尿石癥診斷治療指南課件

尿石癥診斷治療指南一.概述二.診斷三.治療四.預(yù)防及隨訪五.診斷和治療流程一.概述

泌尿系結(jié)石按病因分為代謝性、感染性、藥物性、和特發(fā)性結(jié)石；按晶體成分可分為含鈣和不含鈣結(jié)石；按部位分為上尿路和下尿路結(jié)石。影響結(jié)石形成的因素包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣的職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。二.診斷1.癥狀及體征依結(jié)石大小及部位的差異而異，有較多的患者無明顯癥狀，通過體檢發(fā)現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血液分析、尿液分析。復(fù)雜性腎結(jié)石血液分析包括血清/血漿鈣、血漿甲狀旁腺激素、酸負(fù)荷試驗(yàn)及血液PH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物等；尿液分析包括尿量及尿液中鈣、草酸、枸櫞酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐含量等。三.治療

臨床治療目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。（一）腎絞痛的治療1.藥物治療（1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：常用的藥物有雙氯芬酸鈉，50mg，口服或肛塞；消炎痛25mg，口服。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：常用藥物有二氫嗎啡酮（5~10mg，im）、哌替啶（50~100mg，im）、強(qiáng)痛定（50~100mg，im）和曲馬朵（100mg,im）等。（3）解痙藥：1.M型膽堿受體阻斷劑（如654-2，10~20mg，im）；2.黃體酮20mg，im；3.鈣離子阻滯劑（如硝苯地平10mg,tid）;4.α受體阻滯劑（鹽酸坦索羅辛0.2mg,Qn）。2.外科治療當(dāng)疼痛不能不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，可考慮采取外科治療措施：（1）體外沖擊波碎石治療（ESWL）；（2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療；（3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)；（4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。（二）排石治療1.適應(yīng)癥（1）結(jié)石直徑小于0.6cm；（2）結(jié)石表面光滑；（3）結(jié)石以下尿路無梗阻；（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，滯留于局部少于2周；（5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；（6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。2.方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合的方法。（2）禁忌癥：①未糾正的全身出血性疾??；②嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者；③未控制的糖尿病和高血壓者；④盆腔游走腎或重度腎下垂者；⑤脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌癥，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)；⑥服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血機(jī)制功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。4.輸尿管鏡取石術(shù)

逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，配合鈥激光治療腎結(jié)石（＜2cm）和腎盞憩室結(jié)石可取得良好的療效。（2）可供選擇的手術(shù)方式：①單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)；②腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)；③無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)；④放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)；⑤腎臟部分切除術(shù)和腎切除術(shù)。6.溶石治療

是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)后的輔助治療。7.特殊類型腎結(jié)石的治療1.鹿角形腎結(jié)石：PNL應(yīng)作為首選的治療手段，必要時(shí)采取與ESWL聯(lián)合治療，可參照《鹿角形結(jié)石診斷治療指南》進(jìn)行。2.馬蹄腎腎結(jié)石：可以照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療，采取PNL手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量清除所有結(jié)石，必要是進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)。ESWL治療多需要取俯臥位進(jìn)行。3.孤立腎腎結(jié)石：手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能，采用合理的通道大小和取石次數(shù)。若無很好的條件和經(jīng)驗(yàn)開展PNL，也可采用開放性手術(shù)治療。4.移植腎腎結(jié)石：推薦采用ESWL和PNL治療。5.腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行輸尿管軟鏡來處理。6.盆腔腎腎結(jié)石：推薦使用ESWL治療，必要時(shí)可采取開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。7.海綿腎結(jié)石：較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或腎盞引起梗阻時(shí)，可采用ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B6，增加體液的攝入以抑制結(jié)石的生長。8.小兒腎結(jié)石：一般可用ESWL治療，如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重，則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石。9.過度肥胖病人：推薦選用PNL或開放手術(shù)。（四）輸尿管結(jié)石的治療1.治療選擇方法有ESWL、URS、PNL、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療等。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和URS治療可取得滿意的療效。2.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可，對(duì)于復(fù)雜的結(jié)石需與其他微創(chuàng)治療方式（如輸尿管支架或輸尿管鏡碎石術(shù)）相結(jié)合。對(duì)于直徑＜1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞1cm的結(jié)石可選擇ESWL、URS、PNL取石，對(duì)于中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。4.術(shù)后放置雙J管：遇有下列情況，建議放置雙J管：（1）較大的嵌頓性結(jié)石（﹥1cm）；（2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；（3）輸尿管損傷或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；（8）伴有明顯的上尿路感染。5.并發(fā)癥⑴近期并發(fā)癥：①感染；②黏膜下?lián)p傷；③假道；④穿孔；⑤輸尿管黏膜撕脫等。⑵遠(yuǎn)期并發(fā)癥：主要為輸尿管狹窄或閉塞。（五）膀胱和尿道結(jié)石的治療1.膀胱結(jié)石治療原則:（1）取出結(jié)石；（2）糾正形成結(jié)石的原因。經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法，具體方法有：（1）經(jīng)尿道激光碎石術(shù)（首選）（2）經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（推薦）；（3）經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)（可選）（4）經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)（5）經(jīng)尿道液電碎石術(shù)。2.尿道結(jié)石常見于膀胱結(jié)石排出時(shí)停留嵌頓于尿道，好發(fā)部位以男性前列腺部尿道、球部尿道、舟狀窩及尿道外口，少數(shù)為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石。大部分后尿道的結(jié)石可采取類同膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方式，目前使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石。后尿道結(jié)石可先推至膀胱再行碎石治療。2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染，尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。3.殘石碎片的處理結(jié)石殘余物的直徑不超過4mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。有殘余碎片或者殘余結(jié)石的患者應(yīng)定期隨訪以確定其致病因素，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防及治療。4.石街的治療石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內(nèi)堆積沒有及時(shí)排出，阻礙尿液排出，以輸尿管石街為多見。石街的治療以URS治療為主，必要時(shí)聯(lián)合采用ESWL、PNL。5.妊娠合并結(jié)石的治療首選保守治療，原則上對(duì)于結(jié)石較小，沒有引起嚴(yán)重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動(dòng)量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進(jìn)排石，對(duì)于伴有嚴(yán)重上尿路梗阻的患者，通過局麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭取時(shí)間。四.預(yù)防及隨訪（一）含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、保持營養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。（二）尿酸結(jié)石的預(yù)防預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵在于增加尿量，提高尿液的PH值和減少尿酸的形成和排泄3個(gè)環(huán)節(jié)。必要時(shí)口服別嘌呤300mg/d，減少尿酸的形成。3.感染結(jié)石的預(yù)防推薦低鈣、低磷飲食，可口服氫氧化鋁或碳酸鋁凝膠，對(duì)于由尿酸酶細(xì)菌感染導(dǎo)致的磷酸銨鎂和碳酸磷灰石結(jié)石，推薦根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)使用抗生素治療感染，并盡可能用手術(shù)方法清除結(jié)石。4.胱氨酸結(jié)石的預(yù)防注意大量飲水以增加胱氨酸的溶解度，保證每天的尿量在3000ml以上?？梢苑蹤此釟溻涒c1~2g，3次/d，堿化尿液，使尿液的PH值達(dá)到7.5以上。五.診斷和治療的流程一.腎結(jié)石的診斷和治療的流程二.輸尿管結(jié)石的診斷和治療的流程可疑腎結(jié)石患者病史、體檢尿液分析影像學(xué)檢查結(jié)石體積可疑胱氨酸或尿酸結(jié)石可疑感染石巨大鹿角形結(jié)石>2cm<2cm位置試用溶石療法積極抗感染治療殘余結(jié)石可試用酸性藥物局部灌注溶石療法下盞腎盂或中上盞位置有利于排石或<1cm位置不利于排石或>1cmESWL