急性冠脈綜合癥-課件

急性冠脈綜合癥（ACS）診治進(jìn)展

重慶嘉陵醫(yī)院戴永勤一、ACS的概述二、ACS的診斷三、ACS的處理原則四、ACS的預(yù)后五、ACS預(yù)防主要內(nèi)容

ACS是冠心病的一組特殊類型，約占冠心病發(fā)病率50%，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組綜合征。特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多數(shù)。一、ACS概述

兩種綜合征的分類法急性冠脈綜合征(ACS)：

1、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）2、急性心肌梗死：非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）3、心臟猝死（SCD）慢性缺血綜合征(CIS)：1、隱匿性或無癥狀性心肌缺血2、穩(wěn)定型心絞痛3、缺血性心肌病

CPACS研究2004－2005中國18個(gè)省51家醫(yī)院，ACS患者2973例NSTE－ACS：57%STEMI：43%NSTE－ACS較STEMI多見ACS共同病理過程

動(dòng)脈粥樣斑塊破裂/出血形成附壁血栓（白色血栓、止血栓），將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛（UA）和ST段不抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）。形成阻塞性血栓（紅色血栓），將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）。

阻塞性血栓止血栓不穩(wěn)定型心絞痛（UA）

1、典型的三大臨床表現(xiàn)：靜息型、初發(fā)型、惡化型。2、心電圖：發(fā)作時(shí)心電圖一過性ST-T變化（包括ST段的上抬/下移≥0.1MV、T波對稱、倒置、甚至U波倒置）。3、心肌壞死生化指標(biāo)：CK—MB可以正?；蛏栽龈?，肌鈣蛋白（—）。

第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波、ST改變、LBBB等;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。

符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。急性心肌梗死診斷新模式

肌鈣蛋白（I/T）

特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗（1g）持續(xù)時(shí)間長：7－14天微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)。急性心肌梗死診斷新模式

心電圖

診斷作用的下降？

NO！血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死的診斷心電圖90年代急性心肌梗死按ECG：ST—T的變化分類NSTEMI——非ST段抬高性心肌梗死STEMI——ST段抬高血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗NSTEMI的診斷1、與UA具有相似的病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)，但疼痛的程度更重、持續(xù)時(shí)間更長、一般的方式難以緩解。2、心電圖：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)12小時(shí)以上。無ST段抬高或病理Q波。3、肌鈣蛋白增高，CK-MB水平升高（≥高限兩倍）。

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI肌鈣蛋白不升高－UA

總之在未得到心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果之前難以鑒別STEMI的診斷UA/NSTEMI更為嚴(yán)重的胸痛等臨床表現(xiàn)。ECG：典型的ST段抬高的演變過程。心肌酶譜：升高或升高后降低的動(dòng)態(tài)變化。病理性Q波形成的條件1梗死的直徑：大于2?3cm2梗死的厚度：大于5?7cm，累及左室壁厚度50%以上；3梗死的部位：梗死區(qū)位于QRS去極化初始40ms處。心電圖對STEMI的診斷變化1、提出了“等位性Q波”的概念2、肯定ST—T在判斷急性心肌梗死的作用、定位以及預(yù)后的判斷等位性Q的分類1.小q波2.進(jìn)展性Q波3.Q波區(qū)4.QRS波群起始部有切跡、頓挫5.R波丟失6.對應(yīng)R波增高7.新消失的間隔Q波8.心電圖一過性偽正常化1.小q波

產(chǎn)生條件梗死面積≤2.5cm2左室面積<10%左室除極起始40ms處左胸導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過下一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)q波，即qV3>qV4，qV4>qV5，qV5>qV6或V1~V3均出現(xiàn)q波，需排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁MI。箭頭所示：qV3>qV4，qV5>qV6考慮為等位性Q波2.進(jìn)展性Q波對同一患者，在相同體位，導(dǎo)聯(lián)位置一致的前提下進(jìn)行觀察，若Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變，如Q波加深或者加寬；原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等，則成為進(jìn)展性Q波。3.Q波區(qū)

如果某導(dǎo)聯(lián)（Ｖ１－２）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右〈上一肋間,下一肋間,左右輕度偏移〉描記,如均能描記出Q波,則反映存在病理性Q波區(qū),為診斷心肌梗死有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū),如左前分支阻滯,肺氣腫患者。4.QRS波群起始部的切跡、頓挫V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部出現(xiàn)≥0.05mv的負(fù)向波（即切跡或頓挫），提示小面積心肌梗塞的存在。5.R波丟失1）胚胎性r波

2）胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，或R波逆向遞增，即

Rv1>Rv2，Rv2>Rv3，Rv3>Rv4，Rv4>Rv5。R2＞R3，R3＞R4，為V2-V4R波遞增不良，考慮為等位性Q波。

3）線性r波

指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般<0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)則意義明顯.如V1呈QS型,V2呈線性r波的rS型,則意義明顯。

4）兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相≥50%6、對應(yīng)R波增高：

V1V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，RV1時(shí)間>0.04SR/S>1，同時(shí)伴有ST段壓低和T波高聳，V7-V9出現(xiàn)Q波或QS波，提示急性正后壁心肌梗死。7、新消失的間隔q波：即l、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)原有q波消失或減小。8、心電圖一過性偽正常化：即心肌梗死患者心電圖波形表現(xiàn)為正常。ST—T在急性心肌梗死中的作用一、ST段抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv。二、ST段抬高的形態(tài)反應(yīng)心肌缺血損傷的程度：隨著程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程。嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。三、2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)損傷性ST段抬高，是急性心肌梗死的最佳定位診斷依據(jù)。不再是壞死性Q波。四、ST—T在再通治療中的演變，直接反應(yīng)再通治療的療效，且與患者預(yù)后直接相關(guān)。

A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高三、ASC的治療急——時(shí)間就是生命充分進(jìn)行臨床危險(xiǎn)分層的評估、選擇最佳的治療方案

據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同

STEMI/NSTEMI救治策略不同

STEMINSTEMI/UA

斑塊：不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊

血栓類型：

紅血栓

白（灰）血栓閉塞程度：

完全閉塞非完全閉塞治療策略：

溶栓（纖溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCIACS基本原則血管再通（溶栓、PCI、CABG）基礎(chǔ)治療：1）抗栓：抗凝、抗血小板聚集2）抗炎、降低膽固醇、改善內(nèi)皮功能3）抗缺血隨時(shí)評估危險(xiǎn)層度和心功能評價(jià)血管再通溶栓（STEMI）PCICABG溶栓適應(yīng)癥（STEMI）

年齡≤75歲

1、發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌癥（ⅠA）。2、患者發(fā)病≤3h，而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者（ⅠA）。雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差＞60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間＞90min，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療（ⅠB）。3、對再梗死患者如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療（Ⅱb、C）4、發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)/肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞0.1mV，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療（Ⅱa、B）。5、STEMI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀以及緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（ⅢC）。溶栓治療中的特殊問題時(shí)間窗：AMI>12h，只要有胸痛，ST即應(yīng)溶栓，因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間；同部位再梗塞：只要胸痛＋ST，也要溶栓，因有大量存活心肌。老年人溶栓（>70歲）：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有1-2％顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字。溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否及費(fèi)用情況來定。對年輕的高?；颊?，費(fèi)用不是問題時(shí)，應(yīng)首選r-tPAr-tPA（50mg）彈丸式給藥全程抗凝

ASA300mgP.o+肝素5000IUIV；r-tPA8mgIV

bolus，42mgivgtt90min；r-tPA輸畢立即給肝素1000IU/h48小時(shí)（維持aPTT60Sec左右）；改皮下肝素7500IUQ12hr5天；UK150萬UVD半小時(shí)內(nèi)滴完用藥后12h使用肝素,≤8天PCI直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI溶栓后緊急PCI/擇期PCIPCI適應(yīng)癥直接PCI/轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：

1）癥狀發(fā)作＜12h內(nèi)STEMI（包括正后壁MI）或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)LBBB。2）癥狀發(fā)作＜12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和/或肺水腫（KillipⅢ級）者。3）癥狀發(fā)作12-24h，合并以下1個(gè)或多個(gè)情況：⑴嚴(yán)重心力衰竭。⑵血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定。⑶持續(xù)缺血的證據(jù)。4）年齡＜75歲，發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者。年齡＞75歲，既往心功能良好。5）癥狀發(fā)作12h、無癥狀、血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療。

溶栓后緊急PCI1）發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克。2）發(fā)病12h內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭和/或肺水腫（KillipⅢ級）。3）溶栓后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙/心電不穩(wěn)定和/或有持續(xù)缺血表現(xiàn)。溶栓后擇期PCI早期溶栓成功或未溶栓（＞24h）患者詳細(xì)臨床評估，擇期PCI指征：1）有再發(fā)心肌梗塞表現(xiàn)2）有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)3）有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定4）LVEF＜0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，或急性發(fā)作時(shí)伴臨床心力衰竭，發(fā)作后心功能狀態(tài)良好。5）罪犯血管嚴(yán)重狹窄，發(fā)病24h后PCI。不推薦PCI指征：梗死相關(guān)血管完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦24h常規(guī)行PCI。

溶栓PKPCI時(shí)間：進(jìn)門—開始溶栓時(shí)間<30min；進(jìn)門—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min；

如果開始PCI治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率。因此：及時(shí)采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。

時(shí)間效果≤3h溶栓=PCI3-12h溶栓＜PCI（獲益）12-24h溶栓＜PCI（仍可獲益）NSTEMI/UA的治療干預(yù)對策—PCI

中高危病人早期干預(yù)

低危病人保守治療

NSTE-ACS的危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)下列條件分為高、中、低危險(xiǎn)組：1、病史2、癥狀3、心電圖4、生物標(biāo)志物危險(xiǎn)因素以下危險(xiǎn)因素越多，患者的危險(xiǎn)性越高。高齡（65歲以上）；有CHD家族史；吸煙；患有肥胖癥、高血壓、血脂異常、糖尿病；有心梗史；劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒過度緊張臨床評估臨床表現(xiàn)：胸痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)弱程度；對藥物治療的反應(yīng)反復(fù)心肌缺血發(fā)作、左室功能不全提示高危心電圖評估1、觀察12導(dǎo)ECG的變化（初診、10分鐘、6小時(shí)、24小時(shí)、出院前），尤其是當(dāng)癥狀變化時(shí)的心電圖。2、ECG改變廣泛提示高危ST段同時(shí)有上移或下移表現(xiàn)者，在隨后1年的隨訪中發(fā)生心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)性升高，而無ST－T改變的患者預(yù)后較好；ST段發(fā)生在胸導(dǎo)者預(yù)后較差，ST段降低繼而過渡到深倒T波，多提示前降支有高度狹窄，可能在隨后數(shù)周有較高的發(fā)生廣泛前壁心梗的危險(xiǎn)；胸痛發(fā)作時(shí)有明顯的多導(dǎo)ST段下移者為高危者。心肌生物標(biāo)記物評估1、肌鈣蛋白I與T和ACS患者的死亡呈定量關(guān)系，其深度升高者為高?；颊?。2、立即測肌鈣蛋白（—），應(yīng)于6－12小時(shí)后重復(fù)。3、病情穩(wěn)定、ECG正常、肌鈣蛋白陰性者危險(xiǎn)程度相對較低，出院前可進(jìn)行無創(chuàng)檢查。

GRACE評分

評分參數(shù)包括年齡、HR、SBP、Cr、Killip分級、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高、心臟驟停計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可以免費(fèi)使用專用的計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可。GRACE危險(xiǎn)評分可用于評價(jià)住院和出院6個(gè)月時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。TIMI評分●較簡便，但對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測較差?！癜?項(xiàng)指標(biāo)：年齡≥65歲；至少具有3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈狹≥50%；ECG顯示ST段變化；24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；7天內(nèi)使用阿司匹林；心肌標(biāo)志物升高?！衩宽?xiàng)指標(biāo)計(jì)1分?！竦臀?－2分；中危3－4分；高危5－7分

心電圖一直是評價(jià)再灌注療效的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)，及時(shí)、快捷、可靠。再灌注有效性心電圖改變按出現(xiàn)時(shí)間先后依次為ST段、T波及Q波的改變。ST段改變是評價(jià)心肌微循環(huán)血流再通的“金標(biāo)準(zhǔn)”。早期心肌再灌注有效的心電圖表現(xiàn)

ST段改變

再灌注治療開始后2小時(shí)內(nèi)或相隔30min,抬高的ST段回降≥50%或再灌注治療3h內(nèi)ST段回降﹥25%都屬于ST段迅速回降。是觀察心肌組織再灌注的有效客觀指標(biāo)。T波改變

再灌注治療后12～24h在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置（＞1mm）是心肌組織水平成功再灌的心電圖表現(xiàn)；提示冠脈血流、左室功能恢復(fù)較好，預(yù)后佳。T波倒置還可出現(xiàn)第二次加深的演變，以后轉(zhuǎn)為直立。直立越早，左室心功能恢復(fù)越好。CABG國內(nèi)條件不具備，國外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。4.

降膽固醇、穩(wěn)定斑塊:

抗炎癥(hs-CRP)、感染(他汀類)1.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反應(yīng):

(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制劑)2.

抗凝血酶:

(肝素/低份子肝素)3.抗心肌缺血、減少壞死面積:

受體阻滯劑、硝酸鹽類、ACEI、CCB等血小板IIb/IIIa受體人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS基礎(chǔ)藥物治療抗血小板聚集1）阿司匹林（水溶性）300mgPO100mg1次/日長期維持2）氯吡格雷片：300mg/600mgPO75mg1次/日維持至少28天—1年（有條件者），置入裸支架至少1年、洗脫支架15月3）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班在目前雙抗和抗凝有效時(shí)，不推薦常規(guī)使用。抗凝血酶1）低分子肝素優(yōu)于普通肝素：依諾肝素：時(shí)間≤8天2）磺達(dá)肝葵鈉：3）比伐盧定：4）口服抗凝劑：華法林

抗炎、穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能他汀類藥物：阿托伐他汀鈣：80mg1次/日3月40mg1次/日維持抗缺血治療β－阻滯劑硝酸酯類ACEI鈣拮抗劑四、ACS預(yù)后●ACS患者住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率分別為6%和12%●STEMI嚴(yán)重事件在入院前和入院后的短期內(nèi)發(fā)生，NSTE-ACS嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)則持續(xù)到發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周；●兩者6個(gè)月的死亡率相似。

影響ACS預(yù)后的原因1、對疾病本身癥狀的認(rèn)識不足：1）忽略持續(xù)缺血>30分伴出汗，惡心嘔吐等AMI的特征性表現(xiàn)，使不少AMI誤診，漏診，不能及時(shí)治療。2）對夜間發(fā)作的自發(fā)性AP（變異性）和初發(fā)勞力性AP的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，放回后急性AMI。3）特殊AMI患者（老年人，DM），無胸痛，僅有出汗，周身不適，心衰的表現(xiàn)，想不到做ECG和酶學(xué)檢查而誤診。4）對特殊表現(xiàn)（心衰，休克，AVB，暈厥）的AMI，認(rèn)識不足，不做ECG和酶學(xué)檢查，誤診、漏診。影響ACS預(yù)后的原因2、忽略了ECG的作用：1）胸痛發(fā)作時(shí)，不做ECG抓診斷依據(jù)，無始無終；2）胸痛緩解后，不復(fù)查ECG了解ST段恢復(fù)