上消化道大量出血護(hù)理課件

上消化道大量出血

護(hù)理查房上消化道大量出血

護(hù)理查房提綱病例導(dǎo)入疾病相關(guān)知識介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點(diǎn)）護(hù)理計劃提問與討論

上消化道出血提綱病例導(dǎo)入上消化道出血一般資料：姓名：肖木林性別：男年齡：73歲住院號：562237

入院時間：2013.7.19主訴：腹脹半月，嘔血2次，便血1天。生命體征：P：76次/分R:18次/分

Bp100/66mmHgT：36.6℃一般資料：主訴：腹脹半月，嘔血2次，便血1天。生命體征：P：目前的治療：

予制酸、止血、保護(hù)胃黏膜、保肝、補(bǔ)液營養(yǎng)等處理實驗性檢查：

查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)16.04*10^9/L、紅細(xì)胞計數(shù)2.54*10^12/L↓、血紅蛋白濃度81.0g/L↓、紅細(xì)胞壓積25.1%↓腹部CT平掃示：1、左肝占位性質(zhì)考慮為原發(fā)性巨塊型肝癌并門靜脈癌栓、左肝內(nèi)子灶；2、右肝內(nèi)小結(jié)節(jié)考慮血管瘤；3、少量胸腹水；實驗性檢查：護(hù)理病程：

2013.07.19

患者于10：41因黑便10余天伴嘔血一次入科，診斷：上消化道出血，肝MT。入科后遵醫(yī)囑給予止血、補(bǔ)液等治療，并給予持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)儀使用，心電監(jiān)護(hù)示：血壓：140/85mmHg，心率：80次/分，考慮病情較重，遵醫(yī)囑下達(dá)病重通知，指導(dǎo)患者禁食、禁水，絕對臥床休息。護(hù)理病程

護(hù)理病程：護(hù)理病程

護(hù)理病程：

2013.7.22

入科后至22日患者未見出血現(xiàn)象，今日停病重通知，并停心電監(jiān)護(hù)儀使用。護(hù)理病程

護(hù)理病程：護(hù)理病程

護(hù)理病程：2013.7.24

患者晚間解黑便量約300ml，報告醫(yī)生，仍給予生理鹽水48ml內(nèi)加施他寧1支以8ml/h緩慢泵入，另一路給予生理鹽水48ml內(nèi)加特利加壓1mg以8ml/h緩慢泵入，并指導(dǎo)患者禁食、禁水，絕對臥床休息，考慮病情較重，遵醫(yī)囑下達(dá)病重通知，晚間血壓波動于116-123/67-72mmHg之間。護(hù)理病程

護(hù)理病程：護(hù)理病程

護(hù)理病程：2013.7.25

患者夜間于3：00解暗紅色血便約200ml。仍給予生理鹽水48ml內(nèi)加施他寧1支以8ml/h緩慢泵入，另一路給予生理鹽水48ml內(nèi)加特利加壓1mg以8ml/h緩慢泵入，仍給予中心吸氧，心電監(jiān)護(hù)，夜間血壓波動于118-140/76-90mmHg之間。2013.7.26

患者晚間解多次黃綠色大便，每次量約為20ml。家屬代述：患者乏力。報告醫(yī)生，仍遵醫(yī)囑仍給予止血、抑酸等治療。指導(dǎo)其注意肛周清潔、絕對臥床休息。心電監(jiān)護(hù)示：晚間血壓波動于121-143/70-84mmHg之間。護(hù)理病程

護(hù)理病程：護(hù)理病程

護(hù)理病程：

2013.7.2926日至今未見出血現(xiàn)象,停病重通知,續(xù)遵囑予止血、補(bǔ)液、制酸、保肝等治療，密切觀察病情變化。一、簡要病史與護(hù)理病程

護(hù)理病程：一、簡要病史與護(hù)理病程

二、疾病相關(guān)知識介紹

二、疾病相關(guān)知識介紹

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1（一）病因：

1、胃十二指腸潰瘍

2、急性糜爛出血性胃炎

3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂

4、胃癌

5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。（一）病因：（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別（二）臨床表現(xiàn)：1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，

注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高（二）臨床表現(xiàn)：1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。（二）臨床表現(xiàn)：1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。（二）臨床表現(xiàn)：1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不（二）臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；（二）臨床表現(xiàn)：1、失血性貧血；（三）輔助檢查1、實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。（三）輔助檢查診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?（四）診斷要點(diǎn)：診是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因上消化道出血的確立診斷：1、根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)；2、嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血與嘔血的鑒別診斷；5、排除進(jìn)食引起的黑糞動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等。上消化道出血的確立診斷：失血量估計失血量估計失血量估計失血量估計出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝

（五）治療要點(diǎn)：1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)?。ㄎ澹┲委熞c(diǎn)：1、一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。1、一般急救措施1、心理立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

2、補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。2、補(bǔ)充血容量——放在1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血3、止血1）藥物治療3、止血止血藥物一、常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；止血藥物一、常規(guī)止血藥止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物二、抑酸藥止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）止血藥物三、降門脈壓藥

三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免外科治療外科手術(shù)三、護(hù)理計劃三、護(hù)理計劃主要護(hù)理診斷：體液不足與消化道大出血有關(guān)。活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)。組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)心輸出量減少同上知識缺乏缺乏有關(guān)病因和防治的知識?？謶?與健康受到威脅有關(guān)。主要護(hù)理診斷：體液不足

與上消化道出血有關(guān)

目標(biāo)病人生命體征正常，沒有脫水征。無繼續(xù)出血的征象。體液不足

與上消化道出血有關(guān)目標(biāo)護(hù)理措施

休息和體位治療護(hù)理心理護(hù)理密切觀察病情變化三（四）腔氣囊管護(hù)理飲食護(hù)理護(hù)理措施

休息和體位休息與體位

大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予吸氧。休息與體位

大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，治療護(hù)理

建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時補(bǔ)充血容量及各種止血治療。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應(yīng)注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。治療護(hù)理

建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時補(bǔ)充血容量及心理護(hù)理搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。解釋各項檢查、治療措施。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物。關(guān)心病人，大出血時陪伴患者，使其有安全感。說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。

心理護(hù)理搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。密切觀察病情變化根據(jù)病情一般每30min至1h測量生命體征一次，準(zhǔn)確記錄出入量，應(yīng)保持每小時尿量＞30m1。定期復(fù)查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化，以了解出血是否停止。必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。密切觀察病情變化根據(jù)病情一般每30min至1h測量生命體征飲食護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。飲食護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)目標(biāo)病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點(diǎn)。逐漸增加活動耐力?；顒訜o耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)目標(biāo)護(hù)理措施休息安全生活護(hù)理護(hù)理措施休息休息

精神上的安靜和減少身體活動有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對臥床休息。休息安全輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動性出血?；颊叱Ｔ谂疟銜r或便后起立時暈厥。故應(yīng)囑患者：坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)。安全輕癥患者可起身稍活動，可上廁所