呼吸機(jī)的使用與監(jiān)護(hù)課件

呼吸機(jī)的使用及監(jiān)護(hù)

一.呼吸機(jī)分類二、呼吸機(jī)的治療作用三、臨床使用方法及調(diào)控四、機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)五、并發(fā)癥及其防治六、呼吸機(jī)撤離指征和方法現(xiàn)代呼吸機(jī)的出現(xiàn)是在20世紀(jì)20～30年代脊髓灰質(zhì)炎流行時(shí)期。鐵肺或胸甲50年代末期出現(xiàn)氣管插管或切開行正壓通氣的呼吸機(jī)Bear1000及PB-840一.呼吸機(jī)的分類

（一）呼吸機(jī)分類動力來源吸及呼切換方式有下列四種：

１．壓力切換（PressureCycling）：

呼吸機(jī)送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機(jī)的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的不同而變化，故不夠恒定。2．容量切換（VolumeCycling）：呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼吸機(jī)即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機(jī)稱容量（容積）切換型呼吸機(jī)，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。

3．時(shí)間切換（TimeCycling）：

呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。

４．流速切換（FlowCycling）：

呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī)必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能自如地加以應(yīng)用。

目前臨床使用的呼吸機(jī)，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機(jī)可同時(shí)具有時(shí)間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應(yīng)用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機(jī)可基本滿足臨床的應(yīng)用。

二.呼吸機(jī)的治療作用、適應(yīng)證、禁忌證呼吸機(jī)的治療作用改善通氣功能改善換氣功能減少呼吸功（一）機(jī)械通氣對生理的影響：

機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機(jī)械通氣對人體帶來的影響有：

1．氣道及肺泡擴(kuò)張，肺容積增加，肺血量相對減少。這種影響在吸氣時(shí)間延長，PEEP時(shí)更為明顯，實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時(shí)，肺殘氣量（FRC）可增加500-600ml。

２．回心血量減少，心輸出量下降。其影響隨吸氣壓增高，吸氣時(shí)間延長而明顯，還及吸氣未壓時(shí)間的長短及呼氣未壓水平的高低有關(guān)，以上是機(jī)械通氣對循環(huán)影響的主要因素。

３．機(jī)械通氣時(shí)吸入的氧濃度(FiO2)＞21%(0.21)時(shí)，可使機(jī)體的化學(xué)感受器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理狀態(tài)肺容量增加使?fàn)繌埜惺芷鞔碳ぴ鰪?qiáng)，從而抑制自主呼吸。如調(diào)節(jié)不當(dāng)即產(chǎn)生負(fù)面影響，發(fā)生呼吸抑制。

４．機(jī)械通氣時(shí)，因吸氣為正壓，吸氣時(shí)間較生理狀態(tài)長，肺泡內(nèi)壓增高，使肺泡毛細(xì)血管氧分壓差增大.有助氧的彌散及氣體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì)肺水，有防治肺水腫作用。（二）呼吸機(jī)的適應(yīng)證：

一適應(yīng)證

各種原因(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。

下列指標(biāo)可做為臨床應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)參考。1．呼吸頻率：>35/min；或＜正常的1/3

潮氣量：＜正常的1/32．肺活量<10～15ml/KG3．氧分壓<60mmHg( 面罩吸入純氧時(shí))PaCO2：>55mmHg(急性呼衰時(shí))４．吸氣最大壓力<-2.00kPa（-20.0cmH2O)５．生理無效腔/潮氣量>60%

●COPD患者，對PaCO2增高有一定耐受性，當(dāng)PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，不一定需要進(jìn)行機(jī)械通氣?！?/p>

慢性呼衰，在吸氧后PaO2

<6.67kPa(50mmHg)、PH<7.30，PaCO2持續(xù)上升且意識障礙時(shí)，方考慮使

用機(jī)械通氣。

●

ARDS引起的呼衰，多PaO2明顯下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡，如FiO2為0.6時(shí)PaO2<8kPa(60mmHg)、PH<7.3或PaCO2>6kPa(45mmHg)常為機(jī)械通氣使用的指征。

（三）禁忌證：１．嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.２．失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者.４.DIC有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí).三.呼吸機(jī)使用方法及調(diào)控三.使用方法及調(diào)控

（一）機(jī)械通氣的類別及模式類別:輔助通氣（AsistantVentilation,AV）控制通氣(ControlVentilation,CV）控制輔助通氣（A/C）。通氣模式:

機(jī)械通氣時(shí)各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式（model）。如壓力支持通氣、容量支持通氣等。

臨床常用通氣模式：１．間隙正壓通氣（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)呼吸機(jī)停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為IPPV。

２．持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)

和呼氣末正壓(Positive-End-expirat-oryPressure,PEEP):

氣道持續(xù)正壓(CPAP)是自主呼吸過程中，吸氣和呼氣時(shí)氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴(kuò)張，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。

３．壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)容量支持通氣(VolumeSupportVentilation,VSV）：為輔助通氣模式。

呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量(潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時(shí)，給予通氣壓力或潮氣量的支持。以保證足夠通氣量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。

PSV模式

４．間隙強(qiáng)制(指令)通氣(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同步間隙強(qiáng)制通氣(SyneronizedIMV,SIMV）IMV是一種病人能自主呼吸，同時(shí)得到一些有預(yù)置潮氣量和IMV頻率機(jī)械呼吸的通氣支持形式。SIMV和IMV的區(qū)別是：SIMV的每次指令通氣都是由病人自主努力觸發(fā)，從而達(dá)到同步的目的。VC-SIMV及PC-SIMV

５．反比通氣（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一個呼吸周期，吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。在病人清醒時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，多在控制呼吸時(shí)使用。IRV可使萎陷肺泡擴(kuò)張，有利于肺泡毛細(xì)血管間的氧合。但對循環(huán)影響大，臨床上必須有一定經(jīng)驗(yàn)的人員才能正確使用。

６．雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositive

AirwayPressure,Bi-PAP）：

為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。

７．壓力調(diào)節(jié)、容量控制通氣(Pressure

RegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）

也屬于輔助通氣。呼吸機(jī)通過電腦根據(jù)病人吸氣時(shí)氣道負(fù)壓及肺順應(yīng)性狀況，經(jīng)計(jì)算后給予病人氣道輸送最合理的壓力和容量支持通氣，需有高檔多功能呼吸機(jī)，必須在病人有自發(fā)呼吸情況下應(yīng)用。目前在臨床上尚為應(yīng)用。8手壓簡易呼吸囊

有學(xué)者稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強(qiáng)調(diào)只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機(jī)械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產(chǎn)生。是反映操作者技術(shù)及藝術(shù)之水平。

我們常用機(jī)械通氣模式有：1、輔助-控制通氣（A-CV），2、同步間歇指令通氣（SIMV），3、壓力支持通氣（PSV），4、SIMV+PSV，據(jù)2000年AmJRespirCritCareMedEsteban等對南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個內(nèi)科、外科ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV；我國國內(nèi)急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說明許多通氣新模式尚有待進(jìn)一步研究證明其確切效果。呼吸機(jī)技術(shù)上的發(fā)展、商業(yè)上的利益和競爭導(dǎo)致了通氣模式名稱上的不一致，形成一式多名現(xiàn)象，帶來了概念上的紊亂和學(xué)術(shù)交流上的困難。下面對此作一歸納整理，僅供參考。同步間歇指令通氣（Synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV）：又稱間歇按需通氣（intermittentdemandventilation，IDV）或間歇輔助通氣（intermittentassistedventilation，IAV）。2、壓力支持通氣（Pressuresupportventilation，PSV）：

又稱吸氣壓力支持（Inspiratorypressuresupport，IPS）；

在Dr?gerEvita4

呼吸機(jī)中稱為輔助自主呼吸（Assistedspontaneousbreathing，ASB）。3、雙相氣道正壓:Biphasicpositiveairwaypressure,BIPAPorBiPAPinDr?gerEvita4Ventilator;

BiVentinServo300or300AVentilator;

BiLevelorDuoPAPinPB-840Ventilator呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)1、

呼吸頻率：

8-14次/分，一般為12次/分。COPD和ARDS者例外。2、

潮氣量：

6-15ml/kg，一般為8-10ml/kg，然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8ml/kg），快頻率高PEEP的方法。3、

吸呼時(shí)比（I：E）：

通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5，反比通氣則為1-4：1。4、

吸氣流速（Flow）：成人一般為30-70L/min，可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。5、吸入氣氧濃度（FiO2）：長時(shí)間吸氧不超過0.5-0.6，否則會發(fā)生氧中毒?？蓮母邼舛乳_始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。6、

觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)時(shí)通常為1-3cmH2O，流量觸發(fā)則為3-6L/min，具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。靈敏度設(shè)置原則：在不引起誤觸發(fā)前提下，盡可能靈敏病人呼吸頻率快，切不可以降低觸發(fā)靈敏度來使病人呼吸頻率降低7、吸氣暫停時(shí)間（Pausetime）：一般為0—0.6秒，不超過1秒。8、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)：以既要保證安全又要盡可能保持安靜的原則進(jìn)行調(diào)節(jié)。注意不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同。9、PEEP的調(diào)節(jié)：當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3cmH2O；間隔時(shí)間不能太短，一般為1小時(shí)以上。臨床常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過15cmH2O。機(jī)械通氣治療的注意事項(xiàng)：

（1）氣道壓力過高可致氣壓傷和回心血量↓，肺血管阻力↑，加重休克。氣道壓力受潮氣量，氣體流速，肺順應(yīng)性，氣道阻力影響。

一般要求氣道壓力<50cmH2O，則較安全。降低氣道壓力措施：a.控制感染；b.清除氣道分泌物；c.減輕粘膜水腫；d.保證必需的Vt前提下降低氣流速度；e.減輕肺水腫。2）注意腦保護(hù)：

A、以往采用保持持續(xù)低碳酸血癥以減輕大腦酸中毒、縮血管、降顱壓。新近研究表明：低碳酸血癥加重腦缺血、缺氧，影響CPR的搶救成功率；原因是心搏驟停后血流的恢復(fù)可導(dǎo)致持續(xù)10-30分鐘反應(yīng)性的一過性充血，爾后伴長時(shí)間的低血流狀態(tài)，造成少血流及高代謝間的矛盾，影響腦復(fù)蘇。B、腦保護(hù)性通氣策略：

機(jī)械通氣應(yīng)避免高通氣或低通氣，維持正常血碳酸濃度為宜；避免使顱內(nèi)壓升高（增加潮氣量、PEEP、氣道阻力等）；保證維持有效腦灌注。3）注意對循環(huán)功能的保護(hù)：

機(jī)械通氣不適當(dāng)可影響循環(huán)血液回流、降低心排量、使心肝腎腦等重要臟器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的發(fā)生。

（4）最佳PEEP：是改善分流所致低O2血癥的有效手段，通過功能殘充量↑，糾正肺泡萎陷，肺順應(yīng)性↑，肺泡水腫↓，恢復(fù)部分肺泡通氣，使分流減輕。但PEEP過高可致氣壓傷并影響循環(huán)。最佳PEEP意在兼顧血?dú)庋鹾虾脱h(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果。⑤PEEP撤除：過早撤除PEEP，不但會重致低氧血癥，而且即使恢復(fù)原PEEP或更高PEEP也不一定能恢復(fù)原PaO2，另也可造成肺瘀血、惡化呼吸循環(huán)功能。下面介紹臨床實(shí)用的3分PEEP解除試驗(yàn)。

a.測原PEEP下的PaO2；b.降PEEP5cmH2O，3分鐘后復(fù)查PaO2取標(biāo)本后立即調(diào)回原PEEP。如復(fù)查結(jié)果低于原PaO2的80%，提示不宜降低PEEP；反之維持調(diào)整后PEEP2h再復(fù)查，如正常則在4h后繼續(xù)下一個3分鐘試驗(yàn)。6.心肺復(fù)蘇后的機(jī)械通氣治療基本原則：給機(jī)體完全通氣支持、保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換。一般情況下宜采用容量通氣模式進(jìn)行通氣治療，如自主呼吸逐漸恢復(fù)（具部分自主呼吸能力時(shí)）改用部分通氣輔助支持。7.自主呼吸及呼吸機(jī)同步

當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，應(yīng)首先檢查以下原因：①管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高壓報(bào)警。氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。②有無痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，痛疼或體位不適等。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注四.機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣后進(jìn)行呼吸及循環(huán)監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣能否收到預(yù)期目的重要措施。機(jī)械通氣后的臨床監(jiān)護(hù)一般包括：

（一）生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測

１。體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓：機(jī)械通氣初期30min記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，2-4h檢測一次。

2．意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識好轉(zhuǎn)、安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

３．定期血?dú)獗O(jiān)測：通氣初期1次/h，當(dāng)PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需監(jiān)測(至少24h一次)。經(jīng)皮血氧飽和度(SO2)測定，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。無貧血、局部皮膚循環(huán)良好情況時(shí)，按下列公式換算SO2[80mmHg≥PaO2≥60mmHg]時(shí)。

SO2=101.9%×PaO2

４．連續(xù)的尿量監(jiān)測：機(jī)械通氣初期，在通氣參數(shù)恒定之后，應(yīng)記錄24小時(shí)尿量，在腎功能、血容量正常條件下，尿量可反映腎血流灌注情況。

五、機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治。

機(jī)械通氣并發(fā)癥可分為氣管插管或氣管切開后引起并發(fā)癥長期機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥

（一）通氣過度及通氣不足：

１．通氣不足：常見原因氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。

防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。

（二）心輸出量下降，低血壓：

實(shí)驗(yàn)證明氣道平均壓>7cmH2O或

PEEP>5cmH2O即影響心搏出量。機(jī)械通氣后收縮壓<90mmHg、舒張壓下降>40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。

（三）肺氣壓傷：吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<50cmH2O做為防止氣壓傷的警界線。

出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時(shí)閉式引流同時(shí)降低吸氣壓。故通氣壓及通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。

（四）其他器官的并發(fā)癥：

①氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣；②腎動脈血流灌注不良而致水、鈉潴留；③長期機(jī)械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血；④氣管套管氣囊對氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰瘍、損害。（五）院內(nèi)獲得性感染：

人工氣道的建立或氣管切口是院內(nèi)獲得性感染重要來源。因此對人工機(jī)械通氣病人的