心血管病常用藥物的合理應(yīng)用課件

心血管病常用藥物的合理應(yīng)用用藥中注意的問題藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機(jī)，減少不必要的用藥兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥”的作用盡量選用詢證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長期使用的療效、安全性以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低降壓藥物的合理應(yīng)用HOT研究：需要用聯(lián)合治療來血壓達(dá)標(biāo)歐洲高血壓指南2003

推薦聯(lián)合治療藥物搭配不同降壓藥的可能聯(lián)合，實踐為最合理聯(lián)合，有外框的藥物已有對照干預(yù)試驗證明有效利尿藥β阻滯劑α阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑不同高血壓患者血壓升高的機(jī)制不同，藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制降壓，提高療效病人1交感神經(jīng)系統(tǒng)病人3病人2腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥的協(xié)同作用ACEI或ARB利尿劑交感神經(jīng)系統(tǒng)總體鈉腎素血管緊張素系統(tǒng)強(qiáng)適應(yīng)癥用藥（JNC-7）利尿劑βBsACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭*****心肌梗死***?*CHD高危因素****?*糖尿病*****慢性腎病**預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)**糖尿病高血壓的降壓治療

——以ACEI為基礎(chǔ)的治療模式所有糖尿病高血壓患者應(yīng)接受包括ACEI或ARB的降血壓方案治療（不能接受可相互代替）。如需降至血壓目標(biāo)值，可加用噻嗪類利尿劑使用ACEI或ARB后，需監(jiān)測腎功能和血鉀血壓為130-139/80-89mmHg的患者，非藥物治療3個月后血壓仍不達(dá)標(biāo)，加用阻斷RAAS的藥物心力衰竭的藥物治療應(yīng)用洋地黃的注意事項不用于無癥狀患者（房顫除外）不主張早期應(yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用避免較大劑量給藥，一般耐受良好應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能，合并用藥調(diào)整劑量注意觀察心率變化，尤其與β受體阻滯劑合用時定期復(fù)查電解質(zhì)ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）用于所有LVEF降低（<40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數(shù)（1A）對沒有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對液體潴留患者，ACEI應(yīng)與利尿劑合用（1A）采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據(jù)癥狀改善與否確定用藥劑量ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在不能耐受ACEI的有癥狀患者，ARB可作為ACEI的替代藥以改善患病率和病死率（1B）在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHAⅡ-Ⅳ）、缺血性或非缺血性心力衰竭，除非有禁忌癥（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾（nebivolol）用于心力衰竭β受體阻滯劑治療心衰注意事項心動功能相對穩(wěn)定，無其他禁忌癥無明顯液體潴留的證據(jù)利尿劑±地高辛，不必要在ACEI調(diào)整完畢后使用極低劑量開始，每2-4周劑量加倍，調(diào)整合并用藥。β受體阻滯劑的耐受性為80-90%病情穩(wěn)定的心功能Ⅳ級患者，在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量或最大耐受量長期維持治療早期必須觀察的內(nèi)容癥狀和體征血壓心律和心率體重β受體阻滯劑的起效時間臨床改善臨床變化調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用高危人群的治療目標(biāo)及切點對高危（冠心病及其危癥）人群的治療策略：LDL-C目標(biāo)值為＜100mg/dL（LDL-C下降至少30%-40%）（對極高?；颊週DL-C＜70mg/dL為可選擇）40%

現(xiàn)有他汀達(dá)到LDL-C降低30%-40%所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*藥物劑量：mg/日LDL降低：%阿托伐他汀10+39洛伐他汀40+31普伐他汀40+34辛伐他汀20-40+35-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-10±39-45*所估計的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美觀FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書+這些藥物可用到最大劑量80mg，在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6%±對于瑞舒伐他汀，最大劑量為40mg；5mg的療效是在FDA報告的10mg療效基礎(chǔ)上減去6%估計的冠心病患者需要格外關(guān)注藥物的安全性藥物間相互作用肌毒性肝毒性他汀類與貝特類合用的注意事項為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議：使用小劑量他汀和貝特避免用于合并上述各種情況之一時為使non-LDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨用他汀類先加用鹽酸或魚油，而不是貝特類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服用貝特，晚間服用他汀教育患者認(rèn)識疾病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK＞正常上限5倍應(yīng)停藥抗栓藥的合理應(yīng)用NSTEACS急性期治療對于所有NSTEACS患者，如果沒有明確的阿司匹林過敏史，建議即刻75-325mg口服，隨后每日75-162mg口服（1A級）阿司匹林NSTEACS急性期治療對阿司匹林過敏的NSTEACS患者，即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無限期服用（1A級）

（該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對較低的位置）氯吡格雷NSTEACS治療建議LMWH急性期LMWHs優(yōu)于UFH(Grade1B)LMWHs治療不需要常規(guī)監(jiān)測(Grade1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade2C)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade2B)PCI中的抗栓治療對于即將行PCI手術(shù)的病人，建議術(shù)前服用阿司匹林75-325mg（1級）對于PCI術(shù)后的長期治療，建議每日服用阿司匹林75-162mg（1A級）對于接受氯吡格雷或華法令等抗栓藥物治療的患者，作為PCI術(shù)后的長期治療，推薦使用小劑量阿司匹林，75-100mg/（1C+級）阿司匹林PCI抗栓治療抗血小板治療療程：PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個月（Grade1A）血栓風(fēng)險低的患者，如孤立性冠狀動脈病變

——裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周（Grade1A）

——雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade1C+）

——紫杉醇涂層支架后6個月（Grade1C）心房顫動/心房撲動抗栓治療危險因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲重度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險因素華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級別：1A]無危險因素年齡>75歲:華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級別：1A]年齡65-75歲:阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級別：1A]年齡<65歲:阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級別：2B]急性肺栓塞治療證實為非大塊肺栓塞SCLMWH/IVUFH(1A)：至少5天（1C）聯(lián)合華法林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH(2C)UFH優(yōu)于LMWH(2C)高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C+）大多數(shù)患者不要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，僅用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的副作用復(fù)性變時，變傳導(dǎo)作用復(fù)性變力作用臟器毒性作用

胺碘酮（肺纖維化，甲狀腺功能異常）致心律失常作用（Proarrhythmia）

Ⅰ類抗心律失常藥物（奎尼?。┝夹允倚孕穆墒С５闹委煂Σ叨酂o直接相關(guān)的癥狀一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說明預(yù)后良好，解除心理緊張癥狀明顯時，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選β受體阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)室性心律失常的治療對策急性心肌梗死早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因再灌注時出現(xiàn)的實行早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物室性心律失常的治療對策Ⅰ類：顯著增加器質(zhì)性心臟病人的死亡風(fēng)險Ⅱ類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級預(yù)防的首選藥物，用于先天性長QT病人的扭轉(zhuǎn)型室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用Ⅳ類：維拉帕米可用于QT正常，有配對間斷段的室性早搏起始的多形性室速，左室特發(fā)性室速或右室流出道室速Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險，但對所有原因死亡的降低不顯著胺碘酮是除β受體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性