ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1內容提要為什么ICU要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥？如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？如何制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略?持續(xù)鎮(zhèn)靜＋間斷停藥喚醒？藥物鎮(zhèn)靜---誘導鎮(zhèn)靜內容提要2危重病人集中的地方特殊操作集中危重病人集中的地方3ICU中的鎮(zhèn)靜問題經歷了一個漫長的認識過程。早期的呼吸機功能單一，靈敏度不足，患者進行機械通氣是通常會表現出人機對抗。這一時期，機械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑。ICU中的鎮(zhèn)靜問題經歷了一個漫長的認識過程。早期的呼吸機功能4呼吸機功能的提高，人機協調問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立人工氣道，對患者是一個惡性刺激，并且ICU存在許多導致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險因素。人們普遍認識到ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的重要性。呼吸機功能的提高，人機協調問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立5疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴重影響著人們的生活質量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權利老一輩常常教導我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現代開放的社會和“以人為本”的今天，我們應該把病人的疼痛反應降到最低，我們應該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴重影響著人們的6應激源疼痛恐懼手術刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應激導致種種不良后果應激反應焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經內分泌紊亂應激源高度應激導致種種不良后果應激反應7ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進睡眠2.控制機械通氣時的人機對抗3.降低患者應激反應4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預防MODS對患者身心全面保護醫(yī)患更好地配合?減少意外事件的發(fā)生?患者得到更好的恢復?沒有痛苦的記憶，更舒適耐受ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應滿足以下需求1.增加患者的舒適感，對患者身心8ICU鎮(zhèn)靜“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標......用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜”－－《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南》ICU鎮(zhèn)靜“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有9現代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術醫(yī)學“神話”的水平－－呼之即睡，喚之即醒手術后及ICU拔除氣管插管過程舒適長期帶管機械通氣適應配合現代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術醫(yī)學“神話”的水平－－10不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個人按不住老人、高血壓患者、腦出血不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個人按不住11理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復無肝腎副作用（無活性代謝產物）性價比優(yōu)無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：12ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑?丙泊酚(異丙酚）?咪唑安定?安定非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑?異丙嗪?氯丙嗪?羥丁酸鈉?氟哌啶醇ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑13異丙酚的優(yōu)點在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術康復者異丙酚的優(yōu)點在ICU中能有效鎮(zhèn)靜14異丙酚的缺點1：注射痛的問題2：對肝臟的影響問題3：脂肪代謝的問題異丙酚的缺點1：注射痛的問題15《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)》中推薦：異丙酚用于急性躁動的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)靜的患者長期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚，應檢測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)16咪唑安定的特點優(yōu)點：–ICU內可有效鎮(zhèn)靜–對收縮壓影響較小–對不愉快經歷的順行性遺忘缺點：–鎮(zhèn)靜蓄積，導致清醒延遲–延遲脫機和拔管咪唑安定的特點優(yōu)點：17ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡芬太尼（瑞、阿、蘇芬太尼）哌替啶凱芬ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡18阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛減少傷害刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫調節(jié)阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛19三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用嗎啡10mg弱中組織胺釋放血管擴張哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴張芬太尼0.1mg強弱肌僵三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副20阿片類藥物臨床應用外科術后病人大面積創(chuàng)傷換藥氣管插管機械通氣病人常與鎮(zhèn)靜劑合用阿片類藥物臨床應用外科術后病人21臨床應用阿片類藥物——注意事項容量問題肝腎功能成癮過量,給予納洛酮對抗臨床應用阿片類藥物容量問題過量,給予納洛酮對抗22鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物23鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物24鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物25鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進26過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓血壓降低延長機械通氣時間延長重癥監(jiān)護病房（ICU）入住時間增加治療費用戒繼結合征過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓27如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果鎮(zhèn)靜深度的評價對于指導ICU患者鎮(zhèn)靜治療有重要價值如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果鎮(zhèn)靜深度的評價對于指導ICU患者鎮(zhèn)靜治療28理想鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單，易于記錄正確描述鎮(zhèn)靜—躁動程度能夠指導調整鎮(zhèn)靜劑用量有效性、可靠性理想鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單，易于記錄29鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表SAS(Sedation-AgitationScale)（鎮(zhèn)靜和躁動評分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉運動評估評分）Ramsay(RamsayScore)客觀評價腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價SAS(Sedation-Agitat30鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藝術—從藥物誘導到心理依從鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藝術31ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛32SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpractice

IreneRanden,IdaTorunnBj?rk

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IntensiveandCriticalCareNursing.2010，26（5）,241-306

Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation.SedationpracticeinthreeNor33對挪威3個ICU有關鎮(zhèn)靜的問卷調查，結果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢，應該轉變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analgesia-basedsedation）對挪威3個ICU有關鎮(zhèn)靜的問卷調查，結果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的34這應是所有ICU人應該認識到的重要問題。有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實際后者鎮(zhèn)痛的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不是把它當鎮(zhèn)痛藥用），有多少ICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了。因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。這應是所有ICU人應該認識到的重要問題。有許多人不知道幾乎所35其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應該避免的，換句話說一直在強調應用主觀或客觀的評估工具的目的，實際是為了避免“過度鎮(zhèn)靜”！許多數危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導致住院日和VAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導致的不良事件。其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應該避免的，換句話說一直在強調應用主觀36其三，鎮(zhèn)痛藥物的應用一直在強調以嗎啡為主，這與芬太尼的藥物代謝動力學有關最后，選擇鎮(zhèn)靜藥物，咪達唑侖仍然是首選勞拉西泮最顯著的副作用就是引起酸中毒和腎小管壞死的不良傾向，而且臨床很難察覺和監(jiān)測氟哌啶醇一直被認為是解決譫妄的首選，但對錐體外系的影響也是很明的，其他還包括低血壓、心律失常、心肌損傷等，這對于為重病患者也是很難察覺其三，鎮(zhèn)痛藥物的應用一直在強調以嗎啡為主，這與芬太尼的藥物代37ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛38ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛39ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛40ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛41內容提要為什么ICU要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥？如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？如何制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略?持續(xù)鎮(zhèn)靜＋間斷停藥喚醒？藥物鎮(zhèn)靜---誘導鎮(zhèn)靜內容提要42危重病人集中的地方特殊操作集中危重病人集中的地方43ICU中的鎮(zhèn)靜問題經歷了一個漫長的認識過程。早期的呼吸機功能單一，靈敏度不足，患者進行機械通氣是通常會表現出人機對抗。這一時期，機械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑。ICU中的鎮(zhèn)靜問題經歷了一個漫長的認識過程。早期的呼吸機功能44呼吸機功能的提高，人機協調問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立人工氣道，對患者是一個惡性刺激，并且ICU存在許多導致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險因素。人們普遍認識到ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的重要性。呼吸機功能的提高，人機協調問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立45疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴重影響著人們的生活質量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權利老一輩常常教導我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現代開放的社會和“以人為本”的今天，我們應該把病人的疼痛反應降到最低，我們應該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴重影響著人們的46應激源疼痛恐懼手術刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應激導致種種不良后果應激反應焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經內分泌紊亂應激源高度應激導致種種不良后果應激反應47ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進睡眠2.控制機械通氣時的人機對抗3.降低患者應激反應4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預防MODS對患者身心全面保護醫(yī)患更好地配合?減少意外事件的發(fā)生?患者得到更好的恢復?沒有痛苦的記憶，更舒適耐受ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應滿足以下需求1.增加患者的舒適感，對患者身心48ICU鎮(zhèn)靜“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標......用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜”－－《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南》ICU鎮(zhèn)靜“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有49現代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術醫(yī)學“神話”的水平－－呼之即睡，喚之即醒手術后及ICU拔除氣管插管過程舒適長期帶管機械通氣適應配合現代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術醫(yī)學“神話”的水平－－50不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個人按不住老人、高血壓患者、腦出血不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個人按不住51理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復無肝腎副作用（無活性代謝產物）性價比優(yōu)無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：52ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑?丙泊酚(異丙酚）?咪唑安定?安定非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑?異丙嗪?氯丙嗪?羥丁酸鈉?氟哌啶醇ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑53異丙酚的優(yōu)點在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術康復者異丙酚的優(yōu)點在ICU中能有效鎮(zhèn)靜54異丙酚的缺點1：注射痛的問題2：對肝臟的影響問題3：脂肪代謝的問題異丙酚的缺點1：注射痛的問題55《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)》中推薦：異丙酚用于急性躁動的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)靜的患者長期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚，應檢測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)56咪唑安定的特點優(yōu)點：–ICU內可有效鎮(zhèn)靜–對收縮壓影響較小–對不愉快經歷的順行性遺忘缺點：–鎮(zhèn)靜蓄積，導致清醒延遲–延遲脫機和拔管咪唑安定的特點優(yōu)點：57ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡芬太尼（瑞、阿、蘇芬太尼）哌替啶凱芬ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡58阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛減少傷害刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫調節(jié)阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛59三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用嗎啡10mg弱中組織胺釋放血管擴張哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴張芬太尼0.1mg強弱肌僵三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副60阿片類藥物臨床應用外科術后病人大面積創(chuàng)傷換藥氣管插管機械通氣病人常與鎮(zhèn)靜劑合用阿片類藥物臨床應用外科術后病人61臨床應用阿片類藥物——注意事項容量問題肝腎功能成癮過量,給予納洛酮對抗臨床應用阿片類藥物容量問題過量,給予納洛酮對抗62鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物63鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物64鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物65鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進66過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓血壓降低延長機械通氣時間延長重癥監(jiān)護病房（ICU）入住時間增加治療費用戒繼結合征過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓67如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果鎮(zhèn)靜深度的評價對于指導ICU患者鎮(zhèn)靜治療有重要價值如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果鎮(zhèn)靜深度的評價對于指導ICU患者鎮(zhèn)靜治療68理想鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單，易于記錄正確描述鎮(zhèn)靜—躁動程度能夠指導調整鎮(zhèn)靜劑用量有效性、可靠性理想鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單，易于記錄69鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表SAS(Sedation-AgitationScale)（鎮(zhèn)靜和躁動評分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉運動評估評分）Ramsay(RamsayScore)客觀評價腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價SAS(Sedation-Agitat70鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藝術—從藥物誘導到心理依從鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藝術71ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛72SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpractice

IreneRanden,IdaTorunnBj?rk

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IntensiveandCriticalCareNursing.2010，26（5）,241-306

Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontroloft