2022年醫(yī)學(xué)專題-拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成拔牙后-山東大學(xué)

愈合過程(四個(gè)階段)一、拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成(xíngchéng)二、血塊機(jī)化、肉芽組織形成三、上皮覆蓋拔牙創(chuàng)四、骨組織的修復(fù)第三節(jié)拔牙(báyá)創(chuàng)的愈合第一頁，共四十七頁。第四節(jié)牙拔除(báchú)術(shù)的并發(fā)癥一、牙拔除術(shù)中的并發(fā)癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關(guān)節(jié)脫位（六）鄰牙或?qū)︻M牙損傷（七）神經(jīng)(shénjīng)損傷（八）斷根或牙移位（九）術(shù)中出血（十）拔錯(cuò)牙二、牙拔除(báchú)術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥（一）拔牙術(shù)后出血（二）拔牙術(shù)后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹反應(yīng)（五）拔牙術(shù)后開口困難（六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科王振岸第二頁，共四十七頁。第三節(jié)拔牙(báyá)創(chuàng)的愈合一、拔牙創(chuàng)出血(chūxiě)及血凝塊形成拔牙后，約15分鐘即可形成血凝塊將創(chuàng)口封閉。血凝塊有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口愈合的功能。脫落/質(zhì)量不佳→拔牙創(chuàng)感染/疼痛第三頁，共四十七頁。二、血塊機(jī)化、肉芽組織形成拔牙后數(shù)小時(shí)，牙齦(yáyín)組織收縮、拔牙創(chuàng)變小24h成纖維細(xì)胞長入及形成血管芽1w后有肉芽組織形成最終約20d完成。第三節(jié)拔牙(báyá)創(chuàng)的愈合第四頁，共四十七頁。三、上皮覆蓋(fùgài)拔牙創(chuàng)拔牙后3～4天，牙齦上皮開始自周圍向血凝塊表面生長，但其完全覆蓋拔牙創(chuàng)的時(shí)間，差異頗大。最早第8天見上皮愈合完成，最遲28天仍有未完全愈合者。

3-4d開始~8-28d完成，變異較大。4w內(nèi)上皮愈合完成第三節(jié)拔牙(báyá)創(chuàng)的愈合第五頁，共四十七頁。四、骨組織的修復(fù)

新骨最早5～8天出現(xiàn)。4周末時(shí)，充滿拔牙創(chuàng)。3個(gè)月后才能完全形成(xíngchéng)。3～6個(gè)月后局部牙槽骨的重建過程完成。X線片上出現(xiàn)正常的骨結(jié)構(gòu)。6d開始形成新骨4w后新骨充滿拔牙創(chuàng)3m后定型第三節(jié)拔牙(báyá)創(chuàng)的愈合第六頁，共四十七頁。臨床上1w牙槽窩內(nèi)形成肉芽組織1-2m牙槽窩平復(fù),有新骨形成3-6m重建(zhònɡjiàn)過程完成,正常骨結(jié)構(gòu)第三節(jié)拔牙(báyá)創(chuàng)的愈合第七頁，共四十七頁。一、拔牙創(chuàng)出血及血塊(xuèkuài)形成二、血塊機(jī)化、肉芽組織形成三、上皮覆蓋拔牙創(chuàng)四、骨組織的修復(fù)第三節(jié)拔牙(báyá)創(chuàng)的愈合第八頁，共四十七頁。作為一種手術(shù)，牙拔除術(shù)可能在術(shù)中和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。解決并發(fā)癥的最好途徑是預(yù)防其發(fā)生。要求術(shù)前仔細(xì)(zǐxì)、全面的檢查，了解所拔牙及周圍組織情況清醒判斷可能出現(xiàn)的問題，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。術(shù)中堅(jiān)持外科原則，以敏銳的觀察和感覺及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡量減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如已發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)完善處理，將病情盡量控制在易于處理的范圍內(nèi)。第四節(jié)牙拔除(báchú)術(shù)的并發(fā)癥口腔(kǒuqiāng)頜面外科王振岸第九頁，共四十七頁。為減少并發(fā)癥產(chǎn)生，術(shù)者應(yīng)對(duì)自己的能力有清醒的判斷，絕不應(yīng)做力所不及的手術(shù)。手術(shù)計(jì)劃(jìhuà)應(yīng)充分考慮全身狀況對(duì)手術(shù)的影響。必要的輔助檢查。術(shù)前賦予患者和家屬充分的知情權(quán)詳盡解釋手術(shù)過程、可能發(fā)生的問題。術(shù)中出現(xiàn)的變化及時(shí)通報(bào)。對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)本著積極誠懇的態(tài)度告之患者。最終取得家屬和患者的理解和配合。第四節(jié)牙拔除(báchú)術(shù)的并發(fā)癥口腔(kǒuqiāng)頜面外科王振岸第十頁，共四十七頁。醫(yī)師應(yīng)清楚，即使進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備、負(fù)責(zé)細(xì)心的手術(shù)并發(fā)癥仍可能發(fā)生。在做好預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)各種并發(fā)癥的診斷(zhěnduàn)和處理全面掌握。第四節(jié)牙拔除(báchú)術(shù)的并發(fā)癥口腔(kǒuqiāng)頜面外科王振岸第十一頁，共四十七頁。第四節(jié)牙拔除(báchú)術(shù)的并發(fā)癥一、牙拔除術(shù)中的并發(fā)癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關(guān)節(jié)(guānjié)脫位（六）鄰牙或?qū)︻M牙損傷（七）神經(jīng)損傷（八）斷根或牙移位（九）術(shù)中出血（十）拔錯(cuò)牙二、牙拔除術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥（一）拔牙(báyá)術(shù)后出血（二）拔牙術(shù)后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹反應(yīng)（五）拔牙術(shù)后開口困難（六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科王振岸第十二頁，共四十七頁。一、牙拔除(báchú)術(shù)中的并發(fā)癥（一）軟組織損傷牙齦撕裂最常見,其次為唇頰舌口底原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾住；牙挺無保護(hù)（1）口腔黏膜損傷多由未控制力所致。（2）牙齦撕裂傷常由分離牙齦不徹底、牙鉗夾持在牙齦上、牙挺滑脫刺傷引起。后果(hòuguǒ):術(shù)后出血。處理:及時(shí)發(fā)現(xiàn),再分離。將撕裂的牙齦復(fù)位縫合?？谇?kǒuqiāng)頜面外科王振岸第十三頁，共四十七頁。（一）軟組織損傷(sǔnshāng)（3）下唇損傷（4）粘骨膜(gǔmó)瓣撕裂傷常為切口過小所致。處理：復(fù)位縫合。（5）軟組織刺傷（6）用鉆去骨或分冠拔牙時(shí)將鄰近軟組織卷入口腔(kǒuqiāng)頜面外科王振岸第十四頁，共四十七頁。（二）骨組織損傷(sǔnshāng)原因：骨板薄，病理性，操作不當(dāng)

牙槽骨頰側(cè)骨板較薄，可隨牙一并拔除。常見上、下頜尖牙或上頜第一、第三磨牙拔除時(shí)。老年人極易發(fā)生。處理：積極預(yù)防，復(fù)位、摘除(zhāichú)。如骨板折斷后一半以上已無骨膜附著--最好去除如折斷骨片大部分有骨膜膜附著可將其復(fù)合--使其愈合第十五頁，共四十七頁。（三）口腔上頜(shànghé)竇交通原因：解剖原因：竇過大；位置低；牙根位于(wèiyú)上頜竇內(nèi)；操作不當(dāng)：用力過大或牙挺放于斷根面上拔除上頜磨牙時(shí)偶發(fā)上頜竇穿孔。后果：斷根誤入上頜竇，口腔上頜竇交通可使上頜竇感染，形成口腔上頜竇瘺。第十六頁，共四十七頁。（三）口腔(kǒuqiāng)上頜竇交通口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔(kōnɡqiānɡ)捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感飲水時(shí)鼻腔內(nèi)有水溢出X線片第十七頁，共四十七頁。（三）口腔(kǒuqiāng)上頜竇交通處理預(yù)防為主。上頜磨牙拔除困難時(shí),用翻瓣去骨及分根法拔除.已有交通時(shí)。≤2mm，拔牙術(shù)后常規(guī)，忌口鼻腔壓力不平衡。2~6mm時(shí)，應(yīng)"8"字形(zìxínɡ)縫合?！?mm時(shí)，須行口腔上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)。保護(hù)好血凝塊二周內(nèi)不能鼓氣第十八頁，共四十七頁。（四）下頜骨骨折(gǔzhé)原因：用力不當(dāng)劈牙方向或位置錯(cuò)誤；病理性；牙位置過深下頜骨骨折

極為罕見。多發(fā)于下頜第三磨牙拔除時(shí)，常由挺牙時(shí)用力粗暴(cūbào)引起，低位下頜第三磨牙，此區(qū)域骨質(zhì)薄弱。其他骨質(zhì)改變。處理同下頜骨骨折。第十九頁，共四十七頁。（五）顳下頜關(guān)節(jié)(guānjié)脫位原因：有習(xí)慣性脫位(tuōwèi)史、用力不當(dāng)習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位常見。防治：左手支持，正確操作；復(fù)位。第二十頁，共四十七頁。（六）鄰牙或?qū)︻M牙損傷(sǔnshāng)原因：

鄰牙損傷常由置鉗不當(dāng)、牙挺支點(diǎn)不當(dāng)和對(duì)鄰牙缺少保護(hù)引起。鄰牙大面積齲壞,修復(fù)體---術(shù)前解釋

對(duì)頜牙損傷系牽引(qiānyǐn)脫位力不當(dāng)、缺少保護(hù)所致。處理：牙冠根牙折，按折斷情況進(jìn)行修復(fù)；牙松動(dòng)松---牙固定牙脫位---再植。第二十一頁，共四十七頁。（七）神經(jīng)(shénjīng)損傷

拔牙時(shí)損傷的神經(jīng)：下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)、頦神經(jīng)、鼻腭神經(jīng)。鼻腭神經(jīng)、頰神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷是在翻瓣手術(shù)時(shí)被切斷。舌神經(jīng)損傷是在下頜(xiàhé)阻生第三磨牙拔除時(shí)，舌側(cè)骨板斷裂，遠(yuǎn)中切口偏舌側(cè)。國內(nèi)少見，國外較常見去除舌側(cè)骨板時(shí)造成第二十二頁，共四十七頁。下牙槽神經(jīng)損傷以下頜8常見：牙根推入下牙槽N管內(nèi)或機(jī)械損傷；下唇麻木。攝X線片。下頜阻生第三磨牙根尖距下頜管很近，對(duì)低位阻生牙，術(shù)前觀察X線片，了解(liǎojiě)牙根與下頜神經(jīng)管的關(guān)系，一旦牙根進(jìn)入下頜管，應(yīng)及時(shí)翻瓣擴(kuò)大牙槽窩取出。第二十三頁，共四十七頁。處理(chǔlǐ)：給予預(yù)防水腫、擴(kuò)血管及神經(jīng)營養(yǎng)藥。

（l）地塞米松，5－10mg，每日1次，口服1周。

（2）地巴唑，10~20mg，每日3次，口服2周。

（3）維生素B類，每日3次，口服1個(gè)月。第二十四頁，共四十七頁。（八）斷根(duànɡēn)或牙移位1.斷根(duànɡēn)：拔牙術(shù)中的常見并發(fā)癥。斷根可進(jìn)入上頜竇和下頜神經(jīng)管。2.阻生上頜第三磨牙可進(jìn)入顳上頜間隙，取出不易。6周后,牙可被纖維組織包繞而相對(duì)穩(wěn)定。此時(shí)再進(jìn)行手術(shù)第二十五頁，共四十七頁。（八）斷根(duànɡēn)或牙移位3.阻生下頜第三磨牙可進(jìn)入下頜骨舌側(cè)骨膜(gǔmó)下、舌側(cè)間隙或頜下間隙。⑴在骨膜下，手指壓回牙槽窩內(nèi)取出⑵在骨膜下，手指固定，止血鉗鉗?、沁M(jìn)入間隙內(nèi)，6周后再取4.上頜阻生前牙拔除時(shí)可進(jìn)入鼻腔。第二十六頁，共四十七頁。（九）術(shù)中出血(chūxiě)預(yù)防1.病史了解①出血史②家族史③了解病員藥物(yàowù)使用情況"5A藥物(yàowù)"④了解可能引起出血的一些全身疾病2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.把握拔牙適應(yīng)征第二十七頁，共四十七頁。（九）術(shù)中出血(chūxiě)5A阿司匹林(Aspirin)：影響血小板,使它在小動(dòng)脈中的聚集及堵塞功能降低.抗凝劑(Anticoagulants)：多用于有心肌梗塞或腦梗塞的病患.廣譜抗生素(Antibiotic)：可抑制腸道菌叢,使維生素K生成減少,進(jìn)而使依賴維生素K而產(chǎn)生的凝血因子減少.酒精(Alcohol)：長期大量(dàliàng)飲酒容易產(chǎn)生肝硬化,從而使依賴肝臟合成的凝血因子減少.抗癌藥(Anticancel)：抑制骨髓,使血小板生成減少.第二十八頁，共四十七頁。（九）術(shù)中出血(chūxiě)處理（l）全身因素引起者較少見，主要為出血性疾病。一旦發(fā)生，相關(guān)科室醫(yī)生(yīshēng)協(xié)同處理。

（2）局部因素引起的出血較多見：創(chuàng)傷過大、軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窩內(nèi)炎性肉芽組織未徹底刮凈所致。對(duì)癥處理為主，壓迫結(jié)扎第二十九頁，共四十七頁。（十）拔錯(cuò)牙第三十頁，共四十七頁。第四節(jié)牙拔除(báchú)術(shù)的并發(fā)癥一、牙拔除術(shù)中的并發(fā)癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔(kǒuqiāng)上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關(guān)節(jié)脫位（六）鄰牙或?qū)︻M牙損傷（七）神經(jīng)損傷（八）斷根或牙移位（九）術(shù)中出血（十）拔錯(cuò)牙二、牙拔除術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥（一）拔牙術(shù)后出血（二）拔牙術(shù)后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹(zhǒngzhàng)反應(yīng)（五）拔牙術(shù)后開口困難（六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科王振岸第三十一頁，共四十七頁。二、牙拔除(báchú)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥（一）拔牙術(shù)后出血(chūxiě)牙拔除后半小時(shí)，如仍有明顯出血時(shí)，稱拔牙后出血。

第三十二頁，共四十七頁。（一）拔牙(báyá)術(shù)后出血原因：局部性；全身性

全身性血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前嚴(yán)格檢查

局部性：最常見殘留肉芽或異物軟組織損傷血塊保護(hù)不當(dāng)(bùdānɡ)，牙槽骨內(nèi)小A出血感染，血塊分解后產(chǎn)生的出血，多發(fā)生在拔牙48小時(shí)以后，稱為繼發(fā)性出血偶見血管瘤第三十三頁，共四十七頁。清除血塊重新咬紗布詢問全身情況，安慰患者排除全身性原因進(jìn)一步檢查局部(júbù)情況針對(duì)出血原因處理經(jīng)處理后仍出血；碘仿紗條填塞再縫合針對(duì)全身情況用藥處理第三十四頁，共四十七頁。（二）拔牙(báyá)術(shù)后感染手術(shù)創(chuàng)傷(chuāngshāng)過大、消毒不嚴(yán)、急性炎癥期拔牙等原因造成。臨床上以預(yù)防為主。處理：可參照口腔頜面間隙感染。1.徹底清創(chuàng),去除異物,沖洗創(chuàng)口2.減少損傷,采取預(yù)防感染的措施3.拔除下頜阻生智齒后，可伴發(fā)咽峽前間隙感染，主要癥狀為開口困難及吞咽疼痛。穿刺有膿后，即應(yīng)從口內(nèi)切開引流，切開時(shí)應(yīng)注意避免舌神經(jīng)的損傷。第三十五頁，共四十七頁。原因：⒈拔牙時(shí)對(duì)硬組織的損傷⒉拔牙時(shí)對(duì)軟組織的創(chuàng)傷處理：一般(yībān)牙拔除術(shù)后，常無疼痛或僅有輕度疼痛，通常不使用止痛劑。創(chuàng)傷較大的拔牙術(shù)后，如翻瓣去骨取根術(shù)或下頜阻生智齒的拔除,術(shù)后應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后反應(yīng)性疼痛主要與干槽癥鑒別。（三）拔牙(báyá)后反應(yīng)性疼痛第三十六頁，共四十七頁。臨床特點(diǎn)：開始-12～24h；消退3～5d，組織松軟有彈性，皮膚可捏起——與炎癥(yánzhèng)鑒別產(chǎn)生機(jī)理：與組織滲出液沿頰溝向前擴(kuò)散有關(guān)。影響因素：⒈個(gè)人體質(zhì)差異(明顯有關(guān))；⒉瓣切口過低以及翻瓣時(shí)的創(chuàng)傷；⒊縫合過嚴(yán)。預(yù)防：⒈縫合不過密⒉冷敷⒊加壓包扎處理：抗生素預(yù)防感染，激素，早期冷敷，3日后熱敷，理療（四）拔牙(báyá)術(shù)后腫脹反應(yīng)第三十七頁，共四十七頁。（五）拔牙(báyá)術(shù)后開口困難術(shù)后單純反應(yīng)性開口困難(kùnnɑn)拔下頜阻生牙時(shí)，顳肌深部肌腱下段和翼內(nèi)肌前部受創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性炎癥激惹→反射性肌痙攣。注意與術(shù)后感染、手術(shù)致顳頜關(guān)節(jié)病發(fā)作鑒別。用去骨法拔牙時(shí)，切口及翻瓣大小適度，減輕磨牙后區(qū)創(chuàng)傷。熱含漱或理療。第三十八頁，共四十七頁。（六）干槽癥干槽癥（drysocket）纖維溶解性牙槽炎.發(fā)生率：國外10～30%，國內(nèi)14.1%好發(fā)牙位：下頜智齒→下頜第一磨牙(móyá)→下頜第二磨牙(móyá)第三十九頁，共四十七頁。干槽癥1.組織病理學(xué)表現(xiàn)：局限性骨髓炎。2.病因：感染、創(chuàng)傷、解剖因素、纖維蛋白溶解、其它。①創(chuàng)傷學(xué)說:創(chuàng)傷和感染為主要病因；②纖維蛋白溶解學(xué)說:創(chuàng)傷或感染可引起(yǐnqǐ)纖維蛋白溶解，從而血凝塊被破壞，激肽形成，產(chǎn)生劇烈疼痛。

第四十頁，共四十七頁。干槽癥3.臨床表現(xiàn)：分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴(yán)重而多見

（1）2~3d后劇痛，可向耳顳部,下頜下區(qū)周圍(zhōuwéi)放射；（2）一般鎮(zhèn)痛藥無效；（3）拔牙窩內(nèi)空虛，有腐敗變性的血凝塊，有腥臭味。骨壁觸痛明顯。偶發(fā)張口受限、低熱、全身不適

第四十一頁，共四十七頁