不完全川崎病的診斷和治療課件

金華市中心醫(yī)院徐建新不完全川崎病的診斷和治療1金華市中心醫(yī)院徐建新不完全川崎病的診斷和治療1病例（一）患兒，男，2月12天發(fā)熱2天伴右頸部腫塊2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，間隔4-6h發(fā)熱，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫大，無(wú)咳嗽、無(wú)惡心嘔吐，無(wú)皮疹，無(wú)抽搐。曾口服“頭孢克洛、泰諾林”等治療，仍發(fā)熱，擬：“膿毒血癥、頸淋巴結(jié)炎”收住。既往史、個(gè)人史無(wú)殊體檢：T38.3℃，神志清，精神可，口唇紅，右側(cè)頸部可觸及約3*4cm腫塊，邊界不清，表面紅、熱，心肺無(wú)殊，腹軟，肝脾未及異常，四肢溫，無(wú)明顯腫脹。NS（-）2病例（一）患兒，男，2月12天2輔助檢查血常規(guī)：

WBC19.6×109/L,N79%,Hb96g/L，PLT256×109/L,CRP123mg/L生化：GPT98IU/L，總蛋白55.3g/L，白蛋白32.5g/L，K+3.23mol/lNa+127mmol/L.PCT：0.91ng/ml尿常規(guī)：白細(xì)胞:128/ul血培養(yǎng)：陰性胸片：兩肺紋理增多、增粗頸部腫塊B超:右側(cè)頸部可見(jiàn)數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約3.3*2.6cm3輔助檢查血常規(guī)：WBC19.6×109/L,N79%治療經(jīng)過(guò)入院后診斷：1、膿毒血癥2、頸淋巴結(jié)炎予以“凱福隆0.2ivgttq8h”治療2天，體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)WBC降至正常，CRP43.6mg/L，PLT562×109/L、,頸部淋巴結(jié)明顯縮小，改為“凱福隆0.2ivgttbid”2天，血培養(yǎng)報(bào)告陰性，復(fù)查血常規(guī)CRP25.8mg/L,PLT721×109/L,ESR89mm/h繼續(xù)“凱福隆0.2ivgttbid”2天，復(fù)查血常規(guī)CRP5.6mg/L,PLT895×109/L,ESR108mm/h，頸部淋巴結(jié)基本消失心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。左冠脈2.8mm，右冠脈2.6mm4治療經(jīng)過(guò)入院后診斷：1、膿毒血癥2、頸淋巴結(jié)炎4診斷及治療？5診斷及治療？5Kawasakidisease川崎病(Kawasakidisease，KD)是一種急性、自限性且病因不明的血管炎，最常見(jiàn)于嬰幼兒。目前已經(jīng)成為最常見(jiàn)的小兒獲得性心臟病。該病于1967年由日本學(xué)者KawasakiTomisaku博士首先報(bào)道，以后在全世界各地及各種族均有報(bào)道。KawasakiT.Acutefebrilemucocutaneoussyndromewithlymphoidinvolvementwithspecificdesquamationofthefingersandtoesinchildren[inJapanese].Arerugi.1967;16:178.6Kawasakidisease川崎病(KawasCirculation.2004,110(17):2747-2771

7Circulation.2004,110(17):2747-流行病學(xué)KD在日本和日本裔的兒童更為流行，每年每10萬(wàn)名5歲以下的兒童就有約112例KD患者，在美國(guó)，KD在亞洲人及太平洋島人的后裔中最為常見(jiàn)（每10萬(wàn)名5歲以下的兒童有35.5例），發(fā)病率最低的為白種人（每10萬(wàn)名5歲以下的兒童有9.1例）。日本裔＞夏威夷土著＞亞裔＞漢族＞白人復(fù)發(fā)率：在日本，KD復(fù)發(fā)率的報(bào)道約為3%。死亡率：在日本，KD的病死率約為0.1%；美國(guó)住院病人中為0.17%。Circulation.2004,110(17):2747-2771

8流行病學(xué)KD在日本和日本裔的兒童更為流行，每年每10萬(wàn)名5歲發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)

高峰1-3月，40%低谷8-10，高峰5-6月，30%低谷2、3、10月BurnsJC,HerzogL,FabriO,etal.SeasonalityofKawasakidisease:aglobalperspective[J].PLoSONE,2013,8(9):e74529.9發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)

高峰1-3月，40%高峰5-6月，30%Bur發(fā)病機(jī)制發(fā)病假說(shuō)KD只發(fā)生在有特定遺傳背景的且又暴露在廣泛存在的感染原的個(gè)體，特別是亞洲人。內(nèi)皮細(xì)胞的激活，其中單核細(xì)胞/吞噬細(xì)胞、CD8+（細(xì)胞毒性）淋巴細(xì)胞和單克隆IgA漿細(xì)胞參與了冠狀動(dòng)脈炎的發(fā)生。Circulation.2004,110(17):2747-2771

10發(fā)病機(jī)制發(fā)病假說(shuō)Circulation.2004,110(1Circulation.2012;125:1542-155011Circulation.2012;125:1542-155病理KD是一種累及全身血管的系統(tǒng)性血管炎，而非僅累及冠狀動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤可以發(fā)生在外周肌型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、股動(dòng)脈、回腸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和手臂的動(dòng)脈。Circulation.2004,110(17):2747-2771

12病理KD是一種累及全身血管的系統(tǒng)性血管炎，而非僅累及冠狀動(dòng)脈KawasakiDisease13KawasakiDisease13隨著人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，一些表現(xiàn)不典型或不完全符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道越來(lái)越多。日本的研究表明，不完全KD占KD患兒的13.8％，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，19.4％的KD患兒的表現(xiàn)不典型或不完全。14隨著人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，一些表現(xiàn)不典型或不完全符合川崎典型KD的診斷主要根據(jù)患兒具有≥5d的發(fā)熱且至少具有5項(xiàng)主要臨床特征中4項(xiàng)。什么是不完全KD？15典型KD的診斷主要根據(jù)患兒具有≥5d的發(fā)熱且至少具有5項(xiàng)主兒科學(xué)（第8版），人民衛(wèi)生出版社，19316兒科學(xué)（第8版），人民衛(wèi)生出版社，19316不完全KD的定義根據(jù)以上典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不完全KD的定義為，患兒具有發(fā)熱≥5d，但是在其他5項(xiàng)臨床特征中僅具有2項(xiàng)或3項(xiàng)，且需除外猩紅熱、藥物過(guò)敏綜合征、Stevens-Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、Epstein-Barr(EB)病毒感染等發(fā)熱性疾病。Circulation.2004,110(17):2747-2771

17不完全KD的定義根據(jù)以上典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不完全KD的定義川崎病是否一定要發(fā)熱？川崎病很多表現(xiàn)不典型，特別是嬰幼兒不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對(duì)更不好18川崎病是否一定要發(fā)熱？川崎病很多表現(xiàn)不典型，特別是嬰幼兒不是不完全川崎病在嬰兒期發(fā)生率較高，Genizi等通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，31例年齡<6個(gè)月的嬰兒，有28％的患兒表現(xiàn)為不完全KD，且僅有14％的患兒在10d內(nèi)接受了丙種球蛋白的治療，有85％的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變，有7例患兒發(fā)生了巨大冠狀動(dòng)脈瘤。Genizi,Jacob.Kawasakidiseaseinveryyounginfants:highprevalenceofatypicalpresentationandcoronaryarteritis.

ClinPediatr，2003,42(3):263-719不完全川崎病在嬰兒期發(fā)生率較高，Genizi等通過(guò)回顧性研究PediatrInfectDisJ.2009，28（10）:927-928

20PediatrInfectDisJ.2009，28（12121222223232424年齡小于6個(gè)月嬰兒，KD表現(xiàn)更不典型，發(fā)熱持續(xù)不退，排除其他疾

病，實(shí)驗(yàn)室檢查有炎癥反應(yīng)證據(jù)存在(紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白明顯

升高)，雖無(wú)KD臨床表現(xiàn)，應(yīng)反復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查，以了解有無(wú)冠狀

動(dòng)脈損傷。一旦發(fā)現(xiàn)明確冠狀動(dòng)脈病變，可診斷不完全型KD并采用

標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

川崎病專題討論會(huì)紀(jì)要.中華兒科雜志，2007,45（11）:826-830.25年齡小于6個(gè)月嬰兒，KD表現(xiàn)更不典型，發(fā)熱持續(xù)不退，排除其他年齡大于6個(gè)月患兒，發(fā)熱5d或以上，需具備幾項(xiàng)KD主要臨床表現(xiàn)才

疑診KD尚有爭(zhēng)議。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過(guò)嚴(yán)，可能導(dǎo)致部分患兒漏診或延遲診斷，

錯(cuò)失IVIG治療最佳時(shí)機(jī)；診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)松，則可能導(dǎo)致過(guò)度診斷和過(guò)度治療

除發(fā)熱5d或以上外，應(yīng)具有至少2項(xiàng)KD主要臨床表現(xiàn)，并具備炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯升高，在除外其他疾病時(shí)，可疑診不完全型KD。應(yīng)復(fù)查超聲心動(dòng)圖，監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈和其他心臟改變川崎病專題討論會(huì)紀(jì)要.中華兒科雜志，2007,45（11）:826-830.26年齡大于6個(gè)月患兒，發(fā)熱5d或以上，需具備幾項(xiàng)KD主要臨床表診斷診斷困難：沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)不完全KD患兒的臨床特征可能比典型KD患兒要少，但是其實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)卻與典型KD患兒表現(xiàn)一致，因此注重其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變非常有助于不完全KD的診斷。Circulation.2004,110(17):2747-2771

27診斷診斷困難：沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)Circulation.2004,1診斷依據(jù)全身炎性指標(biāo)：如疾病急性期C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率明顯增快等。超聲心動(dòng)圖：冠狀動(dòng)脈異常。盡管在發(fā)病10d內(nèi)很少發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤，但是冠狀動(dòng)脈如果存在擴(kuò)張、管壁回聲增強(qiáng)、管腔不規(guī)則等冠狀動(dòng)脈病變表現(xiàn)或左心室收縮功能降低、二尖瓣返流及心包積液等均有助于不完全KD的診斷。28診斷依據(jù)全身炎性指標(biāo)：如疾病急性期C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率明卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑。生化：疾病急性期存在低蛋白血癥、低鈉血癥等腦利鈉肽(BNP)：在KD患兒急性期有明顯升高，并且具有一定的特異性，可能有助于不完全KD的診斷。29卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑。29美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、及歐洲KD專家均認(rèn)為，對(duì)于發(fā)熱>5d且存在2-3項(xiàng)KD臨床特征的患兒，必須評(píng)價(jià)其炎性指標(biāo)，如ESR及CRP等。如果ESR超過(guò)40mm/h或CRP≥30mg/L，這時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮不完全KD的診斷，就應(yīng)對(duì)這些患兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查并可給予大劑量IVIG及阿司匹林的治療。Circulation.2004,110(17):2747-2771

30美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、及歐洲KD專家均認(rèn)為，對(duì)于發(fā)熱Circulation.2004,110(17):2747-2771

31Circulation.2004,110(17):2747-諸福堂實(shí)用兒科學(xué)（第七版）冠狀動(dòng)脈病變分度：正常（0度）：~3歲<2.5mm，~9歲<3mm，~14歲<3.5mm輕度（I度）：瘤樣擴(kuò)張明顯而局限，內(nèi)徑<4mm中度（II度）：可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性，內(nèi)徑4~7mm。重度（III度）：巨瘤內(nèi)徑≥8mm，多為廣泛性，累及1支以上。我國(guó)目前僅有用年齡校正的冠狀動(dòng)脈正常值標(biāo)準(zhǔn)，該正常值的樣本量小(188名正常兒童)，且提出年代早。中國(guó)兒童的體表面積校正冠狀動(dòng)脈正常范圍需要重新建立。32諸福堂實(shí)用兒科學(xué)（第七版）冠狀動(dòng)脈病變分度：32冠脈病變標(biāo)準(zhǔn)日本衛(wèi)生部：<5歲血管內(nèi)徑>3mm或≥5歲兒童>4mm，局部血管內(nèi)徑≥1.5倍鄰近的血管內(nèi)徑或冠狀動(dòng)脈的管腔明顯不規(guī)則。AHA：動(dòng)脈瘤分為小型（內(nèi)徑<5mm），中型（內(nèi)徑5-8mm）或巨大血管瘤（內(nèi)徑>8mm）。以日本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判會(huì)低估冠脈擴(kuò)張，推薦以體表面積矯正的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z評(píng)分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。33冠脈病變標(biāo)準(zhǔn)日本衛(wèi)生部：33經(jīng)體表面積校正的冠狀動(dòng)脈Z值計(jì)算公式：Z=(實(shí)際觀察值-正常值均數(shù))／標(biāo)準(zhǔn)差冠狀動(dòng)脈病變定義左冠狀動(dòng)脈前降支或左冠狀動(dòng)脈主干或右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑z值>2.5deZorziA，ColanSD，GauvreauK，eta1．CoronaryarterydimensionsmaybemiselassifiedasnormalinKawasakidisease[J]．JPediatr，1998，133(2)：254-258．34經(jīng)體表面積校正的冠狀動(dòng)脈Z值計(jì)算公式：deZorziA體表面積（BSA）BSA=0.0061xH+0.0128xW-0.1529BSA:體表面積m2;H:身高cm;W:體重kgBSA=(H*W/3600)

?

35體表面積（BSA）35正常兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量值與年齡、身高、體重及BSA均呈顯著線性相關(guān)正常兒童LCA、LAD、LCX及RCA內(nèi)徑測(cè)量值與年齡、身高、體重及BSA的相關(guān)系數(shù)(r)Z值計(jì)算方法36正常兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量值與年齡、身高、體重及BSA均呈顯著Meanandpredictionlimitsfor2and3SDsforsizeof(A)LAD,(B)proximalRCA,and(C)LMCAaccordingtobodysurfaceareaforchildren18yearsold.

Circulation.2004,110(17):2747-2771

37MeanandpredictionlimitsforTan等報(bào)道的資料中，正常冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑比值范圍較窄，

LCA/AoA=0.15±0.02(0.09～0.21)RCA/AoA＝0.13±0.02(0.09～0.20)比值與年齡、性別、身高、體重及體表面積無(wú)關(guān)，也可作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的參考。

Coronarynormogramsandthecoronary-aortaindex:objectivedeterminantsofcoronaryarterydilatation[J]

Pediatriccardiology.1990,24(4):328-35.38Tan等報(bào)道的資料中，正常冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑比值范鄭淋,杜忠東,金蘭中等.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常參考值范圍及其臨床意義.中華兒科雜志,.2013,51(5):371-376.39鄭淋,杜忠東,金蘭中等.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常參有文獻(xiàn)提出冠狀動(dòng)脈Z值≥2．5為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床實(shí)踐一段時(shí)間的驗(yàn)證，z值在±2.5之間的正常參考值范圍過(guò)于寬泛，臨床應(yīng)用時(shí)有誤診可能，如把增寬的冠狀動(dòng)脈判斷為正常根據(jù)我們長(zhǎng)期大量測(cè)量及判斷川崎病患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑情況所積累的經(jīng)驗(yàn)，及結(jié)合患兒的一些典型的臨床特征等方面考慮，認(rèn)為z值在±2之間為最適區(qū)間，范圍既不過(guò)于寬泛亦不過(guò)于嚴(yán)苛，與患兒的臨床情況基本符合，在臨床上有很好的實(shí)踐和應(yīng)用價(jià)值，故選取z值在±2之間為正常參考值范圍適合中國(guó)兒童的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常參考值的范圍，為臨床正確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈提供客觀依據(jù)。40有文獻(xiàn)提出冠狀動(dòng)脈Z值≥2．5為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床實(shí)踐新近有作者建議應(yīng)用Z值來(lái)界定KD冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.5＜Z值＜5為小冠狀動(dòng)脈瘤5≤Z值＜10為大冠狀動(dòng)脈瘤、Z值≥10為巨大冠狀動(dòng)脈瘤ManlhiotC,MillarK,GoldingF,etal.ImprovedclassificationofcoronaryarteryabnormalitiesbasedonlyoncoronaryarteryZ-scoresafterKawasakidisease[J].PediatrCardiol,2010,31(2):242-249.41新近有作者建議應(yīng)用Z值來(lái)界定KD冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的分級(jí)標(biāo)424243434444冠脈的其他病變冠狀動(dòng)脈壁輝度(回聲)增強(qiáng)、血管內(nèi)壁不光滑——是KD血管或血管周圍炎的表現(xiàn)，尤其是對(duì)缺乏冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤的KD診斷有參考意義其他對(duì)KD診斷有提示意義的病變：左室室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、心功能減低、新出現(xiàn)的二尖瓣返流心包積液

45冠脈的其他病變冠狀動(dòng)脈壁輝度(回聲)增強(qiáng)、血管內(nèi)壁不光滑——冠脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素

血鈉≤133mmol／L(2分)；

AST≥100IU／L(2分)；血中性粒細(xì)胞分類≥80％(2分)；

IVIG開(kāi)始治療時(shí)間在病程4d內(nèi)(2分)CRP≥100mg／L(1分)；血小板計(jì)數(shù)≤300×10／L(1分)；年齡≤1歲(1分)?？偡e分為11，如果綜合評(píng)估積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation2006，113：2606-261246冠脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素血鈉≤133mmol／L(2分)；Ko鑒別診斷在KD診斷，尤其是不完全KD診斷過(guò)程中，關(guān)鍵之一是要除外其他與KD類似的疾病。47鑒別診斷在KD診斷，尤其是不完全KD診斷過(guò)程中，關(guān)鍵之一是要猩紅熱：咽拭子培養(yǎng)出A組溶血鏈球菌藥物過(guò)敏綜合征：有明確的服藥史Stevens-Johnson綜合征：可出現(xiàn)黏膜潰瘍改變和(或)大皰性的皮損，這些表現(xiàn)在KD患兒中少見(jiàn)中毒性休克綜合征：常出現(xiàn)明顯的低血壓及腎功能障礙，這些情況一般也不會(huì)出現(xiàn)在KD患兒。病毒感染：腺病毒、EB病毒、麻疹等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：丙球治療失敗，出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀鉤端螺旋體?。杭?xì)菌性頸淋巴結(jié)炎：葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征：鑒別診斷Circulation.2004,110(17):2747-2771

48猩紅熱：咽拭子培養(yǎng)出A組溶血鏈球菌鑒別診斷Circulati治療不完全KD的治療與典型KD的治療方法相同，都主張?jiān)诩毙云诮o予大劑量IVIG及大劑量阿司匹林治療，而恢復(fù)期應(yīng)根據(jù)患兒冠狀動(dòng)脈受累情況進(jìn)行長(zhǎng)期治療及隨訪。值得提出的是，不完全KD往往可能會(huì)被延遲診斷，根據(jù)其診斷程序也可能只有當(dāng)患兒出現(xiàn)恢復(fù)期的典型四肢末梢膜狀脫皮時(shí)方能明確診斷。49治療不完全KD的治療與典型KD的治療方法相同，都主張?jiān)诩毙云谥委煶跏贾委煂?duì)初始治療無(wú)反應(yīng)患兒的治療有冠狀動(dòng)脈病變患兒血栓的預(yù)防冠狀動(dòng)脈血栓的治療外科手術(shù)和冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療Circulation.2004,110(17):2747-2771

50治療初始治療Circulation.2004,110(17)初始治療1、阿司匹林在急性期與丙種球蛋白同時(shí)使用歐美國(guó)家多采用急性期大劑量阿司匹林[80～100mg/(kg?d)]治療，但多中心大樣本Meta分析顯示大劑量與30～50mg/(kg?d)阿司匹林在與IVIG聯(lián)用情況下對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)防效果無(wú)顯著差異劑量為30～50mg/(kg?d)。阿司匹林用藥至熱退后48～72h改為小劑量3～5mg/(kg?d)無(wú)冠脈病變，維持6-8周（C）有冠脈病變，持續(xù)維持（B）51初始治療1、阿司匹林51注意點(diǎn)：使用阿司匹林的同時(shí)不能同時(shí)應(yīng)用布洛芬及類似物，否者可能出現(xiàn)不可逆的血小板抑制作用。（B）感染水痘和流行性感冒時(shí)服用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致Reye綜合征可能。52注意點(diǎn)：522、IVIG國(guó)際推薦：IVIG的用法為單劑2g/kg（A）黃國(guó)英等研究：

IVIG1g/kg×2天，心臟損害、冠脈病變的發(fā)生率均為最低時(shí)機(jī)：起病最初10天內(nèi)，如可能7天內(nèi)開(kāi)始。最初5天內(nèi)開(kāi)始與5-7天內(nèi)開(kāi)始相比不能更有效預(yù)防心血管后遺癥，可能增加再次使用IVIG機(jī)會(huì)，即增加IVIG治療無(wú)反應(yīng)概率。發(fā)病超過(guò)10天，如存在無(wú)法解釋發(fā)熱或冠脈病變表現(xiàn)及ESR、CRP仍增高，也應(yīng)使用IVIG治療。（C）不同治療方案對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變影響的多中心回顧性研究[J].臨床兒科雜志,2010,28(7):624-627.532、IVIG不同治療方案對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變影響的多中心回ActaPaediatr.2010，99（10):1578-158354ActaPaediatr.2010，99（10):1578注意點(diǎn)：麻疹和水痘疫苗接種應(yīng)推遲至應(yīng)用大劑量IVIG后11月，但如果與麻疹患者有親密接觸的可提前接種，但在11個(gè)月需再次接種。即使在10天內(nèi)使用大劑量IVIG治療，仍有5%左右的患兒出現(xiàn)一過(guò)性冠脈擴(kuò)張，1%患者發(fā)生冠脈瘤。55注意點(diǎn)：553、腎上腺皮質(zhì)激素（ACH）：暫不應(yīng)作為KD常規(guī)治療的一線藥物Sundel報(bào)道IVIG(2g/ks)、阿司匹林和甲潑尼龍(MPSL)30mg/(kg?d)靜脈輸注，連用3d沖擊治療使KD患兒退熱更快、住院時(shí)間更短、紅細(xì)胞沉降率及CRP下降更快，促炎癥細(xì)胞因子更低，但未能進(jìn)一步改善CAL情況。建議成立GCs治療急性期KD多中心協(xié)作組，隨機(jī)雙盲選擇病例，統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，獲取多中心循證醫(yī)學(xué)資料，探尋GCs治療急性期KD的近期和遠(yuǎn)期療效。目前比較一致的觀點(diǎn)是其一般不作為治療KD的首選藥物，適用于KD并發(fā)嚴(yán)重的心臟炎伴心功能不全或?qū)VIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者

Treatmentofimmuneglobulin-resistantKawasakidiseasewithpulseddosesofcorticosteroids[J].TheJournalofpediatrics.1996,128(1):146-9.563、腎上腺皮質(zhì)激素（ACH）：暫不應(yīng)作為KD常規(guī)治療的一線藥4、己酮可可堿己酮可可堿可以特異性抑制TNF-αmRNA的轉(zhuǎn)錄。由于TNF-α在KD的炎癥瀑布中發(fā)揮重要作用，因此認(rèn)為己酮可可堿可以作為標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療。指南：己酮可可堿作為KD