抗菌藥物合理應(yīng)用

2誰(shuí)沒有用過抗菌藥物？！我國(guó)住院抗菌藥物至少50%的使用不合理預(yù)防使用不合理選藥不對(duì)劑量不對(duì)療程不對(duì)給藥間隔不對(duì)發(fā)熱用抗菌藥物WBC↑+×4？10年抗菌藥物消耗總量增長(zhǎng)80070060050040030020010002000201036%541億736億Lancet

Infect

Dis

2014;

14:

742–50BRICS國(guó)家10年間抗菌藥物消費(fèi)份額占全球76%

2010抗菌藥物消耗最大國(guó)家為印度，中國(guó)排第二，第三5G20杭州公報(bào)列舉闡述影響世界深遠(yuǎn)因素抗生素耐藥性赫然位列其中呼吁世界衛(wèi)生組織、糧農(nóng)組織、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織、經(jīng)合組織于2017年提交聯(lián)合報(bào)告，就應(yīng)對(duì)這一問題及其經(jīng)濟(jì)影響提出政策選項(xiàng)！6抗菌藥物臨床應(yīng)用

的逐步推進(jìn)：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2004年2009

年382011年2012年842013年做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作2015年衛(wèi)計(jì)委：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2016年1

：浙江省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理工作2017.2國(guó)衛(wèi)辦10

：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥2017.4浙衛(wèi)辦47抗菌藥物管理的目的層面及時(shí)治療，及時(shí)控制恰當(dāng)應(yīng)用：到位不越位國(guó)家層面減少或杜絕抗菌藥物的不合理使用減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生8抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是否

？定位？可能的病原菌經(jīng)驗(yàn)用藥1、染者，方有指征應(yīng)用抗為細(xì)菌菌藥物2、盡早查明

病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂2004年：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則9的初始判斷仔細(xì)體檢詳細(xì)詢問病史炎癥指標(biāo)影像學(xué)檢查常規(guī)+培養(yǎng)癥狀體征檢查10如何讓臨床抗

治療有效？了解抗菌藥物：分類特點(diǎn)和PK/PD了解了解細(xì)菌11常用抗菌藥物12β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類磺胺類糖肽類林可霉素類其他……青霉素G青霉素類半耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁氧頭孢烯類:拉氧頭孢-內(nèi)酰胺類頭孢菌素型-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能碳青霉烯類:亞胺培南13青霉素類青霉素G半

青霉素廣譜青霉素：阿莫西林，氨芐西林，替卡西林，阿洛西林，哌拉西林等耐酶青霉素：苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林等復(fù)合青霉素制劑阿莫西林/克拉維酸，替卡西林/克拉維酸，美洛西林/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦14Ⅰ類切口抗菌藥物使用率<30%疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)7.管途徑介入

手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物15術(shù)前預(yù)防用藥指征高齡（≥70歲）、、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群術(shù)前

明確手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生

將造成嚴(yán)重異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等）術(shù)中預(yù)防用藥指征手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml手術(shù)過程出現(xiàn)可能

的風(fēng)險(xiǎn)（經(jīng)驗(yàn)判斷）16CHINET監(jiān)測(cè)：MSSA(2954株)與MRSA(3033株)的耐藥率（%）>90%的葡萄球菌產(chǎn)青霉素酶青霉素類青霉素G半

青霉素耐酶青霉素：苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林等廣譜青霉素：阿莫西林，氨芐西林，替卡西林，阿洛西林，哌拉西林等復(fù)合青霉素制劑阿莫西林/克拉維酸，替卡西林/克拉維酸，美洛西林/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦182012年

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種合理性評(píng)定第一代頭孢菌素：頭孢唑林第二代頭孢菌素：頭孢呋辛阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松或頭孢噻肟?jī)H限于開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)-內(nèi)酰胺類過敏患者可選用克林霉素、磷霉素（無(wú)-內(nèi)酰胺類過敏患者選用該類藥不合理）1920主要致病鏈球菌對(duì)青霉素G耐藥率CHINET，2010~2016

急性扁桃體炎亞急性心內(nèi)膜炎社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代四代+++++++++++++/++++——+++++++21碳青霉烯類藥物的分類第1類第2類廣譜碳青霉烯類,

對(duì)非發(fā)酵革蘭

桿菌

(如假單胞菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱：厄他培南廣譜碳青霉烯類,

對(duì)非發(fā)酵革蘭

桿菌有效：亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，比阿培南第3類對(duì)MRSA有活性的碳青霉烯類：多尼培南22病原微生物環(huán)丙沙星、諾氟沙星等左氧氟沙星、莫西沙星等腸桿菌科+++++銅綠假單胞菌+++++不動(dòng)桿菌屬+++流感

桿菌++++++鏈球菌++++化膿性鏈球菌++++MSSA++++MRSA±±支原體等+++++喹諾酮類藥物比較注意事項(xiàng)18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。偶可引起、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等24特點(diǎn)：期的殺菌劑→不建議單用療效不佳對(duì)溶鏈、肺鏈作用不強(qiáng)→呼吸道不易透過血腦屏障具有耳腎毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用氨基糖苷抗生素門診不使用25糖肽類特點(diǎn)：主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時(shí)可透過血腦屏障有明顯耳毒性和一定腎毒性品種：拉寧去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、適應(yīng)證：金葡菌（包括MRSA）及腸球菌所致口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎26LConclusions:27ycin

was

less

rapidlybactericidal

than

cloxacillin

in

vivo.時(shí)間依賴性抗菌藥物→與T＞MIC有關(guān)β-內(nèi)酰胺類部分大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）林可霉素類氟胞嘧啶選擇MIC值低的藥物增加

給藥次數(shù)延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?8時(shí)間依賴性抗菌藥物長(zhǎng)PAE→與AUC24/MIC有關(guān)熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?9四環(huán)素類克拉霉素，阿奇霉素糖肽類利奈唑胺氟康唑濃度依賴性抗菌藥物→與Cmax/MIC有關(guān)喹諾酮類氨基糖苷類酮內(nèi)酯類達(dá)托霉素甲硝唑增加單次給藥劑量，提高血藥峰濃度與MIC比值(Cmax/MIC)熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?0如何讓臨床抗治療有效？定位，常見病原體，病情輕重了解抗菌藥物了解

：了解細(xì)菌31溶血代表菌種常見A群β化膿鏈球菌（90%以上）化膿性：癤腫，膿腫，丹毒，淋巴管炎，蜂窩織炎，傷口，咽喉炎，中耳炎，，心內(nèi)膜炎，腦膜炎性：猩紅熱反應(yīng)

性腎小球腎炎，風(fēng)濕熱B群β無(wú)乳鏈球菌女性

、

腸道、鼻咽部定植菌新生兒：敗血癥、

，腦膜炎（產(chǎn)道

）成人：腎盂腎炎，心內(nèi)膜炎，皮膚軟組織

，內(nèi)膜炎C、G群β咽峽炎鏈球菌口腔、上呼吸道、消化道、泌尿生殖道正常菌群，多由手術(shù)及

引起的內(nèi)源

染A、C、G、Fa草綠色鏈球菌口腔、消化道、女性生殖道正常菌群，可引起SBE無(wú)ar鏈球菌上呼吸道定植菌，引起

、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎、敗血癥鏈球菌的分類及常見CAP和HAP病原學(xué)迥異5.58.632.7副流感4.441.8金葡流感型肺鏈CAP

HAP6.212.113.320.128.2銅綠金葡不動(dòng)克雷伯菌腸桿菌大腸

5.51.

DMID

2009;

63:52–61.

2.

CMI

2008;

14:882–886.3.

DMID

2008;

61:329–338.

4.

CID

2010;

51:S81–S87泌尿系：多見于門、

患者，80%病原體急性單純性以上為大腸埃希菌復(fù)雜性

：大腸埃希菌為多見（30%～50％），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等：還可為葡萄球菌屬、念珠菌醫(yī)院獲得性屬等病原治療：評(píng)估產(chǎn)ESBLs可能性34細(xì)菌性肝膿腫途徑膽道22%-52％門靜脈肝動(dòng)脈鄰近蔓延原因不明35肝膿腫常見病原菌膽源性肝膿腫：腸桿菌科細(xì)菌(最常見大腸埃希菌)、厭氧擬桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合

>單一細(xì)菌36性心內(nèi)膜炎特征急性亞急性癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌37識(shí)別重癥

的能力Delay

in

treatment

(hours)

from

hypotension

onset

toeffective

antimicrobial

therapyKumar

et

al.

Crit

Care

Med

2006;

34:1589-1596.Survivial

(%)Each

hour

of

delaycarries

7.6%

reductioninsurvival2154

patients

with

septic

shock78.9%

got

effective

antimicrobial

therapy39臨

有助于判斷重癥，休克導(dǎo)致臟器功能衰竭低溫（36C）比高熱（

>39C

）病情重粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重血小板減少炎癥指標(biāo)：PCT

，CRP升高程度各種評(píng)分：APACHE

II、CURB-65、SOFA合理評(píng)估患者病情，選擇恰當(dāng)治療場(chǎng)所(以CAP為例)風(fēng)患者評(píng)分0-1分，率<2%→可能適合家庭護(hù)理患者評(píng)分為2，險(xiǎn)達(dá)9%→考慮入院治療3.

患者評(píng)分>2

風(fēng)險(xiǎn)更高(>19%)→作為重癥CAP患者接受入院治療，評(píng)分=4或5時(shí)應(yīng)考慮入住ICU符合以下任一因素:C-意識(shí)

*U-尿素氮>7

mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(SBP

<90

mmHgor

DBP≤60mm

Hg)≥65

years*對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知

.Lim

WS

et

al.

Thorax.

2003;58:377-82.41合適的抗菌藥物選擇部位達(dá)到有所選的抗菌藥物對(duì)病原菌敏感正確的時(shí)機(jī)、劑量和給藥途徑--確保效濃度起始治療恰當(dāng)合適的劑量，PK/PDMIC合適給藥途徑部位及病原學(xué)不能判斷時(shí)應(yīng)重拳出擊ATS/IDSA

Guidelines.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2005;171:388-416.重癥

恰當(dāng)?shù)某跏伎怪委熍袛嗖≡wVS

判斷病情輕重對(duì)”重拳出擊”的正確理解→避免盲目“廣覆蓋”→

性休克=泰能+萬(wàn)古？不是重癥

就需要聯(lián)合治療→根據(jù)病原體決定42初始抗菌藥物選擇取決于病原體重癥

≠耐藥菌43什么情況下主張聯(lián)合治療混合不明的重癥

，

病原體不能明確特殊病原體：銅綠假單胞菌，MDR鮑曼不動(dòng)桿菌特殊部位：中樞

，PVE44經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療準(zhǔn)確判斷病原體分層

化治療早期多次送檢，獲取病原體目標(biāo)性抗菌治療多重耐藥菌常需聯(lián)合治療聯(lián)合藥敏尋找

協(xié)同方案45如何讓臨床抗

治療有效？了解抗菌藥物了解了解細(xì)菌：細(xì)菌耐藥機(jī)制，多重耐藥菌的診治46多重耐藥菌？1-2種敏感≥3類耐藥能得到的，有潛在活性的藥物均耐藥MDRXDRPDRMatthew

E.

Falagas,

et

al.

CID

2008:46(1):

1121-112247全球

的主要細(xì)菌耐藥問題葡萄球菌：MRS、VISA/GISA、VRSA腸球菌：VRE鏈球菌：PRSP腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs大腸、肺克高產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬碳青霉烯耐藥CRE（肺克）非發(fā)酵菌：MDR銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等48革蘭陽(yáng)性菌：MDR1.

MDR存在MRS，VISA，VRSAVREPRSPXDR不存在：僅有1-2種抗菌藥物敏感PDR不存在：現(xiàn)有抗菌藥物均耐藥萬(wàn)古霉素、

拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素……50MRSA比例CHINET，2006~2016抗陽(yáng)性菌藥物選擇較多萬(wàn)古霉素拉寧利奈唑胺達(dá)托霉素磷霉素殺菌/抑菌殺菌起效慢殺菌抑菌起效快殺菌起效快殺菌口服口服針劑治療CDAD無(wú)可序貫無(wú)無(wú)滲透性++~+++++++++++++缺點(diǎn)耳腎毒性

血藥濃度常不能達(dá)到有效濃度腎毒性抗菌作用不如萬(wàn)古骨髓抑制CK升高肺部不用胃腸道反應(yīng)鈉鹽易心衰適應(yīng)證多系統(tǒng)多系統(tǒng)感染皮膚軟組織，

，菌血癥右心心內(nèi)膜炎血流聯(lián)合/預(yù)防51BSI/IEcSSTIPoniaOsteomyelitisBone&JointCNS萬(wàn)古霉素A-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-II達(dá)托霉素A-IA-IB-IIB-II利奈唑胺A-IA-IIB-II(Oral

序貫)B-II(Oral

序貫)B-IIIDSA

MRSA

Guideline.

Clin

Infect

Dis,

2011,

52(3):e18-55.IDSA指南MRSA治療藥物多重耐藥少數(shù)耐藥CA-MRSACDC標(biāo)準(zhǔn),CA-MRSA感染者不具有醫(yī)院獲得性MRSA

者的因素

,常感染身體健康的青壯年

弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因MRSA而死亡，21所學(xué)校停課阿什頓·邦茲，07年10月4日感到身體一側(cè)疼痛，就到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診。

10月17日

。.Zeller

JL,

et

al.

JAMA

patient

page.

MRSA

infectionsJAMA.

2007

Oct

17;298(15):1826.MRSA感染的英國(guó)士兵55HA-MRSA與CA-MRSA特性比較HA-MRSACA-MRSA衛(wèi)生

接觸YesNo平均較大年輕皮膚軟組織35%75%抗生素耐藥性多種藥物（高耐藥）少數(shù)藥物（低耐藥）耐藥SCCmec

I,

II,

IIISCCmec

IV,

V菌株克隆USA

100

、200USA

300

、400毒力少（毒力弱）多（毒力強(qiáng)）凝固酶

葡萄球菌（CNS）CNS是皮膚、粘膜的共棲菌，致病力低，血培養(yǎng)陽(yáng)性需評(píng)估污染可能CNS的毒力因子并沒有像金葡那樣清楚，到目前為止，CNS未獲得與金葡同樣的毒力因子侵襲性操

肢和植入儀器的增加：CNS可產(chǎn)生粘性物質(zhì)，易粘附于管腔，成為

性

的重要條件和S的檢出率變遷表現(xiàn)，血培養(yǎng)CNS陽(yáng)性80%以上為污染菌：有無(wú)查血炎癥指標(biāo)，復(fù)查血培養(yǎng)，有無(wú)植入物治療選擇同MRSA人工瓣膜性心內(nèi)膜炎靜脈導(dǎo)管腹膜透析性腹膜炎血管移植物人工關(guān)節(jié)常見感染革蘭

菌：MDR、XDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌MDR產(chǎn)ESBLs高產(chǎn)AmpC酶ESBLs+AmpC腸桿菌科細(xì)菌XDR碳青霉烯耐藥CRE腸桿菌科細(xì)菌PDR替加環(huán)素耐藥黏菌素耐藥頭孢他啶/阿維巴坦耐藥非發(fā)酵菌MDR:以下≥3類耐藥抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類非發(fā)酵菌XDR:僅1-2種敏感舒巴坦（主要針對(duì)不動(dòng)）替加環(huán)素（不包括銅綠）粘菌素非發(fā)酵菌（PDR）:對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物均耐藥產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率(CHINET

2005-2016)61由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶，主要分解第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗生素，甚至第四代頭孢菌素能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制臨

對(duì)所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，而對(duì)碳青霉烯類、頭霉烯類、復(fù)合制劑較為敏感多見于腸桿菌科細(xì)菌（埃希菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等）超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）6230個(gè)產(chǎn)ESBL血流分析反復(fù)，應(yīng)用抗菌藥物反復(fù)住院>60歲侵入性操作Future

Microbiol.

2012

Oct;7(10):1173-89.63抗ESBLs活性的抗菌藥物主要治療藥物碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類