婦產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專(zhuān)題報(bào)告（子宮血管破裂）

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日子宮血管破裂一、基本病史患者，女，26歲，因“停經(jīng)37+5周，下腹疼痛2天”于2021-01-1013：20入院?，F(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期27-33天，末次月經(jīng)時(shí)間2020年04月19日，預(yù)產(chǎn)期2021年01月26日。停經(jīng)45天自查尿HCG(+)。停經(jīng)45天我院B超檢查提示宮內(nèi)早孕（孕囊大小約25mm×14mm，約孕50天大?。?，停經(jīng)12+1周我院NT超聲提示早孕、單活胎（頂臀徑51mm，NT1.1mm，約孕11+5周，與孕周相符）。孕早期無(wú)惡心、嘔吐、乳脹、厭食等早孕反應(yīng)，常規(guī)補(bǔ)充葉酸，無(wú)發(fā)熱、陰道出血及病毒感染，無(wú)寵物、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)用藥史。孕20周感胎動(dòng)持續(xù)至今。孕13+1周開(kāi)始在我院行產(chǎn)前檢查，共8次，基礎(chǔ)血壓為111/71mmHg，孕期血壓波動(dòng)在正常范圍，孕期查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常，乙肝標(biāo)志物、丙肝、艾滋、梅毒抗體陰性，地中海貧血基因檢測(cè)未見(jiàn)異常，無(wú)創(chuàng)基因DNA檢測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)，75g葡萄糖耐量試驗(yàn)正常，TORCH檢查無(wú)異常，孕婦血型A型，Rh陽(yáng)性；配偶血型不詳，我院四維B超未見(jiàn)明顯異常。孕34+6周查GBS陰性。孕期常規(guī)補(bǔ)鐵補(bǔ)鈣，孕期無(wú)陰道異常流液，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)視物模糊，無(wú)胸悶，無(wú)心悸，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)黃染，無(wú)多飲，多食，多尿等不適。現(xiàn)孕37+5周，入院前2天，患者感下腹不規(guī)則疼痛，無(wú)陰道流血流液，于昨日來(lái)我院就診行闌尾B超未見(jiàn)異常，腹部B超提示右腎重度積水，右側(cè)輸尿管上段中度擴(kuò)張，產(chǎn)科B超提示晚孕、單活胎、臀位，Ⅲ級(jí)胎盤(pán)，胎心監(jiān)護(hù)正常，未捫及宮縮，查血常規(guī)正常，囑其腹痛加重隨診?；颊哂?+小時(shí)前感腹痛加重，嘔吐水樣物質(zhì)2次，腹瀉2次，撥打我院120，由120急診接入我院。急診以“臀位、妊娠37+5周孕1產(chǎn)0LS先兆臨產(chǎn)”收治我科。患者妊娠以來(lái)精神、食欲好，睡眠尚可，小便正常，孕前體重54Kg，目前體重76Kg，停經(jīng)至今體重增長(zhǎng)22Kg。既往史及家族史:患者平素體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病、哮喘、甲亢、癲癇等病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。父母親均健康。否認(rèn)家族傳染病史，否認(rèn)糖尿病、血友病家族遺傳病史。月經(jīng)史及婚育史:146/27-332020-04-19，周期規(guī)則，經(jīng)量中，輕微痛經(jīng)，少許血凝塊，白帶不多，無(wú)膿血。25歲結(jié)婚，G1P0。丈夫健康狀況良好。一般查體：T36.5℃心率85次/分

R18次/分

BP133/86mmHg，心律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹膨隆，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，水腫（-）；產(chǎn)科檢查:宮高36cm，腹圍95cm，捫及規(guī)律弱宮縮（20-25″/2-3′），臀先露，已入盆，胎方位LS，胎心138次/分，律齊，胎兒估計(jì)3200g，骨盆外測(cè)量正常。陰查：宮口開(kāi)大1cm，宮頸容受100%，宮頸質(zhì)軟，居中，臀先露，胎膜未破。輔助檢查

B超（本院2021-01-09）：晚孕單活胎臀位，雙頂徑9.2cm，頭圍33.6cm，腹圍33.9cm，股骨長(zhǎng)6.9cm，羊水指數(shù)16.7cm，三級(jí)胎盤(pán)，臍血流S/D3.7。腹部彩超（本院2021-01-09）：右腎重度積水，右側(cè)輸尿管上段中度擴(kuò)張，右下腹暫未見(jiàn)腫大闌尾聲像圖。右下腹腔未探及明顯腫大闌尾聲像圖、異常包塊及游離液性暗區(qū)；2021年1月9日我院血常規(guī)正常：紅細(xì)胞:4.25^12/L，血紅蛋白:139g/L，紅細(xì)胞壓積:40.33%。初步診斷：1.臀位；2.妊娠37+5周孕1產(chǎn)0LS臨產(chǎn)診療計(jì)劃：1、完善凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查；監(jiān)測(cè)胎心及宮縮情況；2.積極性行術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。二．診治經(jīng)過(guò)入院后急查血型為:A型，Rh血型:陽(yáng)性，淀粉酶:77U/L，電解質(zhì)正常凝血功能：凝血酶原時(shí)間:10.4秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率:0.89，活化部分凝血活酶時(shí)間:26.6秒，凝血酶時(shí)間測(cè)定:16.2秒，纖維蛋白原:5.61g/L，D-二聚體測(cè)定:3730ug/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物:7.20ug/ml；肝腎功，血脂：總膽固醇:6.25mmol/L，甘油三脂:3.46mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇:1.78mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇:3.00mmol/L，載脂蛋白A1:1.88g/L，載脂蛋白B:1.32g/L，脂蛋白(a):58mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:9U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:19U/L，谷草/谷丙:2.1，乳酸脫氫酶:173U/L，堿性磷酸酶:143U/L，γ-谷氨酰氨轉(zhuǎn)肽酶:15U/L，膽堿脂酶:83.2μkat/L，總蛋白:56.8g/L，白蛋白:31.9g/L，球蛋白:24.9g/L，白蛋白/球蛋白比值:1.3，前白蛋白:191mg/L，總膽紅素:3.2μmol/L，直接膽紅素:1.4μmol/L，間接膽紅素:1.8μmol/L，直膽/總膽:0.44，總膽汁酸:0.9μmol/L，α-L-巖藻糖苷酶:39U/L，5ˊ核苷酸酶:3.00U/L，亮氨酰氨基肽酶:124.2U/L，腺苷脫氨酶:7.3U/L。胎心監(jiān)護(hù)正常。入院后2小時(shí)術(shù)前訪(fǎng)視患者，患者一般情況尚可，訴持續(xù)腹痛。查體：腹膨隆，腹肌緊，胎心正常。急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前聽(tīng)胎心120次/分，常規(guī)消毒鋪巾，取下腹橫切口長(zhǎng)約12cm，依次進(jìn)腹，電刀止血，腹膜呈紫藍(lán)色，切開(kāi)腹膜有不凝血溢出，吸盡部分不凝血。立即請(qǐng)兒科醫(yī)生到手術(shù)室，以備新生兒出生后搶救。暴露子宮下段，子宮下段形成可，在膀胱反折腹膜處切開(kāi)子宮壁全層，破膜后有羊水溢出，量約1000ml，呈0°，以L(fǎng)SA位順利娩出一活男嬰，Apgar評(píng)分1分鐘評(píng)7分（心率、呼吸、肌張力各扣1分），經(jīng)清理呼吸道、吸氧、正壓通氣、皮膚刺激，5分鐘評(píng)9分（肌張力扣1分），10分鐘評(píng)10分，兒科醫(yī)師會(huì)診后建議轉(zhuǎn)入兒科觀察。宮壁注射催產(chǎn)素10u，卡前列甲酯栓1mg含服，胎盤(pán)剝離完整，清除宮腔內(nèi)殘留胎膜后，用1/0薇喬線(xiàn)縫合子宮切口連續(xù)兩次，檢查切口無(wú)出血。將子宮娩出盆腹腔，見(jiàn)子宮前壁較多怒張血竇，左前壁一血竇上見(jiàn)長(zhǎng)約0.5cm破口，活動(dòng)性出血，雙附件無(wú)異常。予以血管縫扎止血，清除盆腹腔不凝血共500ml，血凝塊約400g，請(qǐng)普外科醫(yī)師臺(tái)上會(huì)診排除肝脾破裂可能。術(shù)畢置腹腔引流管一根，術(shù)后予以頭孢唑林鈉2g靜滴、奧硝唑1g

靜滴qd防感染、縮宮素20u靜滴縮宮治療。術(shù)后注意觀察生命體征、腹腔引流液色量、子宮收縮、陰道流血情況。術(shù)后診斷：1.子宮血管破裂出血；2.臀位；3.妊娠37+5周孕1產(chǎn)1LSA剖宮產(chǎn)；4.失血性貧血；5.新生兒窒息（輕度）。術(shù)后1天復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞:3.3010^12/L，血紅蛋白:107g/L，紅細(xì)胞壓積:31.3%，平均紅細(xì)胞體積:94.8fL，平均血紅蛋白量:32.4pg，平均血紅蛋白濃度:342g/L，紅細(xì)胞分布寬度:47.5fL，紅細(xì)胞分布寬度:13.6%，血小板:19610^9/L，，白細(xì)胞:7.9310^9/L，中性粒細(xì)胞:5.9010^9/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù):74.5%。術(shù)后5天治愈出院。三．病例分析知識(shí)點(diǎn)1.妊娠晚期子宮漿膜下血管破裂出血病歷罕見(jiàn)，其病因至今尚無(wú)明確定論。目前較為普遍的看法是：①妊娠期血容量增多，子宮動(dòng)靜脈相應(yīng)變得充盈、曲張；妊娠子宮又壓迫下腔靜脈，使血液回流受阻。子宮靜脈血流緩慢，致局部血管淤血怒張。這些生理變化使妊娠時(shí)期的子宮血管內(nèi)壓力升高，增加腹壓、外力沖擊等因素，可導(dǎo)致血管出現(xiàn)破裂[1]。由于子宮血運(yùn)豐富，破裂一旦發(fā)生將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔內(nèi)大出血.分析：該患者腹痛前無(wú)外力等誘因，術(shù)中見(jiàn)子宮前壁怒張血竇，估計(jì)是子宮血管內(nèi)壓力升高導(dǎo)致自發(fā)破裂的原因。知識(shí)點(diǎn)2:妊娠晚期子宮漿膜下血管破裂出血臨床表現(xiàn)多為腹腔內(nèi)出血腹膜刺激征表現(xiàn)，即腹痛、壓痛及反跳痛。出血多時(shí)可表現(xiàn)為血壓下降，心悸，胎兒缺氧等，即時(shí)隨訪(fǎng)血常規(guī)，腹腔B超，必要時(shí)行后穹隆穿刺可輔助診斷，及時(shí)處理，防止胎兒及產(chǎn)婦的不良結(jié)局。分析：本例病例妊娠晚期入院前2天出現(xiàn)不明原因下腹隱痛不適，無(wú)陽(yáng)性體征，腹部B超提示右側(cè)輸尿管上段中度擴(kuò)張掩蓋了血管破裂先兆，未引起醫(yī)師重視，入院前4小時(shí)腹痛加重，因?qū)m縮掩蓋了腹痛的性質(zhì)，因臀位臨產(chǎn)擬急診剖宮產(chǎn)而忽視了復(fù)查血常規(guī)及腹腔B超，術(shù)前未能及時(shí)診斷，入手術(shù)室后術(shù)前查體才發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。知識(shí)點(diǎn)3：一旦考慮腹腔內(nèi)出血，妊娠晚期就應(yīng)該及時(shí)終止妊娠。分析：該患者因臀位臨產(chǎn)手術(shù)，僥幸在失血性休克及胎兒缺氧前終止妊娠，患者腹痛2天，未出現(xiàn)孕婦失血性休克及胎兒宮內(nèi)窘迫等現(xiàn)象，考慮與其血管裂口小，出血較緩慢相關(guān)。但給臨床醫(yī)師深刻警示及教訓(xùn)。妊娠晚期患者腹痛，臨床醫(yī)師思維應(yīng)該更廣泛，排除合并急性胰腺炎，急性脂肪肝，胎盤(pán)早剝、子宮破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等常見(jiàn)并發(fā)癥后應(yīng)該考慮少見(jiàn)的疾病，比如子宮血管自發(fā)破裂等急腹