冠心病外科手術(shù)課件

冠心病的外科治療

歷史第一階段：采用手術(shù)干予機體生理FrancoisFrank:交感神經(jīng)切除術(shù)治療心絞痛(1916)

Blumgrat:切除甲狀腺減低心率治療心絞痛(1933)歷史第二階段：著眼于增加側(cè)支循環(huán)人工心包粘連

Bech,etal:將胸部肌肉、肺、大網(wǎng)膜縫于心表面(1933～1937)

Roberts:冠狀靜脈竇動脈化(1943)降主動脈－冠狀竇吻合Vineberg胸廓內(nèi)動脈植入左心室(1945)歷史第四個階段：激光打孔心肌血運重建（TMLR)機理：破壞交感感覺神經(jīng)制造新的通道：心肌大量的竇狀隙一冠狀動脈交通網(wǎng)1983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科治療缺血性心臟病的手段歷史TMLR對激光器的要求及現(xiàn)狀：

高功率短脈沖的激光器完整的周圍損傷少的孔道在跳動的心臟上操作避免對心律的影響有10年的臨床歷史冠心病的流行病學中國潛在的需心臟手術(shù)的病人冠心?。?96萬風濕性瓣膜病223萬先天性心臟病180萬原發(fā)性心肌病及其他160萬易患冠心病的危險因素年齡“三高“性別肥胖易感基因吸煙家族史過量飲酒個人史缺少運動地區(qū)（南北，城鄉(xiāng)）社會心理因素國內(nèi)外冠心病發(fā)病率比較與歐美國家比，我國冠心病發(fā)病率仍較低，但呈上升趨勢死亡率198119922002男性42.4/10萬49.2/10萬53.2/10萬女性30.5/10萬32.2/10萬37.6/10萬目前冠心病治療方法介入治療球囊擴張支架激光血管成形術(shù)斑塊旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)目前冠心病治療方法2激光打孔(TMLR)基因及細胞移植治療冠心病治療方法的選擇延長病人生命，提高生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，減少治療風險介入和外科治療各自的優(yōu)勢和適應證外科新方法與傳統(tǒng)方法之比較冠心病的外科手術(shù)治療外科治療的目的解除心肌缺血緩解癥狀延長生命預防心肌梗塞改善左室功能提高生存質(zhì)量臨床適應證（1）藥物治療無效的不穩(wěn)定心絞痛藥物治療無效的Ⅲ－Ⅳ級心絞痛心梗后２－４周內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛PTCA失敗后出現(xiàn)的急性心肌缺血或血流動力學不穩(wěn)定臨床適應證（2）急性進行性心肌梗塞６小時內(nèi)(包括PTCA或溶栓治療失敗者）缺血性肺水腫心梗后出現(xiàn)并發(fā)癥美國心臟學會指征左主干狹窄﹥50﹪，外科治療優(yōu)于內(nèi)科。（病人存活中位數(shù)：外科13.3年內(nèi)科6.6年）三支病變（以50﹪為“明顯狹窄”的界限，病變越靠近近端、癥狀越重、左室功能越差，外科指征越強）左前降支近端狹窄﹥50﹪，是影響結(jié)果的重要因素有左室功能低下者，外科手術(shù)效益亦大目前外科常規(guī)手術(shù)指征左主干狹窄﹥50﹪,尤其合并右冠病變或左室功能下降嚴重心絞痛，內(nèi)科治療無法控制，冠脈已證實明顯狹窄（﹥70%）三支病變（﹥70%），伴左室功能受損，癥狀明顯者心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動力學明顯障礙其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（﹥70%）左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀明顯者急診手術(shù)指證急性心梗６小時之內(nèi)PTCA出現(xiàn)并發(fā)癥：夾層，急性缺血，頑固性心絞痛，頑固性心律失常，血壓下降等心梗后并發(fā)癥，內(nèi)科治療血流動力學不穩(wěn)定外科治療的局限性要有良好較粗大的遠端血管要有存活的心肌橋血管的選擇一、大隱靜脈(SV)

優(yōu)點：取材容易長度足夠口徑較大易于吻合缺點：易閉塞通暢率１月90﹪１年80﹪10年50-60﹪大隱靜脈(SV)的獲取要點大隱靜脈(SV)與冠狀動脈端側(cè)吻合的要點大隱靜脈(SV)與主動脈吻合的要點大隱靜脈(SV)與冠狀動脈側(cè)側(cè)吻合的要點大隱靜脈(SV)與冠狀動脈吻合的方向橋血管的選擇

二、乳內(nèi)動脈(IMA)優(yōu)點：冠脈口徑相似（２－３毫米）動脈能隨血流需要自身調(diào)節(jié)直徑10年通暢率90﹪

缺點：長度限制增加切口感染（取雙側(cè)IMA及糖尿病患者）

增加術(shù)后出血的可能橋血管的選擇三、橈動脈(RA)1971年Carpentier首先采用，有易痙攣及早期有30﹪的堵塞率而棄用80年代末發(fā)現(xiàn)采用無創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問題,RA的使用在90年代再此興起優(yōu)點：長度口徑足夠，少見血管硬化，5年通暢率﹥80﹪，優(yōu)于SV，稍遜于IMA缺點：來源有限，通常取非優(yōu)勢側(cè)橋血管的選擇其他橋血管材料胃網(wǎng)膜右動脈腹壁下動脈小隱靜脈人造血管體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)優(yōu)點：1.已有近40年的歷史，技術(shù)成熟

2.臨床療效確切，一類病人療效優(yōu)于介入和藥物治療3.手術(shù)死亡率１－３﹪

4.療效判斷的金標準

5.可以同期行心內(nèi)手術(shù)On-PumpCABG手術(shù)缺點：1對正常生理干擾較大2體外循環(huán)并發(fā)癥3對一些體外循環(huán)風險較大的病人屬相對禁忌On-PumpCABG手術(shù)順序麻醉氣管插管胸骨正中切口升主動脈，心臟，冠脈等探查建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流降溫（多支搭橋25℃，單支28℃）阻斷升主動脈左心減壓心肌保護液（順灌或逆灌，晶體或含血）每完成一個遠端吻合口或每隔30分復灌On-PumpCABG手術(shù)順序先行靜脈橋的遠端吻合口（7-0prolene）再行動脈橋吻合口（7-0,8-0prolene）遠端吻合口完成--復溫--開放主動脈阻斷鉗---心臟自動或電擊復跳（空搏狀態(tài)）升主動脈前壁無損傷側(cè)壁鉗鉗夾--切除外膜打孔---完成靜脈橋近端吻合（6-0,5-0prolene)----血管排氣開放On-PumpCABG手術(shù)順序繼續(xù)復溫及輔助循環(huán)心肌收縮有力、血流動力學穩(wěn)定----停體外循環(huán)轉(zhuǎn)流----拔插---肝素中和---仔細止血---置引流管----置臨時起搏電極----鋼絲固定胸骨---分層關(guān)切口體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)時特殊情況的處理冠脈顯露困難吻合口狹窄或阻塞移植血管失誤（反向，過長過短，扭轉(zhuǎn)）主動脈壁鈣化內(nèi)膜撕裂脫離人工心肺機困難吻合口出血體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后并發(fā)癥低心排嚴重心律失常冠狀動脈痙攣圍術(shù)期心肌梗塞移植血管或吻合口出血下肢深靜脈血栓形成體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)結(jié)果手