急性肺栓塞合并心房顫動一例演示文稿

急性肺栓塞合并心房顫動一例演示文稿第一頁，共四十頁。（優(yōu)選）急性肺栓塞合并心房顫動一例第二頁，共四十頁。查體：血壓100/60mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在濕羅音，雙下肺呼吸音減弱，心率130次/分，不齊，無雜音，A2<P2，雙下肢不腫。第三頁，共四十頁。3.4ECG第四頁，共四十頁。右下肺動脈增寬第五頁，共四十頁。心房顫動/心房撲動評價

——血流動力學(xué)是否穩(wěn)定

——是否有心功能受損

——有否預(yù)激綜合征

——房顫/房撲是否在48小時內(nèi)治療目的

——控制心室率

——轉(zhuǎn)復(fù)竇律

——抗凝治療第六頁，共四十頁。問題1

本例患者如果考慮控制心室率，可選用什么藥？A.西地蘭B.胺碘酮C.地爾硫卓D.普羅帕酮E.艾司洛爾第七頁，共四十頁。

急性房顫心率控制無預(yù)激綜合征、低血壓或心功能不全者，推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（IA)伴有心功能不全或低血壓者，推薦應(yīng)用地高辛或胺碘酮（IB）房顫伴有預(yù)激綜合征者，推薦I類抗心律失常藥物或胺碘酮（IC）房顫伴預(yù)激者，β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛以及腺苷都是禁忌征（IIIC）2010ESCAFGuideline第八頁，共四十頁。應(yīng)用西地蘭0.2mgIV（慢）×3次，心率控制在90bmp，仍為房顫心率。進(jìn)一步完善檢查第九頁，共四十頁。心臟超聲RA47，RV42,LA38，LV48,EF57%三尖瓣關(guān)閉不全（重度）二尖瓣關(guān)閉不全（中度）第十頁，共四十頁。血栓第十一頁，共四十頁。血栓第十二頁，共四十頁?；灲Y(jié)果血鉀3.5mmol/l,TnI0.07ng/ml,Pro-BNP6034pg/ml,D二聚體2041ug/l，肝腎功能正常。血氣：PH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg第十三頁，共四十頁。臨床思路危險因素：腎病綜合征12年,長期服用激素癥狀：胸悶、氣促、咯血半月，加重伴胸痛3天ECG:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸片：右下肺動脈增寬UCG:

右心擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全（重度）肺動脈CT：右下肺動脈栓塞Pro-BNP6034pg/ml,D二聚體

2041ug/lPH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg第十四頁，共四十頁。診斷1.急性大塊型肺動脈栓塞（中危組）心臟擴(kuò)大心律失常心房顫動完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能不全2.低氧血癥

第十五頁，共四十頁。治療抗凝：速碧林+華法林抗感染：氨曲南+左克抗心衰：速尿+安體舒通控制心率：西地蘭0.2mgiv（間斷）第十六頁，共四十頁。

3.6ECGBP

96/60mmHg第十七頁，共四十頁。地高辛地高辛：

——起效慢，約60分鐘，最大效應(yīng)6小時

——轉(zhuǎn)復(fù)無效

——作用在交感興奮時降低

——口服不能有效降低陣發(fā)房顫的室率

——除心衰外，已不是急性控制室率的第一線藥

——不應(yīng)用于WPW第十八頁，共四十頁。

如何進(jìn)一步處理該患者的心房顫動？

患者血壓偏低：96/60mmHg第十九頁，共四十頁。房顫的分類按發(fā)作情況分類：

——陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫

——持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫

——永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫

——“抗心律失常藥物治療建議”（見中華心血管病雜志2001年第6期）第二十頁，共四十頁。房顫的分類繼發(fā)性房顫：發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情況下的房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會復(fù)發(fā)“孤立性”房顫：常見于＜60歲的病人，無心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房顫第二十一頁，共四十頁。轉(zhuǎn)復(fù)心律本例為非瓣膜病繼發(fā)性房顫，為持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則超過48小時的房顫要考慮血栓栓塞的危險第二十二頁，共四十頁。本病例轉(zhuǎn)復(fù)心律的依據(jù)房顫伴有心功能不全者，推薦節(jié)律控制以改善心衰癥狀（IIaB)房顫的繼發(fā)或觸發(fā)因素（如缺血、甲亢）可以糾正，推薦節(jié)律控制（IIaC）2010ESCAFGuideline第二十三頁，共四十頁。問題2如果打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可選用什么藥？A.西地蘭B.胺碘酮C.地爾硫卓D.普羅帕酮E.艾司洛爾F.伊布利特第二十四頁，共四十頁。心房顫動節(jié)律控制第二十五頁，共四十頁。心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律

新近發(fā)生的房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能

超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法

——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小

——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過7天效果差

第二十六頁，共四十頁。心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律

無結(jié)構(gòu)性心臟病者，推薦應(yīng)用靜脈氟卡尼、普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（IA）伴有結(jié)構(gòu)性心臟病者，推薦靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（IA）無結(jié)構(gòu)性心臟病的復(fù)發(fā)性陣發(fā)房顫，可考慮頓服普羅帕酮的方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫（患者既往曾應(yīng)用過頓服的方法）（IIaB）地高辛、維拉帕米、索他洛爾以及β受體阻滯劑不推薦應(yīng)用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)（III）2010ESCAFGuideline第二十七頁，共四十頁。心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律預(yù)激伴房顫/房撲:一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、伊布利特（IIb）

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）第二十八頁，共四十頁。心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物—胺碘酮

——PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物

——適用于血流動力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久

——用法：5mg/kgiv（超過1h），之后50mg/h維持(能減少低血壓的發(fā)生)——有效率可達(dá)80-90％

2010ESCAFGuideline第二十九頁，共四十頁?？蛇_(dá)龍配法：5%GS44ml+可達(dá)龍300mg用法：300mgivpump(1h)6ml/h

口服0.2tid3.6ECG第三十頁，共四十頁。病例

經(jīng)過處理，患者的心率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，58次/分，血壓無明顯改變。

可達(dá)龍持續(xù)時間46h，總用量2600mg+1200mg（口服）=3.8g第三十一頁，共四十頁。3.8ECG第三十二頁，共四十頁。第三十三頁，共四十頁。心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律目前胺碘酮已作為I類推薦列入指南（2010年ESCAFguildeline）需在短時間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服第三十四頁，共四十頁。問題3

此時如何對待患者的竇性心律？（出現(xiàn)竇性心動過緩，患者INR2.6）A.停靜脈可達(dá)龍，繼續(xù)口服可達(dá)龍B.停靜脈以及口服可達(dá)龍C.繼續(xù)靜脈及口服可達(dá)龍D.?？诜蛇_(dá)龍，繼續(xù)靜脈可達(dá)龍第三十五頁，共四十頁