2022年醫(yī)學(xué)專題-系統(tǒng)性血管炎zxc

風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫性疾病

——選修課溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)風(fēng)濕免疫科朱小春、孫莉、陳丹、張挺、夏曉茹、周艷、王曉冰、陳培榮、李永吉第一頁，共七十一頁。風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科－好科室！風(fēng)濕免疫科醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，風(fēng)濕病學(xué)研究生就業(yè)比較容易三甲醫(yī)院需要設(shè)風(fēng)濕免疫科國內(nèi)省內(nèi)風(fēng)濕免疫科大多是近幾年才成立風(fēng)濕病學(xué)碩導(dǎo)少、博導(dǎo)更少我科研究生的分配情況（醫(yī)院定編；績效(jìxiào)工資）第二頁，共七十一頁。風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科的優(yōu)勢：

①醫(yī)療風(fēng)險較少；②很少有傳染??；③病種多、疑難病多，有挑戰(zhàn)性；④風(fēng)濕病病人多；⑤學(xué)術(shù)進(jìn)展快，需研究的內(nèi)容多；⑥學(xué)習(xí)交流機(jī)會多；⑦小科室，醫(yī)師少我院風(fēng)濕免疫科的規(guī)模：現(xiàn)在：病床18張，門診2間；醫(yī)師10位新院：病床49張，門診8-10間；醫(yī)師需15-17位本選修課對考研有幫助風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科－好科室！第三頁，共七十一頁。2022/10/25溫醫(yī)附一院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科4第四頁，共七十一頁。選修課的內(nèi)容(nèiróng)脊柱關(guān)節(jié)炎干燥(gānzào)綜合征炎癥性肌病成人斯蒂爾病系統(tǒng)性硬化病、MCTD、OCTD系統(tǒng)性血管炎-1：TA、PAN、BD系統(tǒng)性血管炎-2：WG、MPA、CSS）抗磷脂(línzhī)綜合征，自免疫性肝病骨關(guān)節(jié)炎纖維肌痛綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、脂膜炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎除外：風(fēng)濕病總論、SLE、RA；晶體關(guān)節(jié)?。ㄍ达L(fēng)）第五頁，共七十一頁。病例(bìnglì)：韓xx，M/41Y發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血，伴乏力、體重下降1個月胸片及CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)和空洞疑診“肺結(jié)核”，予抗結(jié)核治療無效；懷疑(huáiyí)“肺癌”或“肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌”準(zhǔn)備手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清C-ANCA陽性，抗PR3抗體陽性溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/256韋格納肉芽腫Wegener`sGranulomatosisWG第六頁，共七十一頁。系統(tǒng)性血管炎

（1）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)風(fēng)濕免疫科朱小春溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/257系統(tǒng)性血管炎（SystemicVasculitis）是一組以血管的炎癥與壞死(huàisǐ)為主要病理改變的炎性疾病第七頁，共七十一頁。血管炎的分類(fēnlèi)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科多發(fā)性大動脈炎；巨細(xì)胞動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎；川崎病Wegener‘s肉芽腫Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多血管炎大血管(xuèguǎn)－血管(xuèguǎn)炎中等大小血管－血管炎小血管－血管炎過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎2022/10/258第八頁，共七十一頁。FIGURE2-VESSELSIZESANDTYPICALAVINVOLVMEN2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科9白塞?。嚎衫奂?lěijí)大中小血管，但以小血管為主第九頁，共七十一頁。2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科10FIGURE3-VASCULITIDESVERSUSVESSELSIZES第十頁，共七十一頁。小血管炎分類(fēnlèi)小血管炎ANCA相關(guān)血管炎顯微鏡下多血管炎（MPA）韋格納肉芽腫（WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）非ANCA相關(guān)血管炎免疫復(fù)合物小血管炎；冷球蛋白血癥；結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎；無感染誘發(fā)血管炎；過敏性紫癜；副腫瘤性小血管炎；皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科11第十一頁，共七十一頁。ANCA相關(guān)(xiāngguān)血管炎顯微鏡下多血管炎（MicroscopicPolyangitis,MPA）韋格納肉芽腫（Wegener`sGranulomatosis,WG）變性性肉芽腫性血管炎（Churg-StraussSyndrome,CSS）這三種疾病在病理、臨床、實驗室特點(diǎn)方面有很多相似性，因此(yīncǐ)三者被歸為一類溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/2512第十二頁，共七十一頁。ANCA（抗中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞胞漿抗體）AntineutrophilCytoplasmicAntibody，ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(kàngtǐ)：是一種以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體(kàngtǐ)ANCA抗體：臨床測定IgG型（IgG1、IgG2、IgG3、IgG4）；沒有測IgM和IgA型ANCA分型：核周型(p-ANCA)：主要靶抗原為髓過氧化酶MPO（MPO-pANCA）細(xì)胞漿型(c-ANCA)：主要靶抗原為蛋白酶PR-3（PR3-cANCA）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/2513第十三頁，共七十一頁。中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞中的ANCA抗原ANCA抗原(kàngyuán)：2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科14嗜天青顆粒（-顆粒）特異性顆粒胞漿成分中性絲氨酸蛋白酶家族彈力蛋白酶組織蛋白酶G蛋白酶3（PR3）天青殺素具有抗菌活性的蛋白質(zhì)髓過氧化物酶（MPO）乳鐵蛋白殺菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素溶菌酶溶菌酶其他-葡萄糖醛酸酶-烯醇酶；催化酶第十四頁，共七十一頁。2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科15中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞第十五頁，共七十一頁。蛋白酶3（PR3）2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科16蛋白酶3：PR3存在于中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的嗜天青顆粒中，炎癥反應(yīng)時出現(xiàn)脫顆粒反應(yīng)。PR3的作用：消化降解彈力蛋白消化降解細(xì)胞外基質(zhì)：如纖粘連蛋白、膠原Ⅳ、層粘連蛋白促進(jìn)(cùjìn)中性粒細(xì)胞遷移通過基底膜消化吞噬到中性粒細(xì)胞內(nèi)的微生物第十六頁，共七十一頁。髓過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶（MPO）MPO在中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒中含量(hánliàng)最豐富MPO的作用：MPO催化過氧化氫（H2O2）和鹵素（Cl-）反應(yīng)產(chǎn)生次氯酸（在中性粒細(xì)胞中）氧爆炸或產(chǎn)生超氧陰離子殺死吞噬微生物MPO在高溫、酸性、還原劑等條件下喪失抗原決定簇（不易產(chǎn)生抗體）2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科17第十七頁，共七十一頁。ANCA檢測(jiǎncè)方法免疫熒光法（IIF）cANCA pANCA 抗原(kàngyuán)特異性ELISA法抗PR3抗體抗MPO抗體溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/2518第十八頁，共七十一頁。ANCA測定(cèdìng)：免疫熒光法溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/2519第十九頁，共七十一頁。ANCA分類及相關(guān)(xiāngguān)疾病p-ANCAc-ANCA非典型ANCAIIF形態(tài)沿核周分布胞漿內(nèi)，小團(tuán)塊或顆粒樣，核葉之間重染細(xì)小顆粒狀，彌漫分布于胞漿，有時合并核周重染靶抗原主要為MPO，其他還有彈力酶、組織蛋白酶G、乳鐵蛋白PR3BPI（殺菌/通透性增高蛋白）常見疾病主要為炎癥性腸??；NCGN；MPA；自身免疫性肝??；SLE主要為WG；部分MPA和NCGN囊性纖維化；其他感染性疾?。活愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科20第二十頁，共七十一頁。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/2521第二十一頁，共七十一頁。顯微鏡下多血管炎MicroscopicPolyangitis,MPA2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科22第二十二頁，共七十一頁。定義(dìngyì)和流行病學(xué)顯微鏡下血管炎（MPA）：是一種系統(tǒng)性、壞死性、非肉芽腫性、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)的寡免疫復(fù)合物小血管炎流行病學(xué)：發(fā)病率1-3/10萬；發(fā)病年齡(niánlíng)40-50歲最常見；男：女＝1.8：12022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科23第二十三頁，共七十一頁。病理受累部位：小動脈、微小動脈、毛細(xì)血管、微靜脈受累為主，也可有中動脈受累主要表現(xiàn)：局灶性壞死性全層血管炎，病變部位可見纖維素樣壞死和中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞多種細(xì)胞浸潤腎臟病理：壞死性新月體腎小球腎炎(shènyán)，無免疫復(fù)合物沉積肺病理：肺毛細(xì)血管炎，纖維化，無或極少免疫復(fù)合物2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科24第二十四頁，共七十一頁。溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/2525第二十五頁，共七十一頁。MPA臨床表現(xiàn)MPA全身癥狀皮膚腎臟肺臟神經(jīng)消化其他耳眼2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科26第二十六頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)起病形式：急性起?。≧PGN、肺大出血）；非常隱匿起病數(shù)年最常受累(shòulěi)臟器：皮膚－肺－腎全身癥狀：發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)腫痛、食欲減退和體重下降皮膚：各種皮疹（紫癜、可觸及充血性斑丘疹；網(wǎng)狀青斑、潰瘍、壞死、蕁麻疹等）腎臟受累：急性腎小球腎炎的表現(xiàn)——鏡下血尿、紅細(xì)胞管型、蛋白尿、高血壓、急性腎功能不全2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科27第二十七頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)肺臟受累：肺泡壁毛細(xì)血管炎、彌漫性肺泡出血。表現(xiàn)為呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部啰音。影像學(xué)可見肺浸潤影，結(jié)節(jié)影，肺間質(zhì)纖維化。神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性（外周）神經(jīng)炎；中樞神經(jīng)受累消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎；胃腸道出血；胰腺炎心血管系統(tǒng)：高血壓、心梗、心包炎其他：中耳炎；聽力(tīnglì)下降；眼葡萄膜炎、鼻竇炎、睪丸炎等2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科28第二十八頁，共七十一頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)：貧血；白細(xì)胞增高(zēnggāo)；血小板增高(zēnggāo)尿常規(guī)：鏡下血尿、各種管型尿、蛋白尿腎功能：血肌酐升高、內(nèi)生肌酐清除率下降急性時相反應(yīng)蛋白：血沉；C反應(yīng)蛋白ANCA陽性：80%ANCA陽性，其中60%抗原是MPO（MPO-ANCA，pANCA）。pANCA是MPA診斷、監(jiān)測疾病活動、預(yù)測復(fù)發(fā)的指標(biāo)、其滴度與血管炎活度有關(guān)）；少部分c-ANCA陽性其他：ACL陽性；ANA陽性；RF陽性2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科29第二十九頁，共七十一頁。MPA診斷(zhěnduàn)依據(jù)中老年男性多見非特異癥狀：發(fā)熱、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、體重下降等腎臟：血尿(xuèniào)、蛋白尿、急進(jìn)性腎功能不全肺臟：咳嗽、咳血痰/出血；肺出血-腎炎綜合征其他臟器：胃腸道、心臟、眼耳、外周神經(jīng)等病理：肺毛細(xì)血管炎；壞死性寡免疫型新月體腎炎；皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎ANCA陽性：MPO－ANCA（p-ANCA）溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/2530第三十頁，共七十一頁。鑒別(jiànbié)診斷結(jié)節(jié)性多動脈炎：變應(yīng)性內(nèi)芽腫性血管炎：韋格納肉芽腫：肺出血－腎炎綜合征：表現(xiàn)肺出血和急進(jìn)性腎炎；抗腎小球基底膜抗體陽性；腎病理可見基底膜有明顯免疫復(fù)合物沉積(chénjī)狼瘡性腎炎：SLE表現(xiàn)；腎病理可見各種免疫復(fù)合物沉積2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科31第三十一頁，共七十一頁。MPA的治療(zhìliáo)MPA分3個階段治療：第一階段為誘導(dǎo)緩解；第二階段為維持緩解（中等量GC；CTX一年）；第三階段為治療復(fù)發(fā)（SMZco）糖皮質(zhì)激素(GC)：潑尼松1mg/kg/d沖擊，病情緩解（4-8周）后逐漸(zhújiàn)減量，療程>2年免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺（沖擊）1次/月×6月1次/3月，療程1-2年其他免疫抑制劑：MMF、MTX、AZA2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科32第三十二頁，共七十一頁。MPA的治療(zhìliáo)大劑量靜脈免疫球蛋白：CTX療效不佳者血漿置換/特異性免疫吸附：危重、肺大出血患者生物制劑：抗TNF，抗CD20暴發(fā)性MPA治療：GC和CTX聯(lián)合沖擊，血漿置換MPA復(fù)發(fā)的治療：適當(dāng)增加(zēngjiā)GC劑量；血漿置換透析和移植：終未期腎病其他：高血壓者用ACEI或ARB2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科33第三十三頁，共七十一頁。MPA的預(yù)后(yùhòu)90%改善；75%完全緩解；30%在1-2年后復(fù)發(fā)(fùfā)2年生生率75%；5年生存率為74%死亡原因：感染；腎衰竭；肺出血疾病過程中應(yīng)密切監(jiān)測ESR、ANCA2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科34第三十四頁，共七十一頁。韋格納肉芽腫Wegener`sGranulomatosis,WG2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科35第三十五頁，共七十一頁。WG的定義(dìngyì)和流行病學(xué)名稱：由于FriederichWegener醫(yī)師首先描述(miáoshù)了此病的特征，故該病命為Wegener肉芽腫韋格納肉芽腫：是一種以上下呼吸道及腎臟受累為特點(diǎn)的壞死性肉芽腫性血管炎（病變累及小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管）局限性韋格納肉芽腫：無腎臟受累者流行病學(xué)：發(fā)病率為3-6/10萬人/年；40-50歲多見（5-91歲）；男:女＝1.6：12022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科36第三十六頁，共七十一頁。WG的病理(bìnglǐ)活檢組織：上呼吸道；支氣管內(nèi)膜；腎臟基本病理：小血管的類纖維蛋白變性、血管壁中性粒細(xì)胞浸潤、局灶性壞死性血管炎上下(shàngxià)呼吸道：壞死性肉芽腫形成腎臟：光鏡：局灶節(jié)段性新月體性壞死性腎小球腎炎免疫熒光：無或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科37第三十七頁，共七十一頁。WG臨床表現(xiàn)WG全身癥狀上呼吸道肺部腎臟眼皮膚心臟神經(jīng)胃腸道2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科38WG三聯(lián)征：上呼吸道(shànghūxīdào)肺腎病變第三十八頁，共七十一頁。WG臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：全身性非特異性癥狀，如發(fā)熱、全身不適、體重減輕等特異性表現(xiàn)：上呼吸道（80%）：CT檢查慢性鼻炎鼻竇炎持續(xù)性流涕（膿性或血性）、鼻塞、疼痛鼻咽部潰瘍、骨與軟骨破壞鼻中隔或軟腭穿孔、鞍鼻畸形(jīxíng)聲門下狹窄聲音嘶啞咽鼓管阻塞中耳炎2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科39第三十九頁，共七十一頁。下呼吸道（肺）：遷移性？或多發(fā)性肺病變(bìngbiàn)（肉芽腫）咳嗽、咯血、胸痛、氣促；影像學(xué)（CT）見中下肺野結(jié)節(jié)、局灶浸潤、空洞、間質(zhì)病變；胸腔積液腎臟：腎小球腎炎血尿、蛋白尿、（紅）細(xì)胞管型，高血壓，進(jìn)行性腎衰竭眼：眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科40WG臨床表現(xiàn)第四十頁，共七十一頁。WG臨床表現(xiàn)皮膚：可觸及紫癜、斑疹、潰瘍、皮下結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)(guānjié)肌肉病變：70%關(guān)節(jié)炎/痛，肌痛心臟：心包炎、心肌炎神經(jīng)：外周神經(jīng)病變、顱神經(jīng)病變、腦血管炎胃腸道：腹痛、腹瀉、出血其他：膀胱炎、睪丸炎、附睪炎2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科41第四十一頁，共七十一頁。WG的實驗室檢查(jiǎnchá)ANCA：c-ANCA（PR3－ANCA）陽性（90%），病情(bìngqíng)緩解時滴度下降或轉(zhuǎn)陰（重要指標(biāo)）急性時相反應(yīng)蛋白：ESR、CRP血常規(guī)：WBC、Hb、Plt免疫學(xué)檢查：Ig、RF＋2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科42第四十二頁，共七十一頁。ACR－WG分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)（1990）標(biāo)準(zhǔn)定義1．鼻或口腔炎癥（上呼吸道）痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻腔分泌物2．胸部影象學(xué)異常（下呼吸道）胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤灶或空洞3．尿沉渣異常（腎臟）鏡下血尿（紅細(xì)胞>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4．病理：肉芽腫性炎癥動脈壁或動脈及小動脈周圍或外部區(qū)域示肉芽腫性炎癥2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科43符合(fúhé)2條或2條以上，可診斷WG敏感性88%，特異性92%第四十三頁，共七十一頁。WG的診斷(zhěnduàn)臨床(línchuánɡ)：經(jīng)典三聯(lián)征（上呼吸道病變；下呼吸道病變；腎炎）局限性韋格納肉芽腫：無腎臟受累者實驗室：c-ANCA陽性病理：壞死性肉芽腫2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科44第四十四頁，共七十一頁。鑒別(jiànbié)診斷顯微鏡下多血管炎：變應(yīng)性肉芽腫性血管炎：淋巴瘤樣肉芽腫?。憾嘈渭?xì)胞(xìbāo)浸潤（小淋巴細(xì)胞(xìbāo)、漿細(xì)胞(xìbāo)、組織細(xì)胞(xìbāo)、非典型淋巴細(xì)胞(xìbāo)）性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病。不侵犯上呼吸道肺出血-腎炎綜合征：復(fù)發(fā)性多軟骨炎：2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科45第四十五頁，共七十一頁。WG的治療(zhìliáo)治療分3期：誘導(dǎo)(yòudǎo)緩解、維持緩解、控制復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素（GC）：潑尼松1-1.5mg/kg/d，4-6W，病情緩解后減量并以小劑量維持；危重者需大劑量GC沖擊治療環(huán)磷酰胺（CTX）：2mg/kg/d，或沖擊治療。療程需1年以上其他免疫抑制劑：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸酯；環(huán)孢素A（常用治療方案：GC＋CTX）2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科46第四十六頁，共七十一頁。WG的治療(zhìliáo)其他治療靜脈用丙種球蛋白（IVIg）復(fù)方新諾明片：抗感染治療生物制劑：利妥昔單抗，抗TNF（英夫利昔單抗；依那西普；阿達(dá)木），與GC和CTX聯(lián)合使用血漿置換：活動期或危重患者血液透析：急腎衰者手術(shù)(shǒushù)治療：聲門下狹窄、支氣管狹窄者2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科47第四十七頁，共七十一頁。WG的預(yù)后(yùhòu)無治療(zhìliáo)：死亡率可達(dá)90%，平均生存期5個月，82%一年內(nèi)死亡，90%二年內(nèi)死亡早期診斷和及時治療：預(yù)后可明顯改善，可長期緩解死亡原因：感染、不可逆腎損害2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科48第四十八頁，共七十一頁。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎Churg-StraussSyndrome,CSS2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)－風(fēng)濕免疫科49第四十九頁，共七十一頁。CSS的定義(dìngyì)和流行病學(xué)定義：變應(yīng)性肉芽腫性血管炎是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身性肉芽腫血管炎為特征(tèzhēng)的疾病。流行病學(xué)：發(fā)病率：？可發(fā)生于任何年齡，平均44歲男：女＝1.3：12022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科50第五十頁，共七十一頁。病理活檢組織：肺、皮膚等受累組織基本病理改變：①壞死性血管炎；②血管外肉芽腫形成；③血管周圍嗜酸粒細(xì)胞浸潤受累血管：小血管(動脈(dòngmài)或靜脈)；大、中血管肉芽腫：上皮樣細(xì)胞柵欄狀排列，圍繞著壞死的中心組織，伴有嗜酸粒細(xì)胞浸潤2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科51第五十一頁，共七十一頁。2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科52第五十二頁，共七十一頁。CSS的分期(fēnqī)-1典型的CSS分3個時期前驅(qū)期：過敏性疾病的臨床表現(xiàn)，如變應(yīng)性鼻炎、哮喘等，可長達(dá)8-10年血管炎期：全身癥狀如發(fā)熱等；受累臟器表現(xiàn)?？杉毙园l(fā)作血管炎后期：重癥哮喘；血管炎引起(yǐnqǐ)繼發(fā)性病變?nèi)绺哐獕骸⒙乃?、外周神?jīng)損傷等2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科53第五十三頁，共七十一頁。CSS的分期(fēnqī)-2CSS分3個階段(jiēduàn)：第一階段：哮喘和變性性鼻炎第二階段：嗜酸粒細(xì)胞浸潤性疾病第三階段：系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性血管炎2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科54第五十四頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)CSS呼吸皮膚神經(jīng)心血管消化泌尿關(guān)節(jié)肌肉眼部2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科55第五十五頁，共七十一頁。呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)變應(yīng)性鼻炎：70%，伴鼻竇炎、副鼻竇炎和鼻息肉病鼻塞、膿性或血性分泌物哮喘：CSS主要表現(xiàn)，80-100%，無誘因發(fā)作肺內(nèi)浸潤(jìnrùn)病變：病變游走性、復(fù)發(fā)性。影像學(xué)：①斑片狀、游走性肺炎樣浸潤（類似L?ffler綜合征）；②結(jié)節(jié)樣浸潤；③肺間質(zhì)改變其他表現(xiàn)：胸腔積液；肺出血；肺門淋巴結(jié)腫大2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科56第五十六頁，共七十一頁。2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科57necrotizingvasculitisbutwithoutgranulomas第五十七頁，共七十一頁。皮膚各種皮膚損害均可出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)率約70%Strauss將皮膚病變分3種類型(lèixíng)紅色斑丘疹性皮疹：多型紅斑出血性皮疹：瘀點(diǎn)、紫癜、壞死皮下結(jié)節(jié)：有典型的組織病理學(xué)特點(diǎn)皮損部位：四肢伸肌和屈肌表面，指/趾處特點(diǎn)：①皮疹消失較快，不留瘢疤；②結(jié)節(jié)持續(xù)2-3月，可殘留瘢疤2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科58第五十八頁，共七十一頁。溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科2022/10/2559第五十九頁，共七十一頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)心血管系統(tǒng)發(fā)生率：70-90%外周神經(jīng)受累：單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病(感覺、運(yùn)動神經(jīng)(yùndòngshénjīng))腦神經(jīng)病變：缺血性視神經(jīng)炎腦出血、腦梗死：腦內(nèi)血管炎嗜酸粒細(xì)胞浸潤心肌及冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)心肌病變和血管炎表現(xiàn)：心包炎、心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣脫垂2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科60第六十頁，共七十一頁。消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)泌尿系統(tǒng)嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎：腹痛、腹瀉、出血嗜酸粒細(xì)胞性腹膜炎：腹水內(nèi)可見大量嗜酸粒細(xì)胞其他受累部位：結(jié)腸、肝臟、大網(wǎng)膜(wǎngmó)、膽道膽囊發(fā)生率：84%各種腎臟病變：血尿、蛋白尿、腎功能不全其他受累(shòulěi)部位：前列腺、下尿路2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科61第六十一頁，共七十一頁。關(guān)節(jié)(guānjié)和肌肉眼部關(guān)節(jié)炎：游走性關(guān)節(jié)腫痛。非破壞性改變(gǎibiàn)肌痛：血管炎期，腓腸肌痙攣性疼痛嗜酸粒細(xì)胞浸潤角膜(jiǎomó)、鞏膜、色素膜缺血性視神經(jīng)炎視網(wǎng)膜動脈血栓2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科62第六十二頁，共七十一頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)：外周血白細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞明顯增多（>1.5×109/L，占10-50%），在病程任何(rènhé)階段均可出現(xiàn)，病情緩解后可下降；貧血血清IgE：血管炎期IgE可明顯升高，病情緩解后下降ESR和CRP：血管炎急性發(fā)作期ESR和CRP升高。免疫學(xué)檢查：血清γ球蛋白和α球蛋白；補(bǔ)體；RF陽性；急性期ANCA（p-ANCA多見）陽性2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一(dìyī)醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科63第六十三頁，共七十一頁。ACR1990年CSS分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)條件定義1、哮喘哮喘史2、嗜酸粒細(xì)胞增多癥E>10%3、單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病血管炎所致4、非固定性肺浸潤遷移性或一過性5、副鼻竇病變急性或慢性副鼻竇炎6、血管周圍嗜酸粒細(xì)胞浸潤中小動脈或小靜脈2022/10/25溫州醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院－風(fēng)濕免疫科64符合(fúhé)其中4項或以上者，可診斷CSS敏感性85%，特異性99％第六十四頁，共七十一頁。鑒別(jiànbié)診斷結(jié)節(jié)性多動脈炎：