膽源性急性胰腺炎課件

膽源性急性胰腺炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱biliogenicacutepancreatitis類別消化科/肝膽疾病/膽囊疾病ICD號K83.8概述膽道結(jié)石、炎癥等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎。中醫(yī)雖無此病名，但張仲景已指出了“嘔不止，心下急”，“按之心下滿痛”等類似急性胰腺炎的主要癥狀與體征，同時提出了治療原則與方藥：“當下之，宜大柴胡湯”。本病屬中醫(yī)“結(jié)胸”、“黃疸”、“腹痛”、“胃脘痛”等范疇。病因膽道的各種疾病，包括結(jié)石、蛔蟲、感染、瘢痕狹窄、腫瘤、炎性水腫等均可引起急性胰腺炎的發(fā)生?！肮餐贰笔瞧浒l(fā)生的解剖基礎(chǔ)，其中結(jié)石和感染是最常見的原因。

1.結(jié)石膽道系統(tǒng)的結(jié)石在體內(nèi)發(fā)生移動，不僅結(jié)石本身可造成壺腹部的狹窄，而且結(jié)石可引起黏膜的損傷，造成繼發(fā)性水腫或感染，加重狹窄。壺腹部狹窄，膽道內(nèi)壓力增加，膽汁逆流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消化。

2.感染膽道系統(tǒng)的細菌感染時，膽汁內(nèi)含有大量細菌及其代謝產(chǎn)物，其中的某些成分如細菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎癥；膽總管的炎癥可直接累及胰管，胰管引流不暢而向胰組織內(nèi)逆流而發(fā)病。病因

3.其他膽道寄生蟲、瘢痕狹窄、腫瘤及奧狄括約肌功能不全等均可造成胰管梗阻，胰液排泄不暢，膽汁逆流等而發(fā)生本病。臨床表現(xiàn)

1.癥狀(1)腹痛：是本病的主要癥狀、起始于上腹部，出現(xiàn)早。典型者常突然感臍上偏左疼痛，持續(xù)性并有陣發(fā)性加重，呈刀割樣。常放射至肩部、脅部和腰背部。隨著炎癥的擴散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴散。

(2)惡心和嘔吐：是本病的早期癥狀，幾乎在腹痛的同時出現(xiàn)，初期發(fā)作較為頻繁，常常為噴射狀，內(nèi)容有食物和膽汁，晚期出現(xiàn)腸麻痹，可嘔吐出糞樣物。

(3)腹脹：是本病的常見癥狀。臨床表現(xiàn)腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關(guān)系，輕者持續(xù)2～3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有排氣、排便中止。

(4)黃疸：一般較輕，多為阻塞性，但少數(shù)出血壞死型病人，黃疸是嚴重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。

(5)其他：發(fā)熱、消化道出血、休克征等可出現(xiàn)于部分病人。

2.體征(1)腹部壓痛和腹肌緊張：多數(shù)患者腹部壓痛，以上腹部為主，腹肌多緊張，但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔，部分病人有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

(2)休克：部分病人脈搏加快，血壓降低，呼吸加快，面色蒼白，肢端厥冷，表情淡漠或煩躁不安。

(3)出血征象：外溢的胰液沿組織間隙達到皮下脂肪，使毛細血管破裂出血，因而局部皮膚呈青紫色，可見于腰部、前下腹壁或臍周。

(4)腸梗阻及移動性濁音：腸梗阻常為麻痹性。腹腔內(nèi)出血、滲出較多時，可叩出移動性濁音。實驗室檢查

1.本病常有低血容量休克及合并感染白細胞計數(shù)大多增高，血紅蛋白和血細胞比容增加，二氧化化碳結(jié)合化碳結(jié)合力降低。血糖在發(fā)作早期增高，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。急性壞死型者血鈣在2～5天開始下降，如果在1.75mmol以下，說明病情重篤。血尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據(jù)之一。急性胰腺炎病人70%～95%表現(xiàn)有血清淀粉酶增高。24h到達高峰，5天以內(nèi)恢復(fù)正常，持續(xù)增高12天以上者，表示已有并發(fā)癥存在。實驗室檢查尿淀粉酶增高稍遲出現(xiàn)而持續(xù)時間較長。血清脂肪酶在發(fā)病后24h增高至1.5康氏單位以上。

2.腹腔穿刺急性壞死型胰腺炎時，腹腔穿刺常可抽到混濁液，且可能見脂肪小滴，并發(fā)感染時可呈膿性。腹腔液淀粉酶常增高，往往高于血清淀粉酶，且持續(xù)時間也比血清淀粉酶長2～4天。其他輔助檢查局灶性或彌漫性胰腺增大，密度不均，外形不規(guī)則，胰腺或胰腺周圍液體積聚等。診斷急性胰腺炎的診斷目前仍缺乏統(tǒng)一標準，常要結(jié)合臨床、生化指標和影像學檢查結(jié)果作出綜合判斷。1988年日本制定的標準如下：

1.急性腹痛發(fā)作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征。

2.血、尿或腹水中胰酶升高。

3.影像學檢查、手術(shù)及活檢發(fā)現(xiàn)胰腺有異常。具有含第1項在內(nèi)的2項以上標準并排除其他急腹癥者即可診斷為急性胰腺炎。臨床可供參考。鑒別診斷早期或水腫型胰腺炎應(yīng)與胃十二指腸潰瘍、急性膽道疾病、腸梗阻及闌尾炎等相鑒別。出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、心肌梗死等相鑒別。通過一些特殊檢查仍不能鑒別時，應(yīng)作剖腹探查。本病同非膽源性胰腺炎的鑒別有時很困難，但是由于兩者治療基本相同。因此，不是鑒別的重點。治療

1.中醫(yī)辨證論治對于本病的辨證分型，目前臨床尚缺乏統(tǒng)一標準，文獻報道頗不一致。臨床大體可分為肝膽郁結(jié)、肝膽濕熱、熱毒內(nèi)結(jié)等3型。

(1)肝膽郁結(jié)：膽腑不利，氣機阻滯，肝失疏泄，脾失健運而發(fā)病。常見于急性水腫型胰腺炎早期。證見腹痛時作，痛連胸脅，腹脹嘔惡，口苦納呆，苔薄脈弦。治則：疏肝利膽解郁。方選柴胡疏肝散，常用藥物有：柴胡、芍藥、香附、黃芩、虎杖、青皮、郁金等。治療

(2)肝膽濕熱：肝膽疏泄不利，濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)不散，熏蒸肝膽而發(fā)病。證見腹痛發(fā)熱、黃疸、口苦、尿黃、便結(jié)、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。治則：清熱化濕，疏肝利膽。方選大柴胡湯，常用藥物有：柴胡、大黃、黃芩、山梔、半夏、蒲公英、川樸等。

(3)熱毒內(nèi)結(jié)：肝膽濕熱不散，熱從火化，火毒內(nèi)生，即可腐肉成膿，又可耗氣動血、甚至陰陽離決。證見高熱不退，腹痛拒按，持續(xù)不解，腹肌強直，口干唇燥，面目紅赤，或全身深黃，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔燥黃或灰黑，脈細數(shù)。治療熱入營血者可見皮膚瘀斑，齒齦出血等。熱陷心包者可見神志昏迷，或譫妄狂躁。傷陰損陽，陰陽離決者，可見四肢厥冷，大汗淋漓等。治則：清熱瀉火解毒。方用黃連解毒湯加味，常用藥物有：黃連、黃芩、生地、丹皮、山梔等。大便秘結(jié)、腹痛拒按者，可加大承氣湯。熱入營血者可加清營湯。熱陷心包者，可加安宮牛黃丸。亡陰亡陽者，可用參附湯、參脈散、獨參湯等。

2.西醫(yī)治療本病常需中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是對于急性出血壞死型胰腺炎，更應(yīng)當配合抗休克、抗感染、對癥、支持、手術(shù)等措施。治療目前的趨勢是，在積極對癥、支持療法的基礎(chǔ)上，待病人的急性癥狀已緩解之后再采取延期手術(shù)，多在急性發(fā)作后7天左右進行。但是對于診斷不肯定和經(jīng)使用