孕產(chǎn)期肺栓塞朝陽(yáng)學(xué)習(xí)班課件

孕產(chǎn)婦肺栓塞的診斷與處理

2019年5月20日朝陽(yáng)肺栓塞學(xué)習(xí)班孕產(chǎn)婦肺栓塞的診斷與處理

2019年5月20日朝陽(yáng)

基本概念

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征血栓栓塞非血栓栓塞

脂肪栓塞綜合征

羊水栓塞空氣栓塞等基本概念肺栓塞(pulmonaryemb血栓栓塞最常見

特殊情況妊娠/產(chǎn)褥期哺乳期兒童老年人合并臟器出血手術(shù)后肺栓塞合并心腔血栓伴騎跨血栓的肺栓塞血栓栓塞最常見妊娠/產(chǎn)褥期流行病學(xué)

發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)病率為0.76-1.72/1000

孕婦是非妊娠患者的4倍（50/10wvs200/10w）占孕產(chǎn)婦死亡的10%DVT占80%，PTE占20%

2/3

的DVT發(fā)生在妊娠期，1/3發(fā)生在分娩后早、中、晚期DVT的發(fā)生率為22%，34%，48%妊娠/產(chǎn)褥期流行病學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)病率為0.76-1.72原因生理性高凝(血栓形成的主要因素)靜脈血流瘀滯（左側(cè)DVT多于右側(cè)，由于靜脈受壓）易栓癥狼瘡既往血栓形成抗心磷脂抗體綜合癥心臟病鐮刀細(xì)胞病原因生理性高凝(血栓形成的主要因素)妊娠期血栓形成的危險(xiǎn)因素妊娠期血栓形成的危險(xiǎn)因素生理性高凝正常妊娠時(shí)，VII、VIII、X和vonWillebrand因子升高，纖維蛋白原顯著增加II、V、IX因子相對(duì)不變有活性的蛋白S顯著下降纖溶酶原激活物抑制劑-1升高5倍

——上述變化分娩8周后仍不能回到正?；€水平生理性高凝正常妊娠時(shí)，VII、VIII、X和vonWill不同影像技術(shù)在妊娠可疑肺栓塞檢查的優(yōu)勢(shì)與不足不同影像技術(shù)在妊娠可疑肺栓塞檢查的優(yōu)勢(shì)與不足妊娠肺栓塞的檢查流程妊娠肺栓塞的檢查流程妊娠合并大面積肺栓塞的處理缺乏大規(guī)模臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究明確最佳治療方法關(guān)鍵是快速診斷各種措施的不足外科取栓導(dǎo)致胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加分娩過(guò)程中分娩后溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)大，而胎兒情況緊急需迅速終止妊娠妊娠合并大面積肺栓塞的處理缺乏大規(guī)模臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究明圍產(chǎn)期呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞呼吸困難常規(guī)鑒別診斷的疾病哮喘發(fā)作圍產(chǎn)期心肌病：病因不明，發(fā)生于分娩前、后，以心肌病變?yōu)榛咎卣骱鸵猿溲孕牧λソ邽橹饕憩F(xiàn)的心臟病變羊水栓塞圍產(chǎn)期呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞圍產(chǎn)期胸痛的鑒別診斷肺栓塞胸痛常規(guī)鑒別診斷的疾病氣胸妊娠期心肌梗死動(dòng)脈夾層圍產(chǎn)期胸痛的鑒別診斷肺栓塞妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉華法林新型抗凝藥物：利伐沙班、達(dá)比加群等對(duì)孕婦的影響對(duì)胎兒的影響妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇普通肝素：不通過(guò)胎盤低分子肝素：不通過(guò)胎盤華法林：能夠通過(guò)胎盤妊娠早期，可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常妊娠晚期，增加胎兒出血、胎盤破裂的風(fēng)險(xiǎn)妊娠任何時(shí)期：可能增加胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的幾率磺達(dá)肝癸鈉：缺乏研究，不建議應(yīng)用，HIT時(shí)可考慮新型藥物：利伐沙班、達(dá)比加群等，不建議妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇磺達(dá)肝癸鈉：缺乏研究，不建議常規(guī)應(yīng)用，HIT時(shí)可考慮。有安全應(yīng)用的病例報(bào)道。新型藥物：利伐沙班、達(dá)比加群等，不建議

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)：具有致畸作用、對(duì)胎體存活有一定影響、可導(dǎo)致胎盤異常利伐沙班可通過(guò)乳汁分泌妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的方案普通肝素：靜脈注射，監(jiān)測(cè)APTT；或皮下注射低分子肝素：皮下注射療程至少6個(gè)月，且至少用至產(chǎn)后6周（3個(gè)月）分娩或術(shù)前24-36小時(shí)暫停藥如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至產(chǎn)前6h妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的方案妊娠合并肺栓塞溶栓治療的利弊弊：導(dǎo)致胎盤破裂、早產(chǎn)、出血、死亡利：迅速開通血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，挽救生命適應(yīng)證：限于危及生命的PTE溶栓方案的選擇rt-PA：大分子多肽，不通過(guò)胎盤鏈激酶：大分子，不通過(guò)胎盤尿激酶：小分子，可通過(guò)胎盤妊娠合并肺栓塞溶栓治療的利弊妊娠合并肺栓塞溶栓治療國(guó)外資料：172例妊娠患者接受溶栓治療（其中10例為PTE患者）164例應(yīng)用鏈激酶，3例尿激酶，5例rt-PA3例胎兒死亡（1.2%）5例孕婦大出血并發(fā)癥（2.9%）無(wú)孕婦死亡發(fā)表偏倚？妊娠合并肺栓塞溶栓治療妊娠合并肺栓塞手術(shù)治療？8例妊娠期間行手術(shù)取栓術(shù)結(jié)果：3例胎兒死亡，5例早產(chǎn)介入治療？4例妊娠合并PTE患者，行介入治療結(jié)果：1例胎兒死亡，1例早產(chǎn)妊娠合并肺栓塞手術(shù)治療？哺乳期PTE患者的治療問(wèn)題藥物對(duì)新生兒的影響藥物是否進(jìn)入母乳是否被新生兒吸收分子量小、脂溶性強(qiáng)、蛋白結(jié)合率低的藥物易進(jìn)入母乳哺乳期PTE患者的治療問(wèn)題藥物對(duì)新生兒的影響哺乳期PTE患者的治療問(wèn)題華法林：非親脂性、蛋白結(jié)合率高母乳中檢測(cè)不到華法林，不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生抗凝作用普通肝素分子量大，不進(jìn)入母乳低分子肝素少量進(jìn)入母乳，但不被小兒吸收磺達(dá)肝癸鈉缺乏研究

——建議：哺乳期PTE患者，可應(yīng)用普通肝素、低分子肝素、華法林抗凝治療，不建議應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉哺乳期PTE患者的治療問(wèn)題華法林：非親脂性、蛋白結(jié)合率高小結(jié)孕產(chǎn)婦易患DVT和PE臨床要重視呼吸困難和胸痛鑒別診斷妊娠大面積肺栓塞缺乏循證醫(yī)學(xué)研究溶栓限于危及生命的PTE，取栓增加胎兒風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療根據(jù)抗凝藥物的特定選擇性使用，不建議使用利伐沙班、達(dá)比加群等新型藥物哺乳期PTE患者，可抗凝治療，不建議應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉小結(jié)孕產(chǎn)婦易患DVT和PE

羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE)

概念：羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起患者肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcongulation，DIC)的綜合征。羊水栓塞產(chǎn)科罕見，認(rèn)識(shí)不足，母嬰死亡率高60%-80%。流行病學(xué)：

Meyer1926年報(bào)道

1941年才認(rèn)識(shí)Steiner和Luschbaugh在一組分娩死亡患者血液中發(fā)現(xiàn)胎兒碎片，認(rèn)為其是死亡的原因。

1952年：報(bào)道羊水栓塞可導(dǎo)致凝血障礙

60年代治療無(wú)進(jìn)展

70-80年代：DIC病理生理將進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及肝素的作用，治療有突破，搶救成功率提高發(fā)病率低：報(bào)道不一：約1/8000-1/80000..圍產(chǎn)期死亡的主要原因，漏診和誤診為產(chǎn)科休克、產(chǎn)后出血或急性肺水腫。

羊水栓塞（amnioticfluidembolis

羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE)

誘因和高危因素：胎膜早破

人工破膜宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻急產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)、前置胎盤、死胎、巨大兒、子宮破裂、手術(shù)產(chǎn)、羊水糞染。Clark1988年為期5年登記研究：78%胎膜破裂，41%有藥物過(guò)敏史或特異反應(yīng)史。67%男胎兒。

與催產(chǎn)素關(guān)系不密切。病理生理機(jī)制:胎盤屏障破壞，羊水進(jìn)入母體循環(huán)胎盤路徑：

經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的子宮血竇蛻膜血管通道羊膜腔穿刺孕中期鉗刮術(shù)

羊水栓塞（amnioticfluidembolis

羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE)

傳統(tǒng)栓塞引起癥狀

妊娠過(guò)敏樣綜合癥（anaphylactoidsyndromeofpregancy)羊水栓塞（不同胎兒成分）--內(nèi)源性介質(zhì)釋放（組胺、緩激肽、細(xì)胞因子、PG、白三烯、血栓素等）入血母體---臨床表現(xiàn)。繼發(fā)機(jī)體改變：

肺動(dòng)脈高壓：

第一期：30分鐘低氧血癥-肺動(dòng)脈高壓右心衰竭-肺水腫及肺出血。BP低、HR快呼吸困難、紫紺肺低羅音。50%第1h死亡。

第二期：血管痙攣緩解，PAP回落。左心衰竭：PAWP、PAP、CVP均增高。左心衰機(jī)制不清。

循環(huán)衰竭后：心臟、腦、肝、腎等臟器供血不足其功能嚴(yán)重?fù)p害，患者組織缺氧、發(fā)紺、躁動(dòng)、驚厥、死亡

羊水栓塞（amnioticfluidembolis

羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE)

過(guò)敏性休克：羊水、胎糞及胎兒皮脂引起過(guò)敏性休克、心肺功能障礙。休克程度與出血不成比例DIC:羊水中凝血因子、透明質(zhì)酸酶、蛋白質(zhì)、組胺等粗凝物質(zhì)擠入母血，激活外源性凝血系統(tǒng)，發(fā)生嚴(yán)重DIC。高凝狀態(tài)-低凝狀態(tài)-全身出血，發(fā)身在30分鐘至4小時(shí)。重要器官發(fā)生微血栓-腎臟受累-急性腎衰死亡：肺水腫，肺泡出血，可見羊水微小顆粒栓塞。右室擴(kuò)大，肺血管擴(kuò)張

治療推薦：DROP-CHHEBS治療方案

羊水栓塞（amnioticfluidembolis

臨床表現(xiàn)

早期

低血壓、低氧血癥及DIC。最常見出血。寒戰(zhàn)、煩躁、咳嗽先兆突然發(fā)紺、蒼白、胸悶、氣急呼吸困難可低血壓。50%1h內(nèi)死亡。羊水栓塞呼吸循環(huán)特點(diǎn)：繼前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克；休克無(wú)法用出血解釋；較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐；肺低較早出現(xiàn)羅音。與休克不同。

DIC:高凝后發(fā)展低凝：皮膚、黏膜、創(chuàng)面出血，繼之便血、尿血、嘔血、牙齦出血全身多部位出血。陰道大量出血”傾倒式”,溶血血紅蛋白尿。后期：急性腎功能衰竭：低灌注、微血栓和缺血。少尿-多尿好轉(zhuǎn)。鑒別：宮縮乏力性出血。

臨床表現(xiàn)

早期低血壓、低氧血癥及DIC。最常見出血

實(shí)驗(yàn)室檢查

非特異性檢查：ECG:右室增大圖形或竇性心動(dòng)過(guò)速BGA:PaO2低，SpO2突然下降胸片：70%肺水腫，無(wú)特異性

實(shí)驗(yàn)室檢查

非特異性檢查：

凝血功能檢查

Plat<100*109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，10秒既有診斷意義血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷。凝血塊觀察：正常產(chǎn)婦血5ml放入試管內(nèi)，溫箱中觀察8-12min,低纖維蛋白原患者不易凝結(jié)，30min血塊減少，彌漫顯示血小板已相當(dāng)?shù)?，繼發(fā)纖溶。出血時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)FDP增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）及乙醇膠試驗(yàn)陽(yáng)性。

凝血功能檢查

Plat<100*109/L

特異性檢查

母體循環(huán)或組織中羊水成分檢測(cè)：母血、子宮血管中、肺組織中胎兒成分（鱗狀上皮細(xì)胞、橇毛、粘液）診斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性率：50%，尸體解剖73%正常孕婦也可存在。母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn)抗原檢測(cè)：羊水栓塞患者SialylTn)抗原顯著升高：105.6+59.0U/ml.簡(jiǎn)單、敏感、非創(chuàng)傷性，早期診斷。具有免疫特異性。組織抗凝因子測(cè)定：肺組織中肥大細(xì)胞測(cè)定：類胰蛋白酶增高。

特異性檢查

母體循環(huán)或組織中羊水成分檢測(cè)：診斷

確診尸體解剖，目前仍無(wú)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)Clark羊水登記研究中的分組標(biāo)準(zhǔn)：1急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停2急性低氧血癥、呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止3凝血障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血，但無(wú)其他原因可以解釋。4上述癥狀發(fā)生在分娩、刨宮產(chǎn)、刮宮產(chǎn)術(shù)或是產(chǎn)后30分鐘內(nèi)。5對(duì)于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來(lái)解釋。臨床表現(xiàn)典型者：母體血液或肺組織尸檢中找到羊水成分可以確診。母親外周血中找到鱗狀上皮細(xì)胞或其他羊水成分是早期診斷的依據(jù)。簡(jiǎn)單迅速。診斷

確診尸體解剖，目前仍無(wú)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷

子癇抽搐，

充血性心衰

腦血管意外癲癇

非DIC引起的出血

無(wú)凝血機(jī)制的改變血栓栓塞性疾病：

高凝和DVT，一般無(wú)出血鑒別診斷

子癇抽搐，治療

重點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)支持和凝血功能障礙給予成分輸血。有胎膜早破等誘發(fā)因素，有先兆癥狀，出血或休克，首先考慮。及時(shí)搶救，分秒必爭(zhēng)。搶救性治療措施：張