多臟器功能不全綜合征(MODS)課件

多臟器功能不全綜合征（MODS）

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科王筠1多臟器功能不全綜合征（MODS）一、概論多系統(tǒng)器官功能不全綜合征(MODS)是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷(包括燒傷)、大手術(shù)、病理產(chǎn)科及心肺復(fù)蘇后等狀態(tài)下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功能衰竭的臨床綜合征。MODS既包括某些臟器功能完全衰竭，也包括某些臟器功能僅有實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常。因此，應(yīng)用MODS的命名較多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）可能更符合臨床客觀實(shí)際。MSOF是MODS病情發(fā)展的最后階段的表現(xiàn)。2一、概論多系統(tǒng)器官功能不全綜合征(MODS)是指在嚴(yán)重感染、其涉及機(jī)體內(nèi)的病理變化非常廣泛，除心、肺、肝、腎、腦及消化道等重要器官外，同時(shí)也影響神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、肌肉、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)，以及免疫網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能?；颊咴诎l(fā)生MSOF前，大多臟器功能良好，發(fā)生后一經(jīng)治愈，一般不留有器官的永久性損傷，也不轉(zhuǎn)為慢性。因而，一些慢性病終末期、一些在發(fā)病學(xué)上互不相關(guān)的疾病，同時(shí)發(fā)生臟器功能衰竭，雖也涉及多個(gè)臟器，但不屬于本綜合征的范疇。MSOF在外科急診手術(shù)后的發(fā)生率約7％一22％，在腹腔感染敗血癥則為30％-50%。在內(nèi)科系統(tǒng)感染中的發(fā)生率為12%。其病死率的高低與臟器衰竭數(shù)目有關(guān)，有關(guān)報(bào)道單臟器衰竭病死率30—40%，二個(gè)器官衰竭為60%，三個(gè)以上器官衰竭為85％-100％。3其涉及機(jī)體內(nèi)的病理變化非常廣泛，除心、肺、肝、腎、腦及消化道全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與多臟器衰竭的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。從SIRS過渡到MODS缺乏明確的界限，可能在SIRS的早期就出現(xiàn)了各種介質(zhì)對多個(gè)臟器的血管內(nèi)皮或其他細(xì)胞結(jié)構(gòu)(如線粒體)的損傷。但臨床上目前尚缺乏測定這種早期變化的方法，因此，只能宏觀上認(rèn)識SIRS與MODS二者的相互關(guān)系。4全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與多臟器衰竭的發(fā)生、發(fā)展密切相SIRS系因感染性或非感染性(創(chuàng)傷、大手術(shù)、心肺復(fù)蘇等)因素的打擊所致的機(jī)體高代謝(高耗氧量、氧耗與氧供出現(xiàn)病理性依賴、高血糖、蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)出現(xiàn)負(fù)氮平衡及高乳酸血癥)、高動力循環(huán)(高心排出量、低外周阻力)及過度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)(體溫>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min或PaC02<4.3kPa(32mmHg)，白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L，多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放)。MODS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。5SIRS5MODS的病因：病因較多，可分為感染性和非感染性兩大類。這二類病因通過感染、炎癥、壞死組織、組織缺血和再灌注五個(gè)因素引致機(jī)體SIRS的發(fā)生，在發(fā)生SIRS的基礎(chǔ)上，延伸發(fā)展成為MODS，甚或?qū)е翸SOF。6MODS的病因：6二、發(fā)病機(jī)制（一）MODS的發(fā)病環(huán)節(jié)目前認(rèn)為，MODS的病因多為嚴(yán)重感染、組織損傷及壞死、缺血缺氧、醫(yī)源性因素等。雖然MODS的病因、發(fā)病機(jī)制及診治等問題一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)課題，有關(guān)MODS的發(fā)病機(jī)制也提出了一些有價(jià)值的假說，但迄今尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識。MODS是由多種病因引起的，由多種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)參與導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控、組織氧代謝障礙、能量營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂三個(gè)基本發(fā)病環(huán)節(jié)的臨床綜合征。這三個(gè)基本發(fā)病環(huán)節(jié)相互交織在一起共同作用、影響、損害多個(gè)實(shí)質(zhì)臟器的功能，最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生。7二、發(fā)病機(jī)制（一）MODS的發(fā)病環(huán)節(jié)71、全身炎癥反應(yīng)失控2、參與全身炎癥反應(yīng)的炎性介質(zhì)3、全身炎癥反應(yīng)失控的原因4、組織氧供需代謝障礙5、組織細(xì)胞能量、營養(yǎng)代謝障礙81、全身炎癥反應(yīng)失控8（二）MODS的發(fā)病過程目前對MODS的發(fā)病過程無統(tǒng)一認(rèn)識，較一致的看法有同源性/序貫性發(fā)病過程及雙相預(yù)激學(xué)說兩大觀點(diǎn)。同源性/序貫性發(fā)病過程雙相預(yù)激學(xué)說：二次打擊和應(yīng)激過程，適用于外科。9（二）MODS的發(fā)病過程9三、多臟器功能不全綜合征的診斷SIRS基礎(chǔ)上發(fā)生MODS，又發(fā)展為MOF或MSOF的機(jī)制很復(fù)雜，但是一個(gè)統(tǒng)一的、動態(tài)的病理過程。臨床上雖表現(xiàn)多種多樣，一般說每個(gè)臟器的病變都可分為功能受損、衰竭早期、衰竭期3個(gè)階段。為了早期識別，及時(shí)搶救，提高救治成功率，需要包括3階段在內(nèi)的動態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)。10三、多臟器功能不全綜合征的診斷SIRS基礎(chǔ)上發(fā)生MODS，在臨床診斷時(shí)應(yīng)予以注意的是：1、每一個(gè)MODS患者都有多個(gè)臟器受累，但受累臟器病情的嚴(yán)重程度不可能完全一致。實(shí)際上，有的臟器僅是功能受損，有的臟器是衰竭早期，有的臟器是衰竭期。為了清楚表示病情的嚴(yán)重程度，按評分計(jì)算，功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分，衰竭期定為3分。2、如若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評分都是1分，可評定為MODS若干臟器功能受損期。如若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評分都是2分，其他臟器都是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭早期伴若干臟器功能受損期。如若兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評分都是3分，其它臟器有的是2分，有的是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭期伴若干臟器衰竭早期及若干臟器功能受損期。11在臨床診斷時(shí)應(yīng)予以注意的是：113、功能受損期是發(fā)生MODS的先兆，應(yīng)予特別重視，它是降低病死率的關(guān)鍵。4、MODS病情分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與APACHE-Ⅲ危重病評分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用，能較精確地評定病情的嚴(yán)重程度，有助于每個(gè)分期病情嚴(yán)重程度的分級及預(yù)后判斷。5、由于小兒和老年人有其相應(yīng)的生理特點(diǎn)，它們也有相應(yīng)的臟衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。123、功能受損期是發(fā)生MODS的先兆，應(yīng)予特別重視，它是降低病老年多臟器功能衰竭(M0FE)是指老年人(≥60歲)在器官老化和患有多種慢性疾病基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器序貫或同時(shí)發(fā)生衰竭的臨床綜合征。其主要臨床特征是：病程遷延漫長，可反復(fù)發(fā)作；衰竭器官多發(fā)順序與所患基礎(chǔ)疾病有明顯關(guān)系，因而具有一定預(yù)測性，一般多發(fā)順序?yàn)樾?、肺、腎、腦；13老年多臟器功能衰竭(M0FE)是指老年人(≥60歲)在器官老各種感染，尤其是肺部感染是引起MOFE的首要誘因(約占1∕3)，其次是各種性疾患急性發(fā)作；多患有各種慢性疾病，有的達(dá)10余種，以心肺疾患最常見；隨臟器衰竭數(shù)目增加而病死率增加，但在發(fā)生4個(gè)以上臟器衰竭時(shí)，仍有可能救治存活；由于基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重，以往用藥多而復(fù)雜，故治療中矛盾多。14各種感染，尤其是肺部感染是引起MOFE的首要誘因(約占1∕3四、多臟器功能不全綜合征的治療（一）病因治療（二）早期臟器功能支持臨床上一旦發(fā)生了MOF，才開始臟器支持治療，常不能降低病死率，延長病人的生存，而應(yīng)在MODS的早期進(jìn)行，因此早期進(jìn)行臟器功能支持是防治MODS的關(guān)鍵之一。15四、多臟器功能不全綜合征的治療（一）病因治療151、早期通氣支持2、早期循環(huán)支持休克是MODS發(fā)生的重要因素，早期糾正微循環(huán)灌注不足是防治MODS的重要措施。在嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救和大手術(shù)中，或出現(xiàn)循環(huán)功能不全的早期表現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)輸血、補(bǔ)液和加強(qiáng)氧供，正確應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺等，以糾正低血容量、組織低灌注和缺氧。為減輕氧自由基損害，可在復(fù)蘇中應(yīng)用維生素C和E。復(fù)蘇中不僅要糾正明顯的代償性休克，而且要糾正隱性代償性休克。161、早期通氣支持16（三）代謝支持治療

代謝支持的著眼點(diǎn)在保持正氮平衡，情況許可時(shí)，應(yīng)盡可能通過胃腸道給予營養(yǎng)代謝支持。代償支持的同時(shí)，尚需防治電解質(zhì)(鉀、鈉、鎂等)和酸堿平衡的紊亂（四）切斷病理通路——抗炎性介質(zhì)治療17（三）代謝支持治療17（五）中醫(yī)中藥（六）加強(qiáng)臟器功能監(jiān)測18（五）中醫(yī)中藥18中醫(yī)中藥證候診斷要點(diǎn)：毒熱內(nèi)盛