上海市三級綜合醫(yī)院評審標準課件

上海市三級綜合醫(yī)院評審標準第一部分改進醫(yī)院服務管理

2010年8月上海市三級綜合醫(yī)院評審標準第一部分改進醫(yī)院服務管主要依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕14號二〇一〇年二月一日衛(wèi)生部《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕12號二〇一〇年一月二十二日主要依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務管理方便群眾看病就醫(yī)的若改進醫(yī)院服務管理一開展預約診療二優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務活動三加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者四改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務流程五醫(yī)療保險服務和價格管理六維護患者的合法權(quán)益七加強投訴管理,妥善處理醫(yī)患關(guān)系改進醫(yī)院服務管理一開展預約診療框架結(jié)構(gòu)評審模塊7個評審項目19個（其中核心項目4個）評審要點67個該部分80分，占評價標準分值8% 框架結(jié)構(gòu)評審模塊7個（一）開展預約診療提供多種方式的預約診療服務門診和出院患者復診有中長期預約舉措與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建立預約轉(zhuǎn)診服務

(重點是慢病)預約診療服務（一）開展預約診療提供多種方式的預約診療服務預約診療服務（一）開展預約診療預約診療管理組織體系，制定工作制度及流程加強對專家出診管理特殊人群優(yōu)先安排加強號源管理

為開展預約診療服務提供必要的條件，配備相應人員和裝備，預約診療登記信息完整、詳實預約診療管理（一）開展預約診療預約診療管理組織體系，制定工作制度及流程預（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志愿服務活動優(yōu)化門診流程，落實便民措施門診流程合理，縮短候診時間診療信息渠道暢通，提供咨詢服務節(jié)假日門診，方便患者就醫(yī)門診設導診員，便民服務措施落實到位醫(yī)療服務可及、連貫開展“志愿服務在醫(yī)院”活動建立適宜的醫(yī)療服務環(huán)境與服務流程，為病人提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙成立控煙領(lǐng)導小組，有制度和措施，有督查有禁煙標識，室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味有戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話開展控煙宣傳和教育醫(yī)務人員能主動對吸煙人員進行勸阻（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志愿服務活動創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措（三）加強急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者加強急診綠色通道管理急診分診體系完善，實施分區(qū)救治綠色通道通暢，對危重患者實行“先搶救后付費”為120網(wǎng)絡成員單位，與基層醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)接服務

合理分配醫(yī)療資源，確保危重患者得到及時救治（三）加強急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者（三）加強急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者

★急危重癥患者就診管理首診負責制有效分流非急危重癥患者有重大突發(fā)公共事件救治預案并定期評價建立急診重點病種緊急救治流程與規(guī)范

—重點病種救治流程上墻有緊急搶救和會診制度，急診會診及時到位

建立首診負責制，強化科室間緊密協(xié)作保障緊急救治病人獲得連貫醫(yī)療服務（三）加強急診綠色通道管理

及時救治急危重癥患者（四）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務流程改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務流程有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確保患者交接安全有便捷的急診收入院制度出院時對患者進行康復指導及隨訪對醫(yī)療服務流程連貫性定期督導，有改進措施入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確?；颊攉@得連貫和安全的醫(yī)療服務，醫(yī)務人員應知曉并遵循，保證患者信息交接正確（四）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務流程改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院（五）醫(yī)療保險服務和價格管理醫(yī)保服務管理能及時公示相關(guān)醫(yī)療保險政策、法規(guī)醫(yī)保信息與自負費用的診療項目告知患者醫(yī)保患者門急診復診率不超醫(yī)保局下達指標（五）醫(yī)療保險服務和價格管理醫(yī)保服務管理（五）醫(yī)療保險服務和價格管理價格公示和收費管理服務價格公示提供費用明細清單，有費用查詢和“一日清”賬單出院結(jié)算全年無休，有“先診療后結(jié)算”的舉措聘請社會監(jiān)督員對醫(yī)藥價格管理進行監(jiān)督（五）醫(yī)療保險服務和價格管理價格公示和收費管理（五）醫(yī)療保險服務和價格管理★費用控制管理本市醫(yī)?；颊咦再M藥品和自費項目總費用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M用的15%本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用不超過醫(yī)保局控制標準藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%

體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，緩解“看病貴”（五）醫(yī)療保險服務和價格管理★費用控制管理（六）維護患者的合法權(quán)益★患方的知情權(quán)和選擇權(quán)有醫(yī)患溝通制度有維護與尊重患者權(quán)益的服務規(guī)范與措施入院告知書對患者權(quán)利和義務充分告知患者對病情和醫(yī)療風險有知情權(quán)，對診療方案有選擇權(quán)對維護患者權(quán)益進行督查并有改進措施對職工進行相關(guān)知識培訓制定相應制度以確保全體職工承擔維護患者合法權(quán)益的責任，患方能獲得足夠信息，以便對治療方案做出選擇（六）維護患者的合法權(quán)益★患方的知情權(quán)和選擇權(quán)（六）維護患者的合法權(quán)益保護患者隱私，尊重民族習慣和宗教信仰有保護患者隱私的相關(guān)制度，醫(yī)務人員知曉有相應措施：門診一人一診室，或有遮隔輔助診療場所有遮隔措施疾病信息及其他個人信息有保密措施尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰醫(yī)務人員要理解并尊重患者對保護隱私的需要，注重人文關(guān)懷（六）維護患者的合法權(quán)益保護患者隱私，尊重民族習慣和宗教信仰（七）加強投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系

★投訴管理與流程有專職部門，有投訴管理制度有重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案流程便捷，在規(guī)定時限內(nèi)處理投訴在顯著位置公布投訴渠道推進醫(yī)療糾紛“第三方”調(diào)解機制加強投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護正常醫(yī)療秩序，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。做到投訴有接待、處理有程序、結(jié)果有反饋、責任有落實（七）加強投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系★投訴管理與流程（七）加強投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系

投訴分析和整改對投訴事件及時匯總分析，有改進投訴檔案完整，可追溯醫(yī)療投訴與醫(yī)師、科室和職能部門工作考核掛鉤醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定及時上報

（七）加強投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系投訴分析和整改改進服務流程維護患者權(quán)益提高服務水平體現(xiàn)人文關(guān)懷提高患者滿意度改進醫(yī)院服務管理的理念改進服務流程改進醫(yī)院服務管理的理念上海市三級綜合醫(yī)院評審標準第四類指標—技術(shù)水平

2010年8月上海市三級綜合醫(yī)院評審標準第四類指標—技術(shù)水平制定依據(jù)第四類指標技術(shù)水平制定依據(jù)：《上海市三級綜合醫(yī)院評審標準（2009年4月）》上海市相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心意見制定依據(jù)第四類指標技術(shù)水平制定依據(jù)：考核目的及內(nèi)容目的：反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務能力體現(xiàn)上海標準特色列為差異化指標內(nèi)容：一般?？浦攸c?？瓶己四康募皟?nèi)容目的：反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務能力重點?？啤爸攸c?？啤被緱l件：能開展“技術(shù)標準”中所列的重點?？瓶己藘?nèi)容，其整體技術(shù)水平處于本市先進行列科主任或?qū)W科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱重點?？仆瑫r需完成一般?？萍夹g(shù)項目重點?？啤爸攸c?？啤被緱l件：重點?？?/p>

考核8個重點?？?，每個重點專科15分重點?？票仨毎▋?nèi)、外、婦科

＊內(nèi)科至少考核心血管、呼吸、消化中的2個

＊外科必須考核普外、骨科

＊其他重點?？圃诟胶?6個?？浦凶孕型扑]

上級行政部門批準不設置婦產(chǎn)科的醫(yī)院該科可不列入考核

重點專科考核8個重點?？?，每個重點?？?5分一般?？乒部己?個一般?？?，每個一般?？?0分在附后26個?？浦凶孕型扑]一般?？乒部己?個一般?？疲總€一般?？?0分考核方法與內(nèi)容考核方法：每個病種評審期內(nèi)開展例數(shù)，附病案號，查3－5份相關(guān)技術(shù)病史或其它醫(yī)療文書進行評定考核內(nèi)容：診斷及鑒別診斷正確診療方案符合規(guī)范三級查房內(nèi)涵圍手術(shù)期處理規(guī)范治療結(jié)果符合預期轉(zhuǎn)歸

根據(jù)以上考核內(nèi)容，評價該項技術(shù)開展質(zhì)量得出質(zhì)量系數(shù)，計入考核分值考核方法與內(nèi)容考核方法：每個病種評審期內(nèi)開展例數(shù)，附病案號，每項技術(shù)項目的結(jié)果判定方法近三年某一技術(shù)項目：*年均完成例數(shù)≥10例，則為開展，該項滿分*年均少于10例，則為部分開展，該項減半扣分*如未開展，則該項不得分在每個單項技術(shù)項目完成例數(shù)中，本院技術(shù)力量獨立完成的例數(shù)比須≥50%，如低于50%則按0.5倍計算每項技術(shù)項目的結(jié)果判定方法近三年某一技術(shù)項目：計分方法統(tǒng)計時按每項1分計算，開展得1分，部分開展得0.5分，未開展0分。然后將所有項目得分之和，乘以該?？频膿Q算系數(shù)，得出該專科的分值重點?？朴嬎愎剑悍肿訛?5，分母為該專科的一般專科和重點專科的項目數(shù)之和一般?？朴嬎愎剑悍肿訛?0，分母為該?？频囊话銓？祈椖繑?shù)計分方法統(tǒng)計時按每項1分計算，開展得1分，部分開展得0.5分舉例：心內(nèi)科考核內(nèi)容一般?？?、頑固性心律失常的診治（Holter、食道調(diào)搏）2、設心臟監(jiān)護室（CCU）3、急性大面積心肌梗死的搶救（再灌注治療：溶栓或PCI）4、右心導管檢查及造影（可選）5、心臟亞極量負荷試驗（踏車運動試驗或活動平板試驗）舉例：心內(nèi)科考核內(nèi)容一般?？浦攸c專科

1、頑固性心律失常的診治(標準的心內(nèi)電生理檢查)2、快速心律失常介入治療（起搏與消融）3、設CCU（血液動力學監(jiān)測：動態(tài)血壓、腔內(nèi)壓測定）4、冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）（氣囊擴張）+支架植入5、冠狀動脈造影術(shù)6、冠狀動脈CT成像7、主動脈反搏泵應用于泵衰竭8、左心導管檢查及造影9、肥厚性梗阻型心肌病介入治療（起搏與消融）（可選）10、核素心肌顯像11、埋藏式永久起搏重點?？?/p>

1、頑固性心律失常的診治(標準的心內(nèi)電生理檢查)重點?？朴嫹峙e例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個一般專科項目和11個重點?？祈椖?，則該專科的換算系數(shù)為15/（5+11）即15/16如某醫(yī)院在所有16個單項項目中有10個開展，5個部分開展，1個未開展，則得分：

（10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分如質(zhì)量系數(shù)為0.9，則最終得分：

11.72×0.9＝10.55分重點專科計分舉例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個一般?？祈椧话銓？朴嫹峙e例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個一般?？祈椖?，則其換算系數(shù)為10/5，即為2如某醫(yī)院在5個一般專科項目中有3個開展，1個部分開展，1個未開展，則得分：（3×1+1×0.5+1×0）×2＝7分如質(zhì)量系數(shù)為0.9，則最終得分：7×0.9＝6.3分一般?？朴嫹峙e例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個一般專科項