CRRT治療指征與時(shí)機(jī)課件

CRRT治療指征與時(shí)機(jī)滄州市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科李勇2016-9-28石家莊CRRT治療指征與時(shí)機(jī)滄州市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科內(nèi)容CRRT治療應(yīng)用指征CRRT治療的時(shí)機(jī)何時(shí)終止CRRT治療YesORNoWhenStart?WhenStop?內(nèi)容CRRT治療應(yīng)用指征YesORNoCRRT治療—YesORNoAKI的腎替代治療合并AKI的器官支持治療清除外源有害性溶質(zhì)CRRT治療—YesORNoAKI的腎替代治療YesORNo—AKI的腎替代治療急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)一詞是在2002年，于美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟科與急重癥科醫(yī)生組成的急性透析質(zhì)量導(dǎo)向組(acutedialysisqualityinitiative，ADQI)提出的。2004年發(fā)表了ARF的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，即急性腎損害（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)的前身YesORNo—AKI的腎替代治療急性腎損傷(acYesORNo—AKI的腎替代治療YesORNo—AKI的腎替代治療YesORNo—AKI的腎替代治療48h內(nèi)YesORNo—AKI的腎替代治療48h內(nèi)YesORNo—AKI的腎替代治療KidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115YesORNo—AKI的腎替代治療KidneyIntYesORNo—AKI的腎替代治療RRT旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行BellomoR.RoncoC,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996YesORNo—AKI的腎替代治療RRT旨在代替長(zhǎng)時(shí)間YesORNo—AKI的腎替代治療1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對(duì)利尿劑無(wú)效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego第一屆國(guó)際連續(xù)腎替代治療（continuousrenalreplacementtherapyCRRT）大會(huì)將CRRT定義為：每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化技術(shù)YesORNo—AKI的腎替代治療1977年，Dr.腎臟的功能清除廢物清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(促紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(活性維生素D)存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時(shí)應(yīng)緊急啟動(dòng)RRT

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腎臟的功能清除廢物調(diào)節(jié)血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)存在危YesORNo—器官支持治療重癥血流動(dòng)力學(xué)治療-北京共識(shí)中華內(nèi)科雜志，2015，54（3）：248-71YesORNo—器官支持治療重癥血流動(dòng)力學(xué)治療-北京共YesORNo—器官支持治療慢性心力衰竭（CHF）急性失代償性發(fā)作的主要原因是容量負(fù)荷過(guò)重和肺淤血癥狀，利尿劑效果差和抵抗，超濾清除過(guò)過(guò)剩體液，糾正水鈉儲(chǔ)溜，成為利尿劑治療的補(bǔ)充和替代

中華心血管病雜志，2016,44（6）：477-82急性心力衰竭（AHF）應(yīng)用CRRT的指征1容量過(guò)負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂合并利尿劑抵抗；2AKI（Ⅱa類(lèi)B級(jí)）中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2014AKI患者合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定建議CRRT，不建議間斷RRT（2B）

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YesORNo—器官支持治療慢性心力衰竭（CHF）急性YesORNo—器官支持治療本研究提示CRRT能夠通過(guò)清除炎性介質(zhì)，改善臨床指標(biāo)，改善合并ARDS的SAP患者的呼吸和循環(huán)功能YesORNo—器官支持治療本研究提示CRRT能夠通過(guò)YesORNo—器官支持治療本研究提示CRRT能夠改善ARDS患者的臨床指標(biāo)，同時(shí)可以降低血漿和肺泡灌洗液中的TGF-B1YesORNo—器官支持治療本研究提示CRRT能夠改善YesORNo—器官支持治療重癥血流動(dòng)力學(xué)治療-北京共識(shí)中華內(nèi)科雜志，2015，54（3）：248-71YesORNo—器官支持治療重癥血流動(dòng)力學(xué)治療-北京共YesORNo—器官支持治療肝衰竭時(shí)主要臨床特征及并發(fā)癥1、嚴(yán)重的消化道癥狀。2、不同程度的凝血功能障礙。3、高膽紅素血癥。4、內(nèi)毒素血癥。5、腦水腫，肝性腦病。6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。7、肝腎綜合征；MODS8、肝硬化表現(xiàn)YesORNo—器官支持治療肝衰竭時(shí)主要臨床特征及并發(fā)YesORNo—器官支持治療肝衰竭代謝毒素的特點(diǎn)水溶性毒素：氨、乳酸鹽、尿素氮、肌酐，直接膽紅素等脂溶性或蛋白結(jié)合毒素：膽酸、膽紅素、芳香氨基酸、短、中鏈脂肪酸、吲哚/酚-硫醇、炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子：內(nèi)毒素、TNFa、IL-6、IL-8、等炎性細(xì)胞因子、粘附分子等YesORNo—器官支持治療肝衰竭代謝毒素的特點(diǎn)YesORNo—器官支持治療全血吸附格相對(duì)便宜中性?xún)r(jià)樹(shù)脂或活性炭吸附顆粒包被膜材料，穩(wěn)定性好紅細(xì)胞和血小板損傷，尤其是血小板運(yùn)行時(shí)間短血漿吸附價(jià)格相對(duì)昂貴電荷吸附?jīng)]有包被膜材料，吸附孔徑更大紅細(xì)胞和血小板幾乎沒(méi)有損傷，蛋白會(huì)有丟失運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)6hYesORNo—器官支持治療全血吸附格相對(duì)便宜血漿吸附Y(jié)esORNo—器官支持治療血液透析CRRT血液灌流血漿置換人工肝新技術(shù)：—重復(fù)通過(guò)白蛋白透析（RPAD）—血漿濾過(guò)透析(PDF)—連續(xù)血漿濾過(guò)吸附(CPFA)—雙重血漿分子吸附（DPMAS）分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）YesORNo—器官支持治療血液透析血漿置換血漿分離吸附血漿分離吸附雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）血漿分離后，將分離出的血漿依次送入BS系列膽紅素吸附柱、HA330-Ⅱ型血液灌流器后再回入人體。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）血漿分離后，將分離出的血漿ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)DBIL(uMOL/L)TBIL(uMOL/L)CREA(uMOL/L)治療前273967.52967.5415.6457.5196治療后233142.72834.3275.4301.7217ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)DBIL(u血濾器

灌流器

置換液

樹(shù)脂血漿分離器連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA

廢液血濾器灌流器置換液樹(shù)脂血連續(xù)性血漿濾過(guò)吸CRRT治療指征與時(shí)機(jī)課件ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)DBIL(uMOL/L)TBIL(uMOL/L)CREA(uMOL/L)治療前292336.41758.5334382.4218治療后242106.91652.4185.8201.5211ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)DBIL(uYesORNo—器官支持治療合并急性腦損傷，或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛顱內(nèi)高壓的AKI患者建議CRRT（2B）KidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115YesORNo—器官支持治療合并急性腦損傷，或其他原因YesORNo—有害溶質(zhì)的清除關(guān)注毒物的特點(diǎn)：分子量親脂性&親水性蛋白結(jié)合率表觀分布容積毒物代謝動(dòng)力學(xué)YesORNo—有害溶質(zhì)的清除關(guān)注毒物的特點(diǎn)：YesORNo—有害溶質(zhì)的清除毒蕈中毒中的鵝膏毒素在血液中清除毒素：在36-48h內(nèi)，絕大部分毒素尚在血液內(nèi)，盡早應(yīng)用血液凈化InternationalJournalofHepatology2012,ArticleID487480,1-6在百草枯的治療中，血液灌流、間斷血液透析及CRRT均建議應(yīng)用，血漿置換不推薦急性百草枯中毒診治專(zhuān)家共識(shí)（2013）YesORNo—有害溶質(zhì)的清除毒蕈中毒中的鵝膏毒素在血液CRRT治療指征與時(shí)機(jī)課件YesORNo—有害溶質(zhì)的清除擠壓綜合征合并橫紋肌溶解時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用CVVH治療（C級(jí)）清除肌紅蛋白穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境容量調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定ICU中血液凈化應(yīng)用指南（電子版）YesORNo—有害溶質(zhì)的清除擠壓綜合征合并橫紋肌溶解時(shí)YesORNo—有害溶質(zhì)的清除Metformin-AssociatedLaticAcidosis(MALA)雙胍類(lèi)減少丙氨酸，丙酮酸和乳酸的糖異生，如果此類(lèi)病人再合并腎功能不全，肝臟疾病，充血性心力衰竭及膿毒癥時(shí)，造成清除率下降，就有MALA的可能

JMedCaseReports2007;1:126EndocrinolMetab2015;30:78-83MALA在糖尿病病人中的發(fā)生率9/1000，000/y，而苯乙雙胍發(fā)生LA的幾率是1/500/yDiabetesCare1997;20:925-8DiabetesCare2001;18:483-8MALA的死亡率接近50%NEngJMed1998;338:265-6YesORNo—有害溶質(zhì)的清除Metformin-AssYesORNo—有害溶質(zhì)的清除二甲雙胍的蓄積乳酸酸中毒急性腎損傷

MALA三聯(lián)征YesORNo—有害溶質(zhì)的清除二甲雙胍的蓄積乳酸酸中毒急YesORNo—有害溶質(zhì)的清除CRRT治療MALA機(jī)理：通過(guò)清除陰離子，糾正酸中毒清除二甲雙胍清除乳酸腎臟替代，保護(hù)腎臟YesORNo—有害溶質(zhì)的清除CRRT治療MALA機(jī)理：Whenstart?根據(jù)臨床病情，體內(nèi)容量超負(fù)荷，器官受損的程度，特別是各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)室的AKI、需要器官支持或清除溶質(zhì)治療的患者，應(yīng)早期開(kāi)展CRRT治療。

多早合適？Whenstart?根據(jù)臨床病情，體內(nèi)容量超負(fù)Whenstart?KidneyInternationalSupplement(2012)2,89-115Whenstart?KidneyInternationWhenstart?非梗阻性性少尿（UO<200ml/L）、無(wú)尿（UO<50ml/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2）血鉀>6.5mmol/LBUN>30mmol/L鈉離子紊亂>160mmol/L或<115mmol/L臨床上對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的水腫無(wú)法控制的高熱（直腸溫度>39.5℃）與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變和肌病病理性凝血障礙需要大量血制品Ranco建議指標(biāo)：WorldJ.Surg,677-683,2001符合上述1項(xiàng)即可開(kāi)展CRRT，符合上述2項(xiàng)，必須開(kāi)展CRRTWhenstart?非梗阻性性少尿（UO<200ml/LWhenstart?英國(guó)腎病協(xié)會(huì)AKI指南：AKI患者開(kāi)始RRT的時(shí)機(jī)是基于每個(gè)患者的水、電解質(zhì)和代謝的狀況作出的臨床選擇（1C）一旦確立AKI,應(yīng)在那些不可避免的并發(fā)癥發(fā)展演變成臨床并發(fā)癥之前開(kāi)始治療（1B）多器官功能衰竭出現(xiàn)AKI時(shí)應(yīng)放寬RRT進(jìn)入時(shí)機(jī)（1C）如原發(fā)疾病臨床癥狀改善和腎臟功能有早期恢復(fù)的趨勢(shì)，應(yīng)延緩RRTWhenstart?英國(guó)腎病協(xié)會(huì)AKI指南：Whenstart?指征具體目標(biāo)替代治療代謝指征BUN>27mmol/L相對(duì)指征BUN>35.7mmol/L絕對(duì)指征血鉀>6mmol/L相對(duì)指征血鉀>6mmol/L伴心電圖異常絕對(duì)指征血鈉代謝異常相對(duì)指征高鎂血癥>4mmol/L相對(duì)指征高鎂血癥>4mmol/L伴無(wú)尿和腱反射消失絕對(duì)指征酸中毒pH>7.15相對(duì)指征pH<7.15絕對(duì)指征無(wú)尿/少尿RIFLEclassR相對(duì)指征RIFLEclassI相對(duì)指征RIFLEclassF相對(duì)指征容量過(guò)負(fù)荷利尿劑敏感相對(duì)指征利尿劑抵抗絕對(duì)指征急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)家組（acutekinneyinjurynetworkAKIN）推薦標(biāo)準(zhǔn)Whenstart?指征具體目標(biāo)替代治療代謝指征BUN>Whenstart?AKI伴有高分解狀態(tài)每日BUN升高>10.1mmol/L每日Cr升高>176.8mmol/L每日血鉀升高>1.0mmol/L每日HCO3-下降>2.0mmol/LWhenstart?AKI伴有高分解狀態(tài)Whenstart?Renal研究開(kāi)始CRRT指標(biāo)：1液體復(fù)蘇后仍少尿（UO<100ml/L）;2血鉀>6.5mmo