徐永革解析腦積水診斷與治療新理念課件

腦積水

診斷與治療的現(xiàn)代理念徐永革北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院徐永革，男，漢族，1966年2月5日出生山東蓬萊人，中共黨員，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)科學(xué)博士從軍27年，任職醫(yī)師21年，技術(shù)7級（副師級），文職3級（大校級）1983年，高中畢業(yè)，考入上海第二軍醫(yī)大學(xué)海軍醫(yī)學(xué)系學(xué)習(xí)，并同時入伍1989年，本科（六年制）畢業(yè)，分配到北京海軍總醫(yī)院工作，任神經(jīng)外科住院醫(yī)師2001年，自解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院博士畢業(yè)，回?？偣ぷ?，同年晉升副主任醫(yī)師2008年，任職解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)鏡治療研究中心主任國家衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)考評委員會神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會常委中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會委員中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會委員中華醫(yī)學(xué)會北京分會神經(jīng)外科專業(yè)委員會青年委員《中國微侵襲神經(jīng)外科雜志》特約審稿專家中國國際神經(jīng)外科研究所專家委員會委員北京市醫(yī)療事故鑒定專家委員會成員自我簡介腦積水的分類，為何要重新思考？ETV治療交通性腦積水為何有效？全腦室積水肯定是交通性腦積水嗎？“梗阻性腦積水”和“非交通性腦積水”是同一概念嗎？“非梗阻性腦積水”和“交通性腦積水”一個意思嗎？“交通性腦積水”的確切含義是什么？哪些腦積水適合ETV、VP分流或LP分流？分類的意義應(yīng)在于指導(dǎo)治療！腦積水診治的現(xiàn)代理念（十項(xiàng)提綱）

腦積水的概念重溫腦積水產(chǎn)生的機(jī)理腦積水病因?qū)W闡釋腦積水分類新觀念腦積水的臨床表現(xiàn)腦積水的臨床檢查腦積水的臨床診斷

腦積水治療現(xiàn)狀的總體評價現(xiàn)代腦積水治療的宏觀策略現(xiàn)代腦積水手術(shù)治療方式點(diǎn)評腦積水（hydrocephalus）概念重溫HydrocephalusGr.Hydrokephalon:waterinthehead.頭里的水Aconditioncharacterizedbyanabnormalincreaseintheamountoffluidincranium,causingenlargementofthehead,wastingawayofthebrain,andlossofmentalpowers.--[WEBSTER`SDICTIONARY]

液體的量在顱內(nèi)異常增多的一種狀態(tài)，引起頭增大，腦受壓，腦功能損害HydrocephalusisexcessiveaccumulationofCSFwithintheventricles.Often,thisventricularenlargementisaccompaniedbyelevationinintracranialpressure(ICP).----OperativeNeurosurgicalTechniques,FourthEdition,BySchmidek&Sweet.P595.

腦積水是腦脊液在腦室內(nèi)的過度積聚，引起腦室擴(kuò)張，常伴顱內(nèi)壓增高廣義和狹義腦積水的概念廣義腦積水：顱內(nèi)積水腦室積水：腦室擴(kuò)張性腦積水腦室以外區(qū)域的顱內(nèi)積水腦室內(nèi)腦脊液樣囊腫腦室外各部位蛛網(wǎng)膜囊腫硬膜下水瘤狹義腦積水：腦室積水高顱壓性腦積水：應(yīng)積極手術(shù)治療正常壓力腦積水：部分病例外科處理有益低顱壓性腦積水：不需外科處理更狹義腦積水：有外科治療意義的腦積水高顱壓腦積水部分正常壓力腦積水（NPH）腦積水概念梳理與臨床治療考量指導(dǎo)臨床正確處理腦積水，為重溫腦積水概念的目的要認(rèn)真對待每一例“腦室擴(kuò)張”，因單憑影像學(xué)有時很難辨別NPH和腦萎縮腦室擴(kuò)張將各種影像學(xué)所見的“腦室擴(kuò)張”均稱作腦積水，據(jù)此進(jìn)一步檢查（如腰穿）和評價，做出準(zhǔn)確的診斷，從而保證不遺漏那些能從外科手術(shù)中獲益的NPH病人需要外科治療的腦積水高顱壓腦積水能從外科手術(shù)中獲益的NPH不需外科治療的腦積水低顱壓腦積水有證據(jù)證實(shí)其為不能從手術(shù)中獲益的NPHCSF循環(huán)通路解剖示意圖腦積水產(chǎn)生的機(jī)理CSF產(chǎn)生過多（CSFOverproduction）（極少見）原因：脈絡(luò)叢增生、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或癌特殊表現(xiàn)：影像學(xué)可見脈絡(luò)叢增生或腦室內(nèi)明顯占位脈絡(luò)叢增生者，ICP-5~15cmH2O/8h；>900~2000ml/24h解剖基礎(chǔ)：脈絡(luò)叢絨毛的上皮細(xì)胞（50%~80%的產(chǎn)量），腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞處理策略：腫瘤切除；雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或燒灼+顱外分流CSF循環(huán)受阻(CSFPathwayObstructions)（最常見）原因：畸形性，壓迫性，粘連性（炎癥或出血后）解剖：CSF自腦室系統(tǒng)→顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆粒→顱腔靜脈竇

CSF穿越蛛網(wǎng)膜顆粒有壓力閾值（開放壓）：5~7mmHg顱內(nèi)順應(yīng)性降低(intracranialcompliance)（學(xué)說，解釋INPH）

C=dV/dP，顱脊腔內(nèi)容積隨壓力的變化性。評估蛛網(wǎng)膜下腔的代償能力。CSF循環(huán)通路阻塞的原因先天性原因先天性畸形（足月兒腦積水的最常見原因）X染色體基因缺失致中腦導(dǎo)水管先天性閉塞蛛網(wǎng)膜顆?；騇onro孔發(fā)育不全Arnold-Chiari畸形阻塞第四腦室流出道Dandy-Walker畸形阻塞第四腦室流出道炎癥后粘連：妊娠期間弓形體病或病毒細(xì)菌感染致蛛網(wǎng)膜炎占位性病變壓迫：先天性囊腫/腫瘤等后天獲得性原因出血后粘連：外傷后或自發(fā)性腦室/蛛網(wǎng)膜下腔出血炎癥后粘連：各種腦膜炎/腦室炎占位性病變壓迫：囊腫/腫瘤等按CSF循環(huán)阻塞的情況分（7型14亞型）：A型：腦室內(nèi)CSF通路阻塞，側(cè)腦室內(nèi)阻隔（局限性腦室擴(kuò)張）B型：腦室內(nèi)CSF通路阻塞，室間孔閉塞（單側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)張）C型：腦室內(nèi)CSF通路阻塞，中腦導(dǎo)水管狹窄（幕上腦室擴(kuò)張）D型：腦室外CSF通路阻塞，腳間池開放（全腦室擴(kuò)張）E型：腦室外CSF通路阻塞，腳間池閉塞（全腦室擴(kuò)張）F型：CSF循環(huán)通路無阻塞，(局限性或廣泛性腦室擴(kuò)張)混合型：同時存在兩個或兩個以上型或亞型建議腦積水分類再認(rèn)識根據(jù)CSF循環(huán)通路的阻塞性分類梗阻性腦積水：非梗阻性腦積水：CSF循環(huán)通路無阻塞的腦室擴(kuò)張CSF產(chǎn)生過多：臨床極少見。通常可不考慮。腦實(shí)質(zhì)體積減少（萎縮）致腦室被動擴(kuò)張，無ICP增高，無需治療局限性腦萎縮腦室局限性擴(kuò)張廣泛性腦萎縮腦室廣泛性擴(kuò)張非梗阻性腦積水幾乎都不需臨床處理，需臨床處理的腦積水幾乎都是梗阻性腦積水。因此，僅將腦積水行梗阻性和非梗阻性分類是不夠的，對臨床手術(shù)治療方式的選擇無幫助注意：目前，許多醫(yī)生把非交通性腦積水稱作梗阻性腦積水，是不確切的，不利于臨床探討交流建議：除非腦積水確實(shí)為CSF產(chǎn)生過多引起，診斷為非梗阻性腦積水；臨床不要用梗阻性腦積水一詞腦積水分類再認(rèn)識到底交通性與非交通性腦積水如何劃分？腦積水病人，由側(cè)腦室注入染料，可經(jīng)腰穿順利放出染色CSF，說明腦室系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔之間交通良好，稱交通性腦積水，反之稱非交通性腦積水1914年，Dandy提出該分類強(qiáng)調(diào)腦室與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的通暢性該分類有利于腰大池-腹腔分流手術(shù)（LPS）篩選病人該分類沒有細(xì)分顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的水平，不利于內(nèi)鏡第三腦室造口手術(shù)（ETV）篩選病人顯然，僅僅將腦積水劃分為交通性和非交通性還是不夠的；僅依靠該分類還不能正確指導(dǎo)臨床腦積水治療方式的選取腦積水分類再認(rèn)識何謂正常壓力腦積水？1965年，Adams首先提出“正常壓力腦積水，NPH”這一概念是指腦脊液壓力正常（≤180mmH2O）的隱匿性腦積水，其臨床表現(xiàn)有步態(tài)失調(diào)、癡呆和尿失禁，而非典型的高顱壓性腦積水表現(xiàn)。分流術(shù)可使其臨床癥狀改善NPH的顱內(nèi)壓常為正常，但長期持續(xù)監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)A波或B波NPH和腦萎縮老年性癡呆常難鑒別部分NPH患者可從腦積水手術(shù)中獲益而：高顱壓性腦積水，必須治療

低顱壓性腦積水，不需治療腦積水分類再認(rèn)識根據(jù)腦積水對腦功能影響的狀態(tài)分類靜止性腦積水，是指無癥狀的腦積水代償性腦積水，是指腦積水癥狀長期穩(wěn)定的腦積水進(jìn)展性腦積水，是指腦積水癥狀持續(xù)加重的腦積水該三個名詞，強(qiáng)調(diào)腦積水對腦功能影響的狀態(tài)靜止性者，無需治療代償性者，視具體情況而定，多可繼續(xù)觀察進(jìn)展性者，應(yīng)考慮積極外科干預(yù)腦積水分類再認(rèn)識根據(jù)腦積水的發(fā)生與出生的先后關(guān)系分類先天性腦積水，是指出生時就已經(jīng)存在的腦積水

病因?qū)W上，多為先天畸形，也可為宮內(nèi)病毒細(xì)菌感染或?yàn)槟夷[/腫瘤壓迫所致；脈絡(luò)叢增生為一極少見原因。多在生命早期發(fā)現(xiàn)后天獲得性腦積水，是指出生后才發(fā)生的腦積水

多為后天因素所致，如腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血后粘連、腦室炎或腦膜炎等炎癥后粘連以及囊腫/腫瘤壓迫等。也可在生命早期發(fā)現(xiàn)兩者的區(qū)分，在于強(qiáng)調(diào)可能存在的病因?qū)W上的差別，臨床意義不大。臨床工作中應(yīng)充分占有、分析臨床資料，尤其是病史和影像學(xué)，以明確病因腦積水分類再認(rèn)識根據(jù)腦積水發(fā)生的病因?qū)W分類顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形性腦積水占位病變壓迫性腦積水蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血后腦積水炎癥后腦積水四者的區(qū)分，在于強(qiáng)調(diào)病因?qū)W上的差別，以審慎的態(tài)度決定優(yōu)先處理原發(fā)疾病還是腦積水，合理推斷腦積水的可能阻塞部位，以期確定合理的治療方案腦積水分類再認(rèn)識根據(jù)腦積水發(fā)生的年齡分類新生兒腦積水：生后4周以內(nèi)發(fā)現(xiàn)者。多為先天性原因嬰兒腦積水：1歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)者?？赡芟忍煨栽颍部赡芎筇煸蛴變耗X積水：3歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)者。多為產(chǎn)傷或顱內(nèi)感染所致小兒腦積水：12歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)者。原因多樣青少年腦積水：12~18歲發(fā)現(xiàn)的腦積水。多為后天原因成人腦積水：18歲以上成人發(fā)現(xiàn)的腦積水。多為后天原因以上腦積水的區(qū)分，在于強(qiáng)調(diào)腦積水發(fā)生的年齡，警示腦積水的年齡病因?qū)W特點(diǎn)；同時強(qiáng)調(diào)不同年齡腦積水病人可能存在處理方法與處理細(xì)節(jié)上的差異，以求最佳治療效果腦積水分類再認(rèn)識幾個特殊類型腦積水早產(chǎn)嬰兒腦積水：早產(chǎn)兒原始胚基毛細(xì)血管發(fā)育不全易出血，常見腦室內(nèi)出血，約30%最終出現(xiàn)腦積水嬰兒出血后腦積水：infantileposthemorrhagichydrocephalus，IPHH，與上述名詞指同一類病兒。早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血（germinalmatrix-intraventricularhemorrhage，GM-IVH）造成。一般預(yù)后較差積水性無腦畸形：是指一種嚴(yán)重腦積水狀態(tài)，以側(cè)腦室為主腦室重度擴(kuò)張，大腦半球受到嚴(yán)重推擠，完全或幾乎完全看不到大腦半球的容積，皮層菲薄如紙。多見于兒童先天性進(jìn)展性腦積水未及時診治者。多預(yù)后不良嬰兒良性交通性腦積水：嬰兒頭部增大，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，或伴腦室輕度擴(kuò)大，腦體積正常，無癥狀。不需處理腦體積減少后腦積水：多見于成人。因各種原因腦萎縮、外傷后腦軟化或手術(shù)切除腦組織致腦室旁腦組織局部或廣泛性體積縮小，腦室被動擴(kuò)張。當(dāng)然不需處理腦積水的臨床表現(xiàn)小兒腦積水

生命早期發(fā)現(xiàn)的小兒腦積水的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：患兒頭圍進(jìn)行性增大，前囟隨之?dāng)U大隆起，頭顱與身體的生長比例失調(diào)，特別是頭大面小、前額突出、顱骨菲薄、頭皮靜脈怒張、頭皮發(fā)亮；手指輕彈頭皮出現(xiàn)叩破壺樣聲音；患兒舉頭困難，常呈低頭姿勢；由于腦積水對四疊體的擠壓出現(xiàn)雙眼“落日征”：低頭上視困難，露白眼珠；嗜睡，易吐，經(jīng)常抽搐，肢體力量差，甚至癱瘓等。成人腦積水

成人腦積水的臨床表現(xiàn)分急性和慢性兩種。急性者，表現(xiàn)為頭暈頭痛，惡心嘔吐，昏睡，常進(jìn)展迅速；慢性者，尤其NPH，常表現(xiàn)為頭昏，記憶力差，或有智力下降，走路不穩(wěn)，尿失禁等，常無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，易誤診。腦積水的臨床檢查腰椎穿刺腰穿TAP試驗(yàn)腰大池引流（ELD）試驗(yàn)囟門穿刺腦室穿刺顱內(nèi)壓監(jiān)測頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRICSF電影腦積水的臨床檢查腰椎穿刺可了解CSF壓力、性狀，以及細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌學(xué)和椎管通暢程度。明確顱壓高低；弄清是否合并感染、感染的嚴(yán)重程度；弄清椎管與顱內(nèi)的交通性，斷定是否為交通性腦積水。以利腦積水的治療時機(jī)的掌握和治療方式的選取腰穿TAP試驗(yàn)對NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，觀察腰穿后病人癥狀改善情況。若腦積水癥狀在1～2天內(nèi)逐漸改善，預(yù)示對該NPH病人，分流手術(shù)可能有效。但該法不能做為篩選指標(biāo)。該試驗(yàn)陽性率94％，靈敏度42％腦積水的臨床檢查腰大池引流試驗(yàn)（ELDtest）腰穿置管CSF持續(xù)外引流，10ml/hrx72hr，每日由專門的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評價病人神經(jīng)功能改善情況。靈敏度及特異性達(dá)100％是繼腰穿TAP試驗(yàn)之后預(yù)測NPH病人分流手術(shù)效果的又一重要試驗(yàn)。若引流后有改善，則分流手術(shù)多能改善癥狀，該NPH病人可能從腦積水手術(shù)中獲益腦積水的臨床檢查囟門穿刺意義同腦室穿刺；有一定風(fēng)險：腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血是對囟門未閉的嬰幼兒實(shí)施的簡便安全的腦室穿刺。不通過顱骨，用帶芯的尖端銳利的穿刺針在相對安全的囟門區(qū)域由頭皮刺入腦內(nèi)進(jìn)入側(cè)腦室可留取CSF標(biāo)本化驗(yàn)，了解CSF性狀亦可留置軟的套管針做有限時間的CSF外引流，以助診斷或?qū)嵤┲委煴匾獣r可經(jīng)此穿刺針實(shí)施腦室內(nèi)注藥腦積水的臨床檢查腦室穿刺是了解腦室壓力最直接、最準(zhǔn)確的方式有一定風(fēng)險：顱內(nèi)出血和感染該操作的目的，大多是側(cè)腦室置管實(shí)施CSF外引流，以暫時緩解顱內(nèi)壓或改善CSF性狀、控制顱內(nèi)感染顱內(nèi)壓監(jiān)測腦積水的病人，多采用腦室壓監(jiān)測是正常壓力腦積水病人術(shù)前可以考慮的一種檢查手段，可24小時持續(xù)監(jiān)測腦積水的臨床檢查頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRICSF電影CT腦室的大小、形態(tài)室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口狹窄的可能性腳間池開放或閉塞的可能性有無占位病變有無室周水腫MRI進(jìn)一步確認(rèn)上述狀況必要時MRI增強(qiáng)掃描CSF電影判斷原有或新建孔道是否狹窄或閉塞腦積水的臨床診斷對于影像所示“腦室擴(kuò)張”，盡力搞清以下七個問題：

1.CSF阻塞部位在哪里？

梗阻性？交通性？腳間池狀況如何？

2.病因如何？

3.顱內(nèi)壓如何？

4.病情進(jìn)展如何？

5.既往治療情況如何？

6.目前腦脊液性狀如何?7.目前腦及全身情況如何？腦積水的臨床診斷現(xiàn)代腦積水診斷：十個必選項(xiàng)梗阻性與非梗阻性腦積水交通性與非交通性腦積水顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形性、炎癥后、出血后、腫瘤壓迫性腦積水低顱壓、高顱壓與正常顱壓腦積水靜止性、代償性與進(jìn)展性腦積水急性、亞急性與慢性腦積水嬰兒腦積水、幼兒腦積水、小兒腦積水、成人腦積水早產(chǎn)嬰兒腦積水，積水性無腦畸形，腦體積減少后腦室擴(kuò)張初發(fā)腦積水與復(fù)發(fā)腦積水當(dāng)前是否合并腦脊液系統(tǒng)感染或出血注：低顱壓腦積水、腦體積減少后腦室擴(kuò)張、靜止性腦積水和代償性腦積水

不需手術(shù)治療腦積水治療現(xiàn)狀的總體評價腦積水是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的最常見、最頭痛的問題之一其根本治療在于外科手術(shù)，藥物治療多為臨時措施腦積水的手術(shù)治療技術(shù)不太復(fù)雜，各級醫(yī)院的醫(yī)生都在做手術(shù)可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥和各種程度的后遺癥臨床有價值的手術(shù)方式共有三類七種腦室分流術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率高于任何其他常用神經(jīng)外科手術(shù)腰池分流術(shù)，并發(fā)癥少于腦室分流術(shù)，但只適合交通性腦積水內(nèi)鏡造口術(shù)，雖不能取代所有植入性分流手術(shù)，但它的確可使很多腦積水患者終生不帶管生存腦積水的治療還遠(yuǎn)不完美！有太多問題等待解決！現(xiàn)代腦積水治療的宏觀策略術(shù)式選擇考慮：簡便、安全、長期效果好ETV,ES,EAP,LPS,VPS,VAS,VVS，七種術(shù)式，個體化選擇一個手術(shù)有效，不用兩個手術(shù)一次手術(shù)有效，不用兩次手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)有效，不用分流手術(shù)腰大池分流有效，不用腦室分流腦室-腹腔分流有效，不用腦室心房或靜脈竇分流分流管一根有效，不用兩根對復(fù)雜腦積水病例：可能需要內(nèi)鏡與分流手術(shù)結(jié)合可能需要多根分流管現(xiàn)代腦積水手術(shù)治療方式腦室-顱內(nèi)分流（intracranialdiversion）：內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)(EndoscopicThirdVentriculostomy,ETV)內(nèi)鏡隔膜開窗術(shù)(EndoscopicSeptostomy,ES)內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)（EndoscopicAqueductoplasty,EAP）腦室-顱外分流（extracranialdiversion）：分流管技術(shù)腦室-腹腔分流術(shù)(VentriculoperitonealShunting,VPS)腦室-心房分流術(shù)(VentriculoatrialShunting,VAS)腦室-靜脈竇分流術(shù)(Ventricular-VenoussinusShunting,VVS)腰池-椎管外分流（extraspinaldiversion）：分流管技術(shù)腰大池-腹腔分流術(shù)(LumboperitonealShunting,LPS)術(shù)式一：腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）點(diǎn)評VPS歷史1960年代，帶閥門的組織相容性較好的分流管的問世，確立了VPS在腦積水治療中的主導(dǎo)地位半個世紀(jì)以來，VPS拯救了無數(shù)腦積水患者的生命術(shù)式一：VPS點(diǎn)評VPS手術(shù)技巧入顱點(diǎn)及腦室內(nèi)置管位置選擇腹腔段分流管的處理主張減少分流感染的若干措施無菌觀念與無菌操作分流管的選擇：可調(diào)壓，抗虹吸，抗菌病人年齡考慮病人身高考慮病人現(xiàn)在和將來可能的生活狀態(tài)考慮顱骨缺損對分流管植入的可能影響術(shù)式一：VPS點(diǎn)評VPS適應(yīng)證廣義上說，任何腦積水，皆可考慮VPS處理不適合內(nèi)鏡手術(shù)和LPS的腦積水為絕對適應(yīng)證VPS禁忌證

CSF系統(tǒng)感染尚未控制頭皮或其他手術(shù)路徑軟組織感染等常規(guī)手術(shù)禁忌腹腔感染或嚴(yán)重粘連病史交通性腦積水首選LPS手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)可能有效的腦積水首選ETV，ES或EAP等內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)式一：VPS點(diǎn)評VPS并發(fā)癥：分流感染術(shù)前抗生素，術(shù)中無菌操作前提下分流術(shù)后感染率2%~19%，終身感染率為10%~38%66%的感染發(fā)生在術(shù)后1月內(nèi)；80%發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)半歲以內(nèi)的嬰兒更容易感染，年齡越小感染率越高通行處理原則取出分流管抗生素治療（強(qiáng)調(diào)腦室內(nèi)用藥），腦室外引流后期再分流僅用抗生素治療，不取分流管，治療失敗率約40%術(shù)式一：VPS點(diǎn)評VPS并發(fā)癥：近端分流管功能障礙和分流管調(diào)整術(shù)術(shù)后好轉(zhuǎn)的癥狀體征復(fù)現(xiàn)，CT檢查確認(rèn)分流管功能障礙除外感染、腹部假性囊腫形成之后，行分流泵按壓或穿刺抽吸、注水試驗(yàn)，以確認(rèn)腦室端或腹腔端堵塞分流管功能障礙最常見于近端，約80%；將分流管放置于額角，避開脈絡(luò)叢可能減少近端堵塞的機(jī)會確定無感染且遠(yuǎn)端（腹腔端）通暢后，更換腦室分流管腦室分流管取出的技巧和原則：粘連者，旋轉(zhuǎn)、電凝，不得已棄之顱內(nèi)；出血者，沖洗20分鐘，必要時外引流術(shù)式一：VPS點(diǎn)評VPS并發(fā)癥：遠(yuǎn)端分流管功能障礙和分流管調(diào)整術(shù)遠(yuǎn)端分流管堵塞，多見于分流感染。感染導(dǎo)致腹腔內(nèi)CSF吸收障礙并形成假性囊腫對遠(yuǎn)端分流管阻塞者，應(yīng)取CSF檢查以除外分流感染腹腔段分流管也可腐蝕進(jìn)入內(nèi)臟器官內(nèi)，如胃腸道、膀胱或陰道術(shù)式一：VPS點(diǎn)評VPS評價到目前，VPS的遠(yuǎn)期效果仍未達(dá)到滿意的程度針對VPS，需要研究和探討的問題有許多相對于1990年代之前，VPS在降溫相對于內(nèi)鏡手術(shù)和腰池分流手術(shù)，VPS不是首選術(shù)式在能看到的將來，VPS仍是某些腦積水病人不得不接受的治療方式術(shù)式二：腰大池-腹腔分流術(shù)（LPS）點(diǎn)評LPS歷史100年前，F(xiàn)erguson首次嘗試腰大池腹腔分流術(shù)（LPS）；其后Cushing報告12例，皆效果不佳1971年，Kushner等報告80例，脊柱畸形和感染率較高1975年，Spetzler用經(jīng)皮穿刺代替椎板切除，效果提高1980年后，逐漸認(rèn)識到VPS顱內(nèi)并發(fā)癥較多，重新審視LPS術(shù)式二：LPS點(diǎn)評LPS手術(shù)技術(shù)分流管：由硅膠制成。HVCodis腰大池-腹腔分流系統(tǒng)有一特制閥泵，能隨人體位置不同而自動調(diào)節(jié)CSF的流量。用藍(lán)黃紅白四色代表不同壓力控制范圍的分流系統(tǒng)。如常用的紅色系統(tǒng)，其水平位所控制的壓力范圍是50~80mmH2O，垂直位所控制的壓力范圍為170~240mmH2O手術(shù)技術(shù)：常做左側(cè)分流。全麻。側(cè)臥腰穿體位姿勢，腰下置墊，保證脊柱呈水平位。腰、髂部和臍周皮膚消毒鋪單。常規(guī)腰穿部位皮膚切開1cm后穿刺置管。腰穿水平的腋中線切口3cm，植入閥泵，臍旁小切口將遠(yuǎn)端分流管送入腹腔。術(shù)式二：LPS點(diǎn)評LPS適應(yīng)證交通性腦積水，特別是NPH，無論病因如何，只要腰穿顯示腦室與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔之間CSF循環(huán)通暢，CSF清亮、無感染、蛋白不高均可考慮選用LPS禁忌證非交通性腦積水手術(shù)局部軟組織感染腹腔感染或嚴(yán)重粘連嚴(yán)重凝血或重要臟器功能障礙15歲以下兒童（相對禁忌）術(shù)式二：LPS點(diǎn)評LPS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率20%~25%（其中1/4為機(jī)械性原因）；而VPS

為52%分流管阻塞或移位14.3%感染1%~5%，感染死亡0.5%特殊并發(fā)癥：兒童ArnordChiari綜合征2%，神經(jīng)根癥狀1%~5%很少發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，無腦內(nèi)和腦室內(nèi)并發(fā)癥LPS效果及評價有效率24%~90%，多50%~65%術(shù)后長期效果不佳與手術(shù)技術(shù)無關(guān)，而與INH的復(fù)雜性有關(guān)技術(shù)簡單，比VPS并發(fā)癥發(fā)生率低，很少累及顱內(nèi)選擇合適病人（交通性腦積水），仍有臨床應(yīng)用價值是內(nèi)鏡ETV手術(shù)的很好補(bǔ)充術(shù)式三：內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)（ETV）點(diǎn)評ETV歷史1923年，Mixter最早介紹ETV60年代，組織相容性較好的分流管問世，shunt漸成主流上世紀(jì)80年代以前，ETV報告多為個案上世紀(jì)90年代以來，ETV大宗報告增多1994年~2000年，ETV12～125例，文獻(xiàn)20篇作者1999.12～2010.06，ETV402例術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV手術(shù)技術(shù)麻醉與體位切口設(shè)計、消毒鋪單鉆孔入顱試穿側(cè)腦室擴(kuò)張皮層隧道送鏡鞘入側(cè)腦室進(jìn)入第三腦室第三腦室底部造口探查腳間池撤鏡封閉硬膜、關(guān)顱術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV手術(shù)技術(shù)術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV手術(shù)效果：病因?qū)κ中g(shù)效果的影響松果體/中腦被蓋腫瘤：84%非腫瘤性導(dǎo)水管狹窄：77.7%脊髓脊膜膨出：70.3%腦室內(nèi)出血（成人）：62.5%正常壓力腦積水：57.1%新生兒出血后腦積水：8.3%術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV手術(shù)效果：年齡對手術(shù)效果的影響大于2歲：78.8%不足2歲：54.2%不足1歲：26.7%

手術(shù)成功率與與年齡無關(guān)，而與積水的病因密切相術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV手術(shù)效果：與分流手術(shù)比較分流失敗的病人ETV成功率：71%～79%過去接受分流手術(shù)的病人中，有3/4應(yīng)首選ETV；剩下的1/4病人應(yīng)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)施分流ETV手術(shù)效果的評價方法臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征為最重要的評價指標(biāo)影像學(xué)：術(shù)后30%擴(kuò)張的腦室無明顯縮小術(shù)后第1年并發(fā)癥（％）手術(shù)死亡率（％）術(shù)后3年成功率（％）ETV6～110.175分流術(shù)304~650術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV手術(shù)技巧頭位與體位，頭皮切口的位置與形狀永遠(yuǎn)不需擴(kuò)大顱骨鉆孔（8~10mm足矣）術(shù)者左手穩(wěn)穩(wěn)把持內(nèi)鏡，眼睛不離屏幕術(shù)野，右手操作內(nèi)鏡手術(shù)器械助手一只手緊靠頭皮輔助把持內(nèi)鏡，輔助控制內(nèi)鏡深度于第三腦室底，嚴(yán)格沿解剖中線、在漏斗隱窩和兩側(cè)乳頭體之間造口本人認(rèn)為，雙極電凝電凝后，繼續(xù)以電凝前端牽開擴(kuò)大切口最安全造口直徑6mm以上，不應(yīng)超過菲薄區(qū)域，尤其向兩側(cè)擴(kuò)大要小心一定探查腳間池，若發(fā)現(xiàn)Liliquist膜不透水，一定打開在撤出內(nèi)鏡過程中，注意發(fā)現(xiàn)小出血點(diǎn)，必要時電凝封閉切口技術(shù)術(shù)中體溫林格氏液持續(xù)沖洗，避免進(jìn)氣術(shù)中嚴(yán)重出血，在視野清楚的前提底下電凝止血，否則持續(xù)沖洗或引流嚴(yán)格無菌觀念術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV適應(yīng)證CSF阻塞部位在中腦導(dǎo)水管或第四腦室流出道或后顱窩，由腳間池到蛛網(wǎng)膜顆粒以及靜脈竇CSF循環(huán)無障礙ETV禁忌證由腳間池到靜脈竇CSF循環(huán)有阻塞，常見為結(jié)核性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱底和/或幕上蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連新近腦室系統(tǒng)出血，現(xiàn)CSF性狀異常者；或顱內(nèi)感染尚未得到控制者頭皮感染；凝血障礙；嚴(yán)重臟器功能障礙術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：4.4%～34.4%嚴(yán)重并發(fā)癥：～9.4%（近年，666例，5.8%～7.7%，平均6.8%）感染：3%出血：2.3%永久神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：1.3%手術(shù)死亡：0.1%其他并發(fā)癥：癲癇，腦脊液漏，硬膜下積液、積氣，記憶力下降，下丘腦損傷新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，小于1歲：15%，最常見的是感染術(shù)式三：

ETV點(diǎn)評ETV評價因該手術(shù)不需要體內(nèi)永久置放異物，感染或阻塞的機(jī)會要少于分流管手術(shù)，因此，該手術(shù)應(yīng)是腦積水病人首先考慮的術(shù)式腳間池開放病人ETV有效，臨床上70%左右的腦積水病人可從該手術(shù)中獲益如何術(shù)前確認(rèn)腳間池開放，目前難以做到準(zhǔn)確評估，是臨床上有些ETV手術(shù)無效的主要原因ETV雖不能解決所有腦積水，但的確，它可使眾多腦積水患者不帶分流管健康生存術(shù)式四：腦室-心房分流術(shù)(VAS)點(diǎn)評確實(shí)有的VAS病例長期效果較好一旦感染，后果嚴(yán)重，所以不是腦室-顱外分流的首選術(shù)式是在內(nèi)鏡、LPS和VPS皆不能選擇或手術(shù)失敗后，方考慮的術(shù)式VAS手術(shù)前，CSF一定是無感染的VAS有特殊的手術(shù)要求術(shù)式五：腦室-靜脈竇分流術(shù)(VVS)點(diǎn)評手術(shù)風(fēng)險要大于VPS，不是腦室-顱外分流的首選術(shù)式是在內(nèi)鏡、LPS和VPS皆不能選擇或手術(shù)失敗后，方考慮的術(shù)式VVS手術(shù)前，CSF一定是無感染的VVS有特殊的手術(shù)要求術(shù)式六：內(nèi)鏡隔膜開窗術(shù)(ES)點(diǎn)評是腦室內(nèi)隔膜形成致局限性腦積水和室間孔阻塞致單側(cè)側(cè)腦室積水的首選手術(shù)方式雙側(cè)室間孔阻塞性腦積水，該術(shù)式為全手術(shù)的重要組成部分術(shù)后不留異物于顱內(nèi)，病人易于接受，且長期效果好有時借助于定向技術(shù)，能使該手術(shù)更安全、快捷對于室間孔阻塞性腦積水，透明隔開窗必室間孔再通可能更安全術(shù)式七：內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)（EAP）點(diǎn)評EAP的特別意義在于對孤立性第四腦室病人，若順利完成EAP操作，則第四腦室與幕上三個腦室交通，再通過ETV或單管分流即可完成該種復(fù)雜腦積水的而處理不要總想以EAP代替ETV，從而重建真正意義上的CSF循環(huán)通路只是在影像學(xué)顯示阻塞為膜性（阻塞行程較短）時，可考慮嘗試EAPEAP之后的支架植入，風(fēng)險更大，沒有文獻(xiàn)支持EAP手術(shù)，要認(rèn)真設(shè)計內(nèi)鏡入顱點(diǎn)和入顱軌跡，保護(hù)好繞過室間孔處的脈絡(luò)叢，以安全完成手術(shù)現(xiàn)代腦積水手術(shù)治療方式的遴選順序首先考慮內(nèi)鏡顱內(nèi)分流技術(shù)：ETV,ES,EAP其次考慮腰大池-腹腔分流技術(shù)：LPS再考慮腦室-顱外分流技術(shù)：VPS,VAS,VVS首先考慮VPS再考慮VAS或VVS盡量減少手術(shù)次數(shù)盡量減少所應(yīng)用分流管的根數(shù)復(fù)雜病例