最新糖尿病治療

關(guān)于最新糖尿病治療第1頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五問題1、敘述糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意點。2、糖尿病分哪4型。3、敘述口服抗糖尿病藥分類及代表性藥物。4、敘述胰島素分類，應(yīng)用適應(yīng)癥及停用標(biāo)準(zhǔn)5、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)定義是什么？第2頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五

糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。目前在我國發(fā)病率近11%，成人兩人中就有一個是糖尿病“后備軍”。11月14日為世界糖尿病日。第3頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五定義

糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。第4頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：三多一少并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥反應(yīng)性低血糖圍手術(shù)期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖典型臨床表現(xiàn)不多。第5頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)

1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致第6頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量

OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)第7頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五口服OGTT試驗

早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后1小時、2小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）第8頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五口服OGTT試驗試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT第9頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五糖尿病診斷注意點在無高血糖危象時，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查第10頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1第11頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五血糖滴定范圍及血糖儀應(yīng)用：葡萄糖氧化酶法：理論測定范圍0.5---33.3MMOL/L,0.5---27.7mmol/l；強生1.1---33.3,mmol/l,福達(dá)康1.7---33.3mmol/l，拜耳0.6—33.3mmol/l,艾科同強生。最低滴定0.5mmol/l，可能不準(zhǔn)。？？？可以試試。換算mmol/l*18=mg/dl。第12頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五糖尿病分型病因分型1型糖尿病（T1DM）：兩個亞型2型糖尿?。═2DM）其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病第13頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等1型糖尿?。鹤陨砻庖咧薪樾裕?A型）第14頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月數(shù)年起病時HbA1c水平無明顯增高針對胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退“糖尿病蜜月期”1型糖尿病—特發(fā)性（1B型）第15頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五2型糖尿病最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療第16頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強

環(huán)境

病毒感染

危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機制

胰島素絕對不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細(xì)胞

殘存30%B細(xì)胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素第17頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠）

75gOGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷第18頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細(xì)胞功能障礙AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661第19頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性高血糖狀態(tài)）感染慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足

第20頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病結(jié)核冠心病皮膚黃色瘤肝臟脂肪沉積體位性高/低血壓慢性腎臟疾病腹瀉陽痿、陰道炎等胰島素性脂肪萎縮或肥大夏科關(guān)節(jié)脂肪漸進(jìn)性壞死神經(jīng)性潰瘍腱反射消失骨病糖尿病慢性并發(fā)癥第21頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間第22頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測第23頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五第24頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五2型糖尿病降糖治療單藥治療可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%繼續(xù)單藥治療不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%開始OHA聯(lián)合治療

或胰島素補充治療聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療可控制繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療不足以控制

開始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開始口服單藥治療第25頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五口服降糖藥分類及藥物促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪格列齊特非磺脲類藥物:瑞格列奈那格列奈雙胍類藥物:二甲雙呱胰島素增敏劑:羅格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖第26頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者1型糖尿病與胰島素配合治療第27頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五口服降糖藥物的作用機理模擬圖高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進(jìn)外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏感性第28頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五磺脲類藥物（SUs）分類磺酰脲類分類第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(優(yōu)降糖)格列齊特(達(dá)美康

)格列吡嗪(美吡嗪)格列喹酮(糖適平)第三代

格列美脲(伊瑞

)第29頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五磺脲類藥物的副作用

磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害可能的心血管不良反應(yīng)--有爭論

UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應(yīng)第30頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五雙胍類藥物種類苯乙雙胍（降糖靈）二甲雙胍作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換第31頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五雙胍類（二甲雙胍）藥物優(yōu)點

降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細(xì)胞具有調(diào)脂、抗凝作用第32頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五雙胍類藥物副作用常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見第33頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素增敏劑（TZD）的常用劑量

藥物 常用劑量羅格列酮 4-8mg(1-2次/天)

吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

Rosiglitazonepackageinsert處方時應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用第34頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水腫可引起貧血和紅細(xì)胞減少第35頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第36頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五拜唐蘋:抑制糖的分解延緩糖的吸收競爭性抑制－糖苷酶減慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低干預(yù)IGT第37頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五a-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）一線治療藥物肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用降低餐后血糖作用比空腹血糖更強可與飲食、運動及其他降糖藥物聯(lián)合使用作用不會隨用藥時間推移而降低無嚴(yán)重的不良反應(yīng)：對肝、腎無影響2型糖尿病實用目標(biāo)和治療（第3版）亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年5月第38頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用

△聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)

單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差△聯(lián)合治療的目的

改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡第39頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五

單一藥物不能滿意控制血糖不同作用機理的藥物可以聯(lián)合，揚長避短；但同類藥物不可合用。一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可用3種藥物考慮費用—效果因素2型糖尿病聯(lián)合療法的原則第40頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用

胰島素促分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類）

-糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類第41頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素結(jié)構(gòu)胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同第42頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(血糖＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,

靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素的5倍第43頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等第44頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五2型糖尿病何時要用胰島素?1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。3）創(chuàng)傷、大手術(shù)。4）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效。7）經(jīng)飲食、運動、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。8）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L時。第45頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素補充治療補充治療的適應(yīng)證補充治療的方法第46頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五在T2DM中使用睡前NPH的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷第47頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素補充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2IU/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)

第48頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素補充治療口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯(lián)合口服抗糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑第49頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素補充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑第50頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素替代治療的注意點（1）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH:起效時間3小時，達(dá)峰時間6-8小時，持續(xù)時間14-16小時NPH睡前劑量設(shè)定要個體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖第51頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素替代治療的注意點（2）替代治療要求：餐前設(shè)定

基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量：

應(yīng)在生理劑量范圍。 －過低，不利于血糖控制 －過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加

第52頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素優(yōu)點：簡單注意點：

1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖

2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖酶抑制劑或二甲雙胍，

3）晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖

4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意第53頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五替代治療方案（2）

三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH

接近生理狀態(tài)注意點：量大時12Am-3Am低血糖

NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好第54頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五替代治療方案（3）四次注射

RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療第55頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五

替代治療方案（4）五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式第56頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五能夠模仿正常胰島素分泌曲線的治療方法

CSII胰島素泵治療與自我監(jiān)測血糖配合，胰島素計量滿足生理需要，生活自由度增加。替代治療方案（五）第57頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素強化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人（當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時,可考慮強化治療）妊娠合并糖尿病第58頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五短期CSII強化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖的作用2周的CSII治療顯著改善B細(xì)胞功能胰島素第一時相分泌的部分恢復(fù)可能是經(jīng)過短期CSII治療的初診2型糖尿病患者維持長期血糖控制的原因CSII治療對初診2型糖尿病患者血糖及胰島B細(xì)胞功能的影響第59頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重:全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重第60頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五普通短效胰島素治療的不足達(dá)峰時間慢－90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖、往往用劑量偏大。餐后2小時血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖長期加餐體重不加餐進(jìn)餐固定，生活局限性大低血糖發(fā)生較多第61頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五超短效胰島素的特點優(yōu)點：A)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求

B)克服了普通胰島素的缺點:低血糖，加餐，進(jìn)食固定等

C)可能使用更合理的劑量注意事項：

1型DM:基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重

2型DM：胰島功能衰退明顯時,基礎(chǔ)狀態(tài)INS超短效胰島素的優(yōu)點與血糖的同步性最好低血糖發(fā)生極少最理想的泵用胰島素第62頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療第63頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑第64頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0>7.0

非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白（%）<6.56.5-7.5>7.5血壓（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

體重指數(shù)（Kg/m2）M<25M<27M≥27

F<24F<26F≥26

總膽固醇（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.52型糖尿病控制目標(biāo)良好一般不良IDF/WPR2002第65頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五停用胰島素指征停用指征1、非1型糖尿病人：經(jīng)胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體等檢查，排除1型糖尿病(包括成人型和青少年型)。2、血糖水平達(dá)標(biāo)：部分口服降糖藥物失效的患者，以及初發(fā)的2型糖尿病患者，經(jīng)短期強化胰島素治療后解除了高糖毒性，胰島β細(xì)胞功能獲得明顯改善，血糖水平達(dá)標(biāo)，每日胰島素用量<30U，空腹C肽>0.4nmol/L，餐后C肽>0.8~1.0nmol/L。第66頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五3、應(yīng)激因素消除后：對于感染、妊娠、手術(shù)等原因需要使用胰島素治療的患者，當(dāng)應(yīng)激因素消除后，應(yīng)逐漸停用胰島素，改為口服藥物治療。4、無嚴(yán)重并發(fā)癥：患者一般狀態(tài)良好，無嚴(yán)重糖尿病的急慢性并發(fā)癥。第67頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五如何停用胰島素：方法1如果胰島素每日用量在20－30單位以下，空腹及餐后兩小時血糖值在正常范圍以內(nèi)，病情穩(wěn)定，可將胰島素逐漸減量，改換為口服降糖藥物。

可先將胰島素的用量減半，同時加用磺脲類藥物（如優(yōu)降糖），使胰島素與口服降糖藥物重疊使用2－3天后，將胰島素撤掉，然后調(diào)整口服降糖藥物的劑量，使血糖穩(wěn)定在較滿意的水平，必要時加用二甲雙胍。

因優(yōu)降糖易引起低血糖，服用一段時間后可改用其他降糖藥物。

第68頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五方法2專家建議：

1.如原來應(yīng)用的胰島素劑量偏大,開始時可將胰島素的劑量減半,同時加用磺脲類藥物,但初始劑量不宜太大,以后可逐漸減少胰島素用量直至停用,并逐漸增加磺脲類藥物的劑量。如血糖、尿糖仍控制不佳,則考慮加服雙胍類藥物。如餐后血糖水平較高,可改用或加服α-葡萄糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)。

2.如原來應(yīng)用的胰島素劑量不大,每日總量不超過20U,一開始即可全部停用胰島素,完全改用口服降糖藥物替代治療。超重及肥胖的糖尿病患者,首選雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物(TZD)或α-葡萄糖苷酶抑制劑等;消瘦或體重正常的糖尿病患者可首選胰島素促泌劑。第69頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五方法2單用一種降糖藥物效果不佳時,可采用聯(lián)合治療(雙胍類磺脲類),藥物劑量應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

3.需要說明的是,當(dāng)胰島素每日用量超過40U時,一般不主張單獨換用磺脲類藥物治療,因為磺脲類藥物最大允許劑量的降糖效果,大約與30~40U胰島素相當(dāng)。停用胰島素西方專家建議：將每周胰島素總劑量減少10%~15%,同時嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平,確保血糖控制情況沒有惡化。

4.如果血糖水平有所升高,則恢復(fù)原始劑量;如血糖水平未見升高,可繼續(xù)減少胰島素用量,每1~2周減少10%~15%。

第70頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五方法25.當(dāng)每日胰島素用量減低至0.3~0.4U/kg時,可嘗試停用胰島素,以磺脲類藥物或磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍取而代之。6.如果血糖水平接近正常,每日胰島素用量較低、僅需0.25~0.3U/kg時,通?？梢詥斡没请孱愃幬镒鳛樘娲委?盡管可能需要相對較高的劑量?；请孱愃幬锲鹦л^快,胰島素可以即刻停用。如果血糖水平較高,或者每日所需胰島素劑量為0.3~0.4U/kg,通?？刹捎没请孱愃幬锫?lián)合二甲雙胍治療,二甲雙胍需要3~6周完全起效,因此在這一期間應(yīng)繼續(xù)使用胰島素,且通常劑量減半。不可突然停用。

第71頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五血糖水平與病情預(yù)后1、在危重病人，血糖水平與病情嚴(yán)重程度有相關(guān)性，病情愈重，血糖越高。

2、在危重病人，血糖水平控制與病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)，控制不好，預(yù)后不良。一般在10MMMOL/L.以下。3、計劃性手術(shù)或擇期手術(shù)需在術(shù)前3天改用正規(guī)胰島素靜脈應(yīng)用。術(shù)后1周可逐漸停用。第72頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五●停用胰島素指征暨恢復(fù)口服降降糖藥物治療指征

空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除。第73頁，共84頁，2022年，5月20日，0點50分，星期五2型糖尿病降糖治療的新觀念

“2快1慢”2快快用胰島素快用胰島素增敏劑1慢

慢用磺脲類促胰島素分泌劑62thADA，20