10部麻醉學(xué)相關(guān)臨床指南

10部麻醉學(xué)相關(guān)臨床指南（專家共識(shí)）10部麻醉學(xué)相關(guān)臨床指南（專家共識(shí)，又有一部《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》在征求意見中，即將出臺(tái)。盡管這些專家共“共識(shí)”曾刊出過。為讓大家共享，在此將十大“共識(shí)”參考。麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）徐建國(guó)、岳云、葉鐵虎、王俊科、黃文起（執(zhí)筆一、概述50“開放性輸液或限制性輸液策略”“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測(cè)和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱推薦意見：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（A級(jí).。注.采納i分級(jí)法的推薦級(jí)別（見附件1，以下的推薦意見均采用同樣分級(jí)方法。二、人體液體分布（F（F泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件，并隨年齡增加有一定變化（見附件，其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提K+Na+為主，Na+維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。60%40%15％分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85（Na+（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素主要物質(zhì)。Na+Cl-）大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。Starling-LardisJv代表單位時(shí)間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通Kh4代表毛細(xì)血管靜水壓；PT為組織靜水壓；δδ0時(shí)，血漿蛋白分子可自由通δ1時(shí)，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管δ0.9COPMV代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。2：掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級(jí)三、監(jiān)測(cè)方法目前臨床上尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率（HR）與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）血壓監(jiān)測(cè)通常采用無(wú)創(chuàng)袖帶血壓，一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈血壓（MAP）大于60mmHg；尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度1.0mL/(kg.h)脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2提示患者血容量不足；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足。超聲心動(dòng)圖（C級(jí)。2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建CVP監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無(wú)論自主呼吸或正壓通氣）的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%，或收縮壓下降.5mmHg，則高度提示血容量不足；肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之一；心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)EDVEDV（；FloTracFloTrac是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。4CVP用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化（C級(jí)。3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)pH（pHi）及血乳酸pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）[HCO3-]的影響程度。電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（N、肌酐（r）等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳CO2（pHi）治療具有重要的指導(dǎo)作用。5平（B級(jí)。血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）Hb測(cè)血紅蛋白含量。6HbHct，以了解機(jī)體的氧供情況（C級(jí)。凝血功能凝血酶原時(shí)間（T、活化部分凝血活酶時(shí)間（、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（R、血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血和血小板功能分析。四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括每日正常生理需要量；術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；麻醉手術(shù)期間的液體再分布；麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；術(shù)中失血失液量。解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。7：重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級(jí)。（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量11人體每日生理需要量體重輸入速度ml/(kg.h)10kg10kg10kg4212、術(shù)前累計(jì)缺失量870kg的患者為例，液體的缺失量約為（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h＝880mlNa+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。溶液（C級(jí)。3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布：麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多9：術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充（E級(jí)。4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張（區(qū)域阻滯和全身麻醉等容量。一般而言，達(dá)到相同的擴(kuò)容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。10：麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理（C級(jí)。5、術(shù)中失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。紅細(xì)胞丟失及其處理Hb100g/LHct0.30以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥患者（心肌缺血、肺氣腫等AⅢ-Ⅳ級(jí)，應(yīng)維持bL（L。當(dāng)患者的L（或t1）時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct實(shí)際觀察值×55×體重)／0.60。推薦意見11：Hb70g/L（Hct0.21）時(shí)必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持L（>0（C級(jí)。凝血因子、血小板的丟失及處理維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿（P、冷沉淀和血小板（。30%5%~20%新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治療適應(yīng)證包括：可2%~3%10~15ml/kgFFP30%的FFPFFP。FFP370C后再輸注。（（>5,000ml）補(bǔ)充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加。VIII因子、XIII因子、vWFFFP可分離出一個(gè)單位ABO250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平。12FFP應(yīng)的凝血因子（D級(jí)。（C級(jí)。血容量補(bǔ)充術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，需要輸注血液制品和晶體液和（或）膠體液，補(bǔ)充血容量不足。部分失血患者可不需要給予血制品，依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。14：術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進(jìn)行補(bǔ)充（D級(jí)五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。晶體液的溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過時(shí)不1~100nm，光束通過時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液%1/14以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。1/5pH6.5273mOsm/L，乳酸鹽不能255mOsm/L，成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予醋酸林格氏液（4、滲透濃度L。Na+250~1200mmolNa+管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會(huì)因高滲透性引起溶血?；颊?。人工膠體主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。明膠由牛膠原水解而制成。目前的改良明膠具有擴(kuò)容效能，血漿半衰期2~34%明膠，分為琥珀明膠（Gelofusine又稱佳樂施.）和尿聯(lián)明膠（Haemercel又稱海脈素.）兩種制劑。其對(duì)凝血功能和腎功能影響較小，應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。右旋糖酐407040可明顯降低血液粘稠度，增加毛細(xì)血管的血20ml/（kg.d）則可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間。羥乙基淀粉C2/C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子羥乙基淀粉（<60KD）經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉萬(wàn)汶（，每日最大劑量為g，能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持穩(wěn)定血容量，在組織15：重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用（C級(jí)。2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療推薦意見16：重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注（E級(jí)。3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道的外周靜脈通道（G或G留置針，并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。1214FrS，其輸液速度可達(dá)n?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。4、大量輸血（MBT）的處理：350%以上的血制品或每分鐘輸血.150ml，Hb>70g/L，F(xiàn)FP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca2+17：大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子（D級(jí)。5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋：Hct0.45~0.30Hct0.30達(dá)到最高。預(yù)t（0室Hct0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，以減少異體血液的輸注。6、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常。推薦意見（D級(jí)1Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A2B1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D1E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定假陽(yáng)性和（或）假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見附件2成人的體液組成（成年男性70kg為例）占身體重量(%)體液容量(L)TBWICFECFIFVPV6040201644228141133不同年齡人體的體液組成足月兒6月嬰兒2~14歲(%)TBWICFECFIFVPVBlood80354585(ml/kg)8040