環(huán)鈣化：老年人常見的退行性變；4.先天性發(fā)育(fāyù)異常；5.結(jié)締組織?。篠LE；瓣膜(bànmó)性心臟病-MR第十七頁，共五十二頁。二尖瓣關(guān)閉不全-MR病理生理：慢性二尖瓣返流—LV舒張末容積增大，心肌代償性離心性擴(kuò)大和肥厚，LV可維持正常的前向心搏量，故在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)肺瘀血，無臨床癥狀；持續(xù)嚴(yán)重的過度負(fù)荷，LV舒張末壓及左房壓明顯(míngxiǎn)升上升，肺瘀血出現(xiàn)，肺動(dòng)脈高壓及心衰；急性二尖瓣返流—LV血流返流至心房，LA、LV容量負(fù)荷驟增，LV擴(kuò)張有限，LV心搏量增加不足以代償返流量，心排量減少，LV舒張末壓急驟上升，LA壓急速上升，導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫、肺動(dòng)脈高壓及右心衰；瓣膜(bànmó)性心臟病-MR第十八頁，共五十二頁。二尖瓣關(guān)閉不全-MRMR的分級(jí)：

輕度：返流血流束局限于二尖瓣環(huán)附近(fùjìn)；中度：返流血流束達(dá)左房腔中部；重度：返流血流束貫通整個(gè)心房；瓣膜(bànmó)性心臟病-MR第十九頁，共五十二頁。MR的藥物(yàowù)治療應(yīng)限制體力活動(dòng)，減少鈉攝入，并通過合理應(yīng)用利尿劑增加鈉排泄；血管擴(kuò)張劑和洋地黃可增加左室衰竭后的前向心輸出量；靜脈應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油可減少后負(fù)荷，減少返流，有助于穩(wěn)定急性或重度MR患者(huànzhě)病情；無癥狀慢性MR且射血分?jǐn)?shù)正常時(shí)，并無后負(fù)荷增加，尚不清楚應(yīng)用降低后負(fù)荷藥物是否有利；ACEI治療慢性MR可能有益，特別是有癥狀或左室增大者，可減少M(fèi)R并使LV腔減小，但要注意ACEI降低后負(fù)荷可能掩蓋左室功能不全；有癥狀MR患者則適用于手術(shù)治療；瓣膜(bànmó)性心臟病-MR第二十頁，共五十二頁。MR手術(shù)(shǒushù)指征：1.急性MR應(yīng)盡早手術(shù)，內(nèi)科治療僅限于術(shù)前準(zhǔn)備；2.慢性、重度MR伴NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)癥狀，如無重度左室功能不全和（或）左室收縮內(nèi)徑>55mm；3.無癥狀的慢性、重度MR伴輕、中度左室功能不全（30%-60%）和（或）左室收縮期內(nèi)徑>40mm；4.大多數(shù)需手術(shù)患者，二尖瓣修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)；瓣膜(bànmó)性心臟病-MR第二十一頁，共五十二頁。瓣膜性心臟病二尖瓣病變(bìngbiàn)主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)三尖瓣病變(bìngbiàn)肺動(dòng)脈瓣病變第二十二頁，共五十二頁。瓣膜(bànmó)性心臟病-主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)-AS主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全-AR第二十三頁，共五十二頁。主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)-AS病因(bìngyīn)：

1.風(fēng)心病2.先心病3.心瓣膜退行性病瓣膜(bànmó)性心臟病-AS第二十四頁，共五十二頁。主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)-AS病理生理主動(dòng)脈瓣狹窄：LV射血阻力增加，LV后負(fù)荷加重，LV收縮壓及容量負(fù)荷增加使左室向心性肥厚，LV順應(yīng)性降低LA擴(kuò)大(kuòdà)、LA壓力增加、肺毛壓、肺動(dòng)脈壓升高、CHF；LV收縮壓升高，LV肥厚，LV射血時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致心肌耗氧量增加；LV射血時(shí)間延長(zhǎng)而舒張時(shí)間減少，主動(dòng)脈舒張壓降低，心肌供血減少；瓣膜(bànmó)性心臟病-AS第二十五頁，共五十二頁。主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)-ASAS的三大主癥：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥、心絞痛；無癥狀的AS患者并無特殊內(nèi)科治療；有癥狀的AS則必須手術(shù)治療；ACEI具有擴(kuò)血管作用，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心輸出量減少(jiǎnshǎo)，引起低血壓、暈厥等；AS患者亦應(yīng)避免使用β-blocker等負(fù)性肌力藥物；瓣膜(bànmó)性心臟病-AS第二十六頁，共五十二頁。重度AS的手術(shù)指征：所有有癥狀的重度（瓣口面積<1.0cm2）患者；無癥狀的重度AS患者，以下情況應(yīng)予手術(shù)：需施行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者；LVEF<50%；仍在積極從事體力(tǐlì)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀或血壓降低者；瓣膜顯著鈣化、主動(dòng)脈射血分?jǐn)?shù)峰值每年增加>0.3m/s；瓣膜(bànmó)性心臟病-AS第二十七頁，共五十二頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）

病因慢性：急性：

1.風(fēng)心病1.感染性心內(nèi)膜炎2.先心病2.創(chuàng)傷3.瓣膜退行性變3.主動(dòng)脈夾層(jiācéng)分離4.感染性心內(nèi)膜炎4.瓣膜置換術(shù)后瓣周及瓣膜損傷瓣膜(bànmó)性心臟病-AR第二十八頁，共五十二頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）病理生理：慢性AR：主動(dòng)脈返流：LV舒張末容積增加，使每博容量增加和主動(dòng)脈收縮壓增加，但有效每博量血容量降低(jiàngdī)；LV舒張末容積增加，左心室肥厚，左心衰；主動(dòng)脈舒張壓及每博容量降低，心肌供氧減少，出現(xiàn)心絞痛，加重心衰；瓣膜(bànmó)性心臟病-AR第二十九頁，共五十二頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）病理生理：急性AR：主動(dòng)脈瓣急性返流，LV容量負(fù)荷急劇增加，LV舒張末壓急劇升高導(dǎo)致左房壓增高(zēnggāo)，引起肺瘀血、肺水腫；LV舒張壓急劇升高，可使二尖瓣提早關(guān)閉，有助于防止LA壓力升高和肺水腫發(fā)生，但該代償機(jī)制有限；瓣膜(bànmó)性心臟病-AR第三十頁，共五十二頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）有癥狀的AR者必須手術(shù)治療，而不是長(zhǎng)期內(nèi)科治療的對(duì)象；血管擴(kuò)張劑ACEI應(yīng)用于AR：主要是減輕(jiǎnqīng)后負(fù)荷增加前向心輸出量而減少反流但否能有效降低左心室舒張末容量、增加LVEF尚不肯定；瓣膜(bànmó)性心臟病-AR第三十一頁，共五十二頁。降低后負(fù)荷的藥物可以改善AR患者的預(yù)后；在一項(xiàng)與地高辛的比較研究中，硝苯地平可以延緩嚴(yán)重?zé)o癥狀A(yù)R患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的時(shí)機(jī)；ACEI也可通過減輕后負(fù)荷，增加前向心輸出量而減少返流，可用于以下情況：1.有癥狀的重度AR患者，因其他心臟疾病或非心臟因素而不能手術(shù)者；2.重度心力衰竭患者，在換瓣手術(shù)前短期治療以改善血液動(dòng)力學(xué)異常，此時(shí)不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥；3.無癥狀A(yù)R患者，已有左室擴(kuò)大，LVEF正常(zhèngcháng)，可長(zhǎng)期應(yīng)用，以延長(zhǎng)其代償期；4.已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜，但仍有左室收縮功能異常；瓣膜(bànmó)性心臟病-AR第三十二頁，共五十二頁。重度AR的手術(shù)治療指征：有癥狀（呼吸困難(hūxīkùnnán)、NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)或心絞痛）的AR患者；無癥狀重度AR伴以下情況應(yīng)手術(shù)治療：1.靜息LVEF<50%；2.施行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者；3.靜息LVEF>50%伴重度左室擴(kuò)大：左室舒張末內(nèi)徑>70mm或左室收縮末期內(nèi)徑>50mm；瓣膜(bànmó)性心臟病-AR第三十三頁，共五十二頁。瓣膜性心臟病二尖瓣病變(bìngbiàn)主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)三尖瓣病變(bìngbiàn)肺動(dòng)脈瓣病變第三十四頁，共五十二頁。瓣膜(bànmó)性心臟病-三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽內(nèi)獍戟M窄(xiázhǎi)-TS三尖瓣關(guān)閉不全-TR第三十五頁，共五十二頁。三尖瓣狹窄（TS）病因：1.風(fēng)心病2.先心病3.心內(nèi)膜炎4.心房(xīnfáng)腫瘤瓣膜(bànmó)性心臟病-TS第三十六頁，共五十二頁。三尖瓣狹窄（TS）

TS病因幾乎均是風(fēng)濕性，且多伴有左心瓣膜??；

內(nèi)科治療：可用利尿劑，但作用有限；

外科治療：經(jīng)皮球囊成形術(shù)報(bào)道不多，常引起嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全；應(yīng)同時(shí)(tóngshí)檢查瓣周與瓣下結(jié)構(gòu)以及有無返流，以判斷能否進(jìn)行修補(bǔ)；瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重障礙者應(yīng)予置換瓣膜，宜選用生物瓣而不是機(jī)械瓣，因三尖瓣部位血栓發(fā)生率高；瓣膜(bànmó)性心臟病-TS第三十七頁，共五十二頁。三尖瓣關(guān)閉不全（TR）病因：

功能性，最常見；繼發(fā)右心室及三尖瓣環(huán)擴(kuò)大；多見于伴右心室收縮壓增高或肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)的心臟??；

器質(zhì)性，較少見；先心病心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷瓣膜(bànmó)性心臟病-TR第三十八頁，共五十二頁。三尖瓣關(guān)閉不全（TR）：

內(nèi)科治療(zhìliáo)：可用利尿劑；外科治療的指征：1.三尖瓣修補(bǔ)術(shù)適用于重度TR伴二尖瓣病變需手術(shù)治療者；2.三尖瓣置換術(shù)適用于重度TR伴三尖瓣結(jié)構(gòu)異常、不能作瓣環(huán)形成術(shù)或修補(bǔ)者，同樣應(yīng)選用生物瓣；3.三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)適用于有癥狀的重度原發(fā)性TR；瓣膜(bànmó)性心臟病-TR第三十九頁，共五十二頁。瓣膜性心臟病二尖瓣病變(bìngbiàn)主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)三尖瓣病變(bìngbiàn)肺動(dòng)脈瓣病變第四十頁，共五十二頁。瓣膜(bànmó)性心臟病-肺動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)-PS肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全-PA第四十一頁，共五十二頁。肺動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)-PS

肺動(dòng)脈瓣狹窄最常見病因?yàn)橄忍煨孕呐K??；風(fēng)濕性者極為常見，且很少引起嚴(yán)重畸形；并合并其他瓣膜病變(bìngbiàn)，常被后者掩蓋，罕見于類癌綜合征；瓣膜(bànmó)性心臟病-PS第四十二頁，共五十二頁。

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全-PA

單純的PA極少最常見(chánɡjiàn)繼發(fā)于肺高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致肺動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)大和肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張引起的相對(duì)性關(guān)閉不全；

多普勒UCG對(duì)診斷肺動(dòng)脈關(guān)閉不全甚為準(zhǔn)確；肺動(dòng)脈關(guān)閉不全本身很少嚴(yán)重到需要治療；繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓者主要治療原發(fā)病，如緩解MS；器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重者，應(yīng)作瓣膜置換