臨床十三項核心制度

臨床十三項核心制度臨床十三項核心制度臨床十三項核心制度資料僅供參考文件編號：2022年4月臨床十三項核心制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：臨床十三項核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制度病例討論制度（疑難病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論）危重病人搶救報告制度手術(shù)分級管理制度會診制度查對制度臨床醫(yī)師值班、交接班制度病歷書寫與質(zhì)量控制管理規(guī)定臨床用血審核制度首診負責制度為了使門診、急診、住院病人能夠得到及時、連續(xù)、有效的診療，避免科室間相互推諉病人，保障醫(yī)療安全，門診部結(jié)合我院工作實際特制定門診首診負責制度。1、首診是指首先接觸病人的醫(yī)院為首診醫(yī)院，首先接觸病人的科室為首診科室，首先接觸病人的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

2、首診負責制是指首診者對病人首先負責接診、處理，保證病人始終處于有人管理、不間斷診療的狀態(tài),首診者對病人負責到底。

3、門診醫(yī)師對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負責診療,必要時可請有關(guān)科室會診,嚴禁相互推諉。4、一般急診患者，由急診科分診護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師進行積極救治。

5、重?；颊呷绶潜究剖曳懂牐自\醫(yī)師應(yīng)首先對患者進行基本搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。

6、如遇復(fù)雜病例，需兩科或多科室協(xié)同診療搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先進行必要的診療和搶救，并馬上通知相關(guān)科室值班人員，同時報告醫(yī)務(wù)科或總值班人員,當相關(guān)科室值班人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。7、因未執(zhí)行首診負責制度導致不良后果的，由未執(zhí)行首診負責制度的科室承擔完全責任。三級醫(yī)師查房制度1、對住院病人應(yīng)實行三級醫(yī)師查房。2、三級醫(yī)師及二級醫(yī)師查房，應(yīng)有一級醫(yī)師、實習、進修醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。三級醫(yī)師查房每周1-2次，二級醫(yī)師查房每日1次，一般在上午。一級醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。3、對危重病人，各級醫(yī)師應(yīng)隨時查房。4、上級醫(yī)師查房前，經(jīng)治醫(yī)師要做好準備，如病歷，X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需器械。要報告簡要病歷，當前病情，治療效果并提出需要解決的問題。三級醫(yī)師及二級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。5、查房內(nèi)容：（1）三級醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）二級醫(yī)師查房，對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危病人、診治不明、治療效果不好的病人重點檢查、討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，審查病歷，了解病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出轉(zhuǎn)院。（3）一級醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難病人、新入院待診、術(shù)后病人，同時巡視一般病人；分析檢查結(jié)果，給予必要的臨時醫(yī)囑，檢查病人飲食二便。分級護理制度特級護理病情依據(jù)：病情危重，隨時需要搶救的患者。各種復(fù)雜的大手術(shù)，新開展的大手術(shù)后的患者。嚴重外傷和大面積燒傷的患者。護理要求保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜，以防交叉感染。患者住搶救室或監(jiān)護室，設(shè)專人護理。備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。制定護理計劃，建立危重癥和護理記錄，詳細記錄患者的病情變化及用藥，記錄頻次至少2小時一次。嚴格觀察病情變化，注意監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄。保持呼吸道及各種管道通暢，準確記錄24小時出入量。認真做好患者的生活護理，做到“六潔”即：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔。嚴防并發(fā)癥，確保患者安全。根據(jù)病情要求在24小時內(nèi)完成護理計劃，酌情進行心理護理及健康教育。一級護理病情依據(jù)：重癥患者，各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理者。生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。認真觀察病情變化，每30分鐘—1小時巡時患者一次，隨時做好各種應(yīng)急準備。每日定時測量體溫、脈搏、呼吸3次，異常情況按相關(guān)規(guī)定進行，測血壓每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。制定護理計劃，認真觀察用藥反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。加強基礎(chǔ)護理及一般專項護理。做到“六潔”，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。做好心理護理及健康教育。二級護理病情依據(jù)：急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。護理要求：每1—2小時巡視病人一次，根據(jù)病情及護理工作制度要求測量生命體征。觀察病情變化及治療，檢查用藥的反應(yīng)及效果。協(xié)助患者進行生活護理，監(jiān)督、檢查、指導患者做到“六潔”，生活不能自理者要協(xié)助喂飯及大小便的護理。針對不同疾病，做好心理護理及健康教育。三級護理病情依據(jù)：生活完全可以自理的，病情較輕或恢復(fù)期的患者。護理要求：每日巡視患者2—3次，觀察了解患者的病情，治療結(jié)果及精神狀態(tài)。跟據(jù)病情及護理工作制度要求測量生命體征。監(jiān)督、檢查患者做到“六潔”。督促患者遵守院規(guī)，做好心理護理，健康教育及出院指導病例討論制度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學需要，病例討論分為危重疑難病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、臨床病例討論、臨床病理討論討論和出院病例討論。各科每月組織病例討論至少3次，討論內(nèi)容應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時詳細記錄到病歷中，同時簡明扼要地記錄于各種病例討論登記本中。危重疑難病例討論凡遇危重疑難病例（1周內(nèi)確診困難或療效不確切病例）應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行討論，以盡早明確診斷、提出治療方案。術(shù)前病例討論對甲、乙類手術(shù)、危重疑難、手術(shù)難度較大及新開展手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，必要時應(yīng)有醫(yī)務(wù)科、麻醉科及護理等有關(guān)人員參加，討論內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方式選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。（三）死亡病例討論凡死亡病例均應(yīng)進行病例討論，討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，討論應(yīng)對診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷進行討論分析，并認真總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓。（四）臨床病例討論會：以臨床教學為目的，科室應(yīng)選擇典型病例，做好準備，由科主任或醫(yī)務(wù)科人員主持，分科或全院組織討論。（五）臨床病理討論會：選擇疑難或臨床診斷與病理診斷不符合的病例進行討論，由臨床科室或病理科提出，醫(yī)務(wù)科組織。討論前應(yīng)將臨床資料整理下發(fā)，病理科和相關(guān)科室做好準備。討論記錄由臨床科室和病理科整理保存。（六）出院病例討論會：每季1次，各臨床科室選擇部分典型出院病例進行回顧性討論，檢查分析醫(yī)療護理工作質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗教訓。危重病人搶救報告制度1、危重病人搶救工作應(yīng)由科主任、上級醫(yī)師或護士長組織，重大搶救應(yīng)由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導組織參加，所有參加搶救人員要聽從指揮，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示、迅速予以解決。一切搶救工作要作好記錄、要求準確、清晰、扼要、完整、并精確記錄執(zhí)行時間。3、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式兩份，一份交病人家屬，另外一份病歷中保存。7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科。手術(shù)分級管理制度為規(guī)范醫(yī)院手術(shù)管理，明確醫(yī)師手術(shù)范圍及手術(shù)操作權(quán)限，提高手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《河北省醫(yī)院管理評價實施細則》，結(jié)合本院實際，制定本制度。一、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：(一)甲類手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風險的各種手術(shù)。(二)乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風險的各種重大手術(shù)。(三)丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大，低風險的各種中等手術(shù)。(四)丁類手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。(四)主任醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定程序:1、臨床醫(yī)師根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限、臨床經(jīng)驗填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定申請表》。2、科主任初審，交醫(yī)務(wù)科審核。3、交技術(shù)委員會論證，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況及個人綜合情況科學界定各級人員手術(shù)范圍。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，開展甲類手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指各級醫(yī)師按照手術(shù)分級，對各類手術(shù)履行術(shù)前審批手續(xù)的權(quán)限。(一)正常手術(shù)1、甲類手術(shù)：由科主任審批，術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論同意由總住院簽發(fā)手術(shù)通知單，并報醫(yī)務(wù)科備案。2、乙類手術(shù)：由專業(yè)組長審批，由總住院或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，并報醫(yī)務(wù)科備案。3、丙類手術(shù)：由副主任審批，由總住院或高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。5、開展重大的新手術(shù)項目，按照《滄州市人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目技術(shù)準入管理制度》辦理相關(guān)審批手續(xù)。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對象如省部級以上的高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖氖中g(shù)。4、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)，及時上報醫(yī)患辦。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。5、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、大器官移植，按照《滄州市人民醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定》辦理審批手續(xù)，并經(jīng)倫理委員會討論通過后方可施行。7、執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。8、在急診或特殊情況下，醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需請示科主任批準后進行，并向總值班匯報，不得延誤搶救時機。9、各級醫(yī)師開展規(guī)定范圍外手術(shù)的，由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平測定后，報醫(yī)務(wù)科審核，批準后方可執(zhí)行。（三）醫(yī)務(wù)科按照手術(shù)分級管理制度進行定期考核，對手術(shù)管理情況進行抽查，不合格的終止其手術(shù)請求。醫(yī)院對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療糾紛、差錯的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查、分管院長審批，手術(shù)級別降一級使用，直至取消手術(shù)資格。重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)個人申請、科室同意、醫(yī)院和主管部門審批后裁定。會診制度一、會診醫(yī)師應(yīng)由科住院或主治醫(yī)師以上人員擔任。二、會診標準：1、住院1周內(nèi)仍不能明確診斷病例。2、診斷明確但治療效果不明顯的病例。3、危重病例。4、復(fù)合傷或多器官、多系統(tǒng)損傷需多科協(xié)助的病例。5、新開展的醫(yī)療技術(shù)、項目（包括手術(shù)及有創(chuàng)檢查）。6、有醫(yī)療糾紛傾向的。三、會診形式：1、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出申請，科主任召集有關(guān)人員參加。2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診申請單，應(yīng)邀醫(yī)師會診一般要在24小時內(nèi)完成，并及時書寫會診記錄。如需到?？茩z查，病情允許的患者可由經(jīng)治醫(yī)師持會診單陪同到?？茣\。3、全院會診：由科主任提出申請，確定參加人員及會診時間，由醫(yī)務(wù)科通知參加人員，會診由醫(yī)務(wù)科主持，必要時業(yè)務(wù)院長參加。4、急會診：對急、危、重、搶救病人或病情急驟變化者需請相關(guān)科室會診，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師提出急會診，并在申請單上注明“急”字，在特別緊急情況下可電話邀請，會診時申請醫(yī)師必須在場。被邀請人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，攜帶物品應(yīng)齊全。5、院外會診：本院診治有困難的疑難危重病例，由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間及人員，不允許個人私自聯(lián)系，會診由申請科室主任主持。必要時，可攜帶病歷，陪同病人到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進行書面會診。6、門診會診：（1）凡遇疑難病例，門診醫(yī)師首先申請科內(nèi)上級醫(yī)師會診。如本科不能解決，須請相關(guān)科室會診。（2）門診急會診由經(jīng)治醫(yī)師立即與急救中心聯(lián)系，急救中心醫(yī)護人員將病人就地或接到急診科進行搶救治療。（3）患同一病癥，經(jīng)兩次復(fù)診仍不能確診的患者，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診。四、任何會診必須做好會診前資料準備和會診記錄，住院病人記錄在病歷中，門診病人記錄在門診病歷手冊中，應(yīng)字跡清楚，內(nèi)容詳細，重點突出。查對制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。（四）輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做1次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。（五）檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）病理科1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。（七）供應(yīng)室1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（八）輔助檢查科室(影像科、心電圖、腦電圖、超聲科等)1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。臨床醫(yī)師值班、交接班制度1、值班醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。值班期間應(yīng)堅守崗位，履行職責，經(jīng)常巡視病房，不得擅離職守。2、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理，對新入院病人及時檢查、完成病程記錄，給予必要的醫(yī)療處置。3、值班醫(yī)師有疑難問題時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理。4、值班醫(yī)師下班前將新入院、手術(shù)及危重癥病人的病情和處理事項記入交班本。交班記錄應(yīng)字跡清晰，交班、接班醫(yī)師均須及時簽名，夜班交班應(yīng)用紅筆書寫。5、交班前及接班后，值班醫(yī)師均應(yīng)巡視病房，危重及當日術(shù)后病人要床頭交接班，特殊情況要個別交接班。6、每日晨交班由夜班值班醫(yī)師報告新入院、危重及手術(shù)、特殊檢查前后病人的病情變化，及尚待處理工作。病歷書寫與質(zhì)量控制管理規(guī)定1、病歷書寫嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表》。2、病歷質(zhì)量考核標準執(zhí)行《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》。3、病歷全程質(zhì)量