心血管疾病的防治培訓(xùn)課件

心血管疾病的防治中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）血壓水平的定義和分級(jí)簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層排除繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目靶器官損害癥狀和體征高血壓藥物治療的選擇高血壓的輔助治療（調(diào)脂、抗血小板、降糖）特殊人群高血壓的治療2心血管疾病的防治血壓水平的定義和分級(jí)3心血管疾病的防治簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層4心血管疾病的防治排除繼發(fā)性高血壓注意：發(fā)病年齡<30歲；重度高血壓（高血壓3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長(zhǎng)期口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。5心血管疾病的防治實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目基本檢查：尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）；血鉀；血紅蛋白。常規(guī)檢查：血肌酐；空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油）；血尿酸；空腹血糖；心電圖；眼底；超聲心動(dòng)圖。必要檢查：頸動(dòng)脈超聲；尿蛋白；尿微量白蛋白；胸片；動(dòng)脈僵硬度等。6心血管疾病的防治靶器官損害癥狀和體征心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫。腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常。腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有無(wú)腫塊、腰部及腹部血管雜音。周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓，脈搏，血管雜音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。7心血管疾病的防治高血壓藥物治療的選擇8心血管疾病的防治高血壓藥物治療的選擇9心血管疾病的防治高血壓的輔助治療（調(diào)脂、抗血小板、降糖）調(diào)脂：1、高血壓伴總膽固醇>=6·2mmol/l,予他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇<5·2mmol/l.2、高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，總膽固醇>=5·2mmol/l,即開始他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇<4·1mmol/l。3、高血壓伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血總膽固醇>=4·1mmol/l,即開始他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇<3·1mmol/l。10心血管疾病的防治高血壓的輔助治療（調(diào)脂、抗血小板、降糖）抗血小板：高血壓伴缺血性心腦血管疾病（冠心病、缺血性卒中）、糖尿病患者，建議用75-100mg/d阿司匹林治療。（注意：血壓<160/100mmHg)。降糖：血糖控制目標(biāo)：空腹血糖<=7·0mmol/l;糖化血紅蛋白6·5-7·5%。11心血管疾病的防治特殊人群高血壓的治療老年人：利尿劑，鈣拮抗劑，ACEI/ARB均有益，注意舒張壓>65mmHg。冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑及長(zhǎng)效ACEI;急性冠脈綜合征時(shí)選用受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死后病人用受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑。合并心衰：首選利尿劑，醛固酮拮抗劑，ACEI/ARB。合并糖尿?。菏走xACEI/ARB,可聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或受體阻滯劑。。12心血管疾病的防治特殊人群高血壓的治療慢性腎臟疾?。菏走xACEI/ARB（肌酐升高>30%停用），重度需合用袢利尿劑，血壓不達(dá)標(biāo)的聯(lián)合長(zhǎng)效鈣拮抗劑。腦血管病后：噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用，鈣拮抗劑及ARB均有利于減少腦卒中再發(fā)事件。難治性高血壓：加用安體舒通對(duì)部分患者可能有效；可用利尿劑+長(zhǎng)效鈣拮抗劑+ACEI/ARB聯(lián)合治療。13心血管疾病的防治冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病定義：冠狀動(dòng)脈狹窄引起的心肌供血不足所造成的缺血性心臟病。又稱冠心病。14心血管疾病的防治病因冠脈粥樣硬化：左前降支為主，其次為右主干、左主干或左旋支、后降支。狹窄分4級(jí)：I≤25% II26–50% III51-75% IV>76%

繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血冠脈痙攣：炎癥介質(zhì)-冠脈炎癥較少見心肌耗氧量劇增：誘因15心血管疾病的防治16心血管疾病的防治急性心肌梗死定義：指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。死因：室性心律失常（主要是室顫)和泵衰竭。17心血管疾病的防治18心血管疾病的防治病理生理左室收縮功能降低：節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的范圍>25%,則臨床上可出現(xiàn)左心衰；>40%可出現(xiàn)心源性休克。血流動(dòng)力學(xué)異常：Killip分級(jí)：1級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭；2級(jí)有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；3級(jí)有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；4級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。左心室重構(gòu)：是梗死擴(kuò)展（早期）和心肌肥厚（晚期）的共同結(jié)果，表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)張和變形（球形變），伴心功能進(jìn)行性降低，最終導(dǎo)致心力衰竭。19心血管疾病的防治20心血管疾病的防治老年人急性心肌梗死的表現(xiàn)老年人癥狀多不典型，可為胃部、背部、左上肢酸脹和不適，可有疲乏、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等非特異性癥狀，有些以急性左心衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)暈厥、甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。21心血管疾病的防治心電圖定位心肌梗死部位的診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時(shí)記錄的基本圖形來確定的。除常用的12導(dǎo)聯(lián)外，可增加V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，則可更全面的定位。1.前間壁梗死V1—V32.前壁梗死V3——V53.廣泛前壁梗死V1——V54.下壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF5.后壁梗死V7——V96.側(cè)壁梗死Ⅰ、aVL、V5、V67.右心室心肌梗死V3——V5R22心血管疾病的防治實(shí)驗(yàn)室檢查肌紅蛋白:梗死后2-3小時(shí)開始升高，6-12小時(shí)達(dá)高峰，8-14天降至正常。肌鈣蛋白：梗死后2-8小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，5-10天降至正常。肌酸激酶：梗死后3-12小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常。肌酸激酶同工酶：梗死后3-12小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常。23心血管疾病的防治治療原則緊急處理：鎮(zhèn)痛(嗎啡、硝酸甘油、受體阻滯劑）、吸氧、心電監(jiān)測(cè)等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常（室速、室顫）。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（升壓藥、血管擴(kuò)張劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）。盡快準(zhǔn)備并開始冠狀動(dòng)脈再灌注治療（靜脈溶栓、PCI）?？寡“逅幬铩⒖鼓幬镏委?。24心血管疾病的防治治療原則抗心肌缺血治療：受體阻滯劑、硝酸酯類和ACEI，只要無(wú)禁忌癥必須使用。他汀類，除降膽固醇外，因有抗炎、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)內(nèi)皮功能、減少心肌無(wú)再流和增加組織灌注等作用，目前主張?jiān)缬貌㈤L(zhǎng)期維持。鎂在低鉀低鎂時(shí)或心電不穩(wěn)定并發(fā)室性心律失常時(shí)使用。極化液因療效不確切且因容量負(fù)荷過大誘發(fā)心室重塑和心臟擴(kuò)大而不用。25心血管疾病的防治急性心力衰竭定義：指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)致的以肺水腫、心源性休克為典型表現(xiàn)的臨床綜合征。26心血管疾病的防治分類失代償性心衰：伴有急性心衰的癥狀、體征，輕到中等度心衰，未達(dá)到心源性休克，肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。高血壓型急性心衰：有心衰的癥狀體征，同時(shí)有血壓升高，左室功能部分失代償，胸片提示符合急性肺水腫的表現(xiàn)。肺水腫：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕羅音和端坐呼吸，未吸氧時(shí)氧飽和度<90%.心源性休克：血壓下降收縮壓<90mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降>30mmHg和（或)少尿<0·5ml/(kg·h),脈搏>60次/分，伴或不伴器官充血的證據(jù)。高心排量心衰：常見甲亢、貧血，外周組織溫暖，肺充血，在感染性休克時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降。右心衰：特點(diǎn)為低心排量，頸靜脈壓增加，肝臟增大和低血壓。27心血管疾病的防治臨床嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：為肢體溫暖和肺部干凈。2級(jí)：為肢體溫暖和肺部啰音。3級(jí)：肢體冷和肺部干凈。4級(jí)：肢體冷和肺部啰音。28心血管疾病的防治臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：為嚴(yán)重呼吸困難，如端坐呼吸，甚或站立、平臥后誘發(fā)或加重咳嗽，干咳或有多量白痰、粉紅色泡沫痰、咯血、吸氣三凹征。典型體征：初起血壓升高、脈搏快而有力，若未及時(shí)處理，20-30分鐘后則血壓下降、脈搏細(xì)速，進(jìn)入休克而死亡，部分患者表現(xiàn)為心搏驟停。29心血管疾病的防治實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：可有心律失常，心肌缺血等各種表現(xiàn)。

X光胸片：心臟增大或外形異常，肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合陰影。超聲心動(dòng)圖：各心腔大小改變，室壁厚度及心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，心臟收縮及舒張功能減退。心房鈉尿肽：<100pg/ml心衰可能性小，>300pg/ml高度懷疑心衰。30心血管疾病的防治急性心源性肺水腫處理（1）一般治療體位：取坐位，雙腿下垂吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2>95%消泡：氧氣通過50-70%酒精濕化瓶吸入吸入二甲基硅油消泡劑32心血管疾病的防治2）藥物治療

①立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或

消心痛5-10mg，5-10min可重復(fù)，連續(xù)4次；

②如果SBP≥90-100mmHg可靜脈使用硝酸甘油或

其它硝酸酯類藥。開始劑量0.3-0.5ug/kg.min。

③對(duì)硝酸酯類反應(yīng)不迅速或由嚴(yán)重二尖瓣返流或

主動(dòng)脈瓣返流或高血壓所致者，可用硝普鈉

0.1ug/kg.min，逐漸增加劑量，直至SBP最低限

85-90mmHg。33心血管疾病的防治④立即速尿20-80mg靜注。

⑤如果不是肺心病，無(wú)呼吸或代謝性酸中毒者，可用硫酸嗎啡3-5mg靜注或5-10mg皮下注射，15分鐘后可重復(fù)。

⑥西地蘭0.4mg+5%GS20ml靜注。

⑦排除二尖瓣狹窄者可用壓寧定12.5-25mg靜注，然后用100-400ug泵入。34心血管疾病的防治⑧合并低血壓時(shí)用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚丁胺2.5-7.5ug/min泵入也可兩者聯(lián)合應(yīng)用。⑨心源性與非心源性難于鑒別時(shí)用氨茶堿0.25+5%GS20ml緩慢靜推（20分鐘）⑩滲出多或伴支氣管痙攣時(shí)可用糖皮質(zhì)激素；地塞米松10-20mg琥氫200-300mg稀釋后靜注或靜滴甲強(qiáng)龍80-160mg35心血管疾病的防治充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療(遠(yuǎn)期治療)

1.收縮性心力衰竭

(1)根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾有牧λソ呶ｋU(xiǎn)的不良生活方式。

(2)終生使用ACEI(除非禁忌或不能耐受)。因推薦劑量的ACEI太大，宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，不能按癥狀的改善來調(diào)整劑量。(3)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，但必須強(qiáng)調(diào)，β受體阻滯劑不能用于搶救急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥物合用。β受體阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始應(yīng)用。β受體阻滯劑必須從小劑量開始，每2-4周劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在2-3個(gè)月后出現(xiàn)。36心血管疾病的防治(4)所有有癥狀的心力衰竭者(即使無(wú)水腫)均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACEI合用。利尿劑一般亦需長(zhǎng)期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能進(jìn)行階段交替。

(5)房顫伴心衰者可用地高辛。(6)安體舒通可降低Ⅳ級(jí)心功患者的死亡率，常需與其它藥物合用(7)非洋地黃類正性肌力藥物僅限于終末期心衰和準(zhǔn)備做心臟移植的患者，也可短期應(yīng)用于難治性心力衰竭。

(8)心力衰竭患者合并無(wú)癥狀的室性心律失常時(shí)不必治療。

(9)不主張常規(guī)使用抗凝治療，僅適用于心房顫動(dòng)患者，以往有栓塞史者，射血分?jǐn)?shù)極低或有心內(nèi)血栓者。37心血管疾病的防治(10)必須鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)，但不主張僅通過運(yùn)動(dòng)預(yù)防心衰。

(11)所有有癥狀的心臟瓣膜病的心衰患者，均需對(duì)手術(shù)治療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。

(12)停用對(duì)心衰病人有不良影響的藥物，非淄體類抗炎藥，抗心律失常藥物(胺碘酮除外)和鈣離子拮抗劑(安氯地平除外)。38心血管疾病的防治2.舒張性心力衰竭

(1)根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。

(2)控制房顫的心室率，不主張房顫的病人恢復(fù)竇律。

(3)利尿劑降低左心室舒張末壓，抑制肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免心輸出量減少。

(4)冠心病、有癥狀或被證實(shí)的心肌缺血的患者應(yīng)施行冠脈血管重建（PTCA或CABG）

(5)冠心病伴活動(dòng)性心肌缺血時(shí)，β受體阻滯劑可改善心肌舒張功能。

(6)β受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米對(duì)肥厚型心肌病有效。

(7)不主張?jiān)诟哐獕阂芽刂频牟∪耸褂肁CEI、CCB、ARB去減輕心衰的癥狀。39心血管疾病的防治心律失常房顫：室速：40心血管疾病的防治房顫的心電圖表現(xiàn)1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100～160次／分。

2、心室律極不規(guī)則，頻率100～160次／分。

3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。41心血管疾病的防治房顫的分類陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，一般<24h,多為自限性。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)癥的房顫。42心血管疾病的防治ACC/AHA/FSC抗凝治療的指南I類證據(jù)：1·除孤立性房顫外，應(yīng)對(duì)所有房顫患者進(jìn)行抗凝治療，（口服抗凝劑或阿司匹林）以預(yù)防血栓栓塞事件。2·對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)該個(gè)體化，對(duì)每例患者評(píng)估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-效益比例。3·除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2-3之間。a`·在常規(guī)治療期間，應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)抗凝治療的必要性；b·在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周復(fù)查一次INR，穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測(cè)一次INR。