PICC常見并發(fā)癥及處課件

PICC發(fā)生異常情況和并發(fā)癥

的原因及對策敖惠萍PICC發(fā)生異常情況和并發(fā)癥

的原因及對策敖惠萍1前言PICC置管現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認為是成功率高、安全、有效的中心靜脈置管方式，但也需要高度重視存在的問題及并發(fā)癥，只有將異常情況和并發(fā)癥原因綜合考慮，加強預(yù)防，不斷改進PICC護理技術(shù)，才能使之普及應(yīng)用，更好地發(fā)展。前言PICC置管現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認為是成2PICC的適應(yīng)癥①需要長期輸液，外周靜脈條件很差的病人，如大面積燒傷、老年、腫瘤病人等口。②需行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的病人，③腫瘤病人行靜脈化療及腦部疾病病人需頻繁輸入脫水藥物時。PICC的適應(yīng)癥①需要長期輸液，外周靜脈條件很差的病人，如大3PICC的適應(yīng)癥④長期輸液或家庭病床的病人。⑤需監(jiān)測中心靜脈壓的病人。⑥危重病人⑦需反復(fù)輸血、血制品或采血的病人⑧連續(xù)麻醉用藥及大手術(shù)的病人。⑨輸液泵或壓力輸液。⑩腎透析的病人PICC的適應(yīng)癥④長期輸液或家庭病床的病人。4PICC的禁忌癥①已知或懷疑有全身感染或感染源的病人。②穿刺部位有感染、損傷、放射治療史。③患有嚴(yán)重出血性疾病的病人④血管順應(yīng)性差的病人。⑤患有上腔靜脈綜合征的病人。⑥乳癌術(shù)后患側(cè)手臂。⑦病人身體條件不能承受插管操作者：⑧已知或懷疑病人對塑料制品過敏者

⑨局部組織因素，影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者(凝血障礙，免疫抑制者慎用)PICC的禁忌癥①已知或懷疑有全身感染或感染源的病人。5異常情況和并發(fā)癥

置管時維護時拔管時國外的異常情況和并發(fā)癥置管時維護時拔管時國外的6一、置管的異常情況穿刺非一次成功或失敗

送管困難

導(dǎo)絲拔出困難

導(dǎo)管異位

穿刺處滲血、血腫、滲液

機械性靜脈炎

穿刺側(cè)手指腫脹

一、置管的異常情況穿刺非一次成功或失敗7穿刺非一次成功或失敗

心理狀態(tài)技術(shù)水平操作環(huán)境外界干擾血管選擇原因穿刺非一次成功或失敗

心理狀態(tài)技術(shù)水平操作環(huán)境外界干擾血管8

穿刺非一次成功或失敗

操作前的宣教ET的支持技術(shù)的改進環(huán)境的改善血管的評估對策

穿刺非一次成功或失敗操作前的宣教ET的支持技術(shù)的改進環(huán)境9送管困難表現(xiàn)原因血管選擇

體位影響情緒緊張血管痙攣血管畸形送管有阻力導(dǎo)管彎曲送管困難表現(xiàn)血管選擇體位影響情緒緊張血管痙攣血管畸形送管有10送管困難對策血管的選擇調(diào)整體位潤滑導(dǎo)管導(dǎo)絲輔助熱敷

貴要靜脈置管時機0.9%氯化鈉新發(fā)病患者送管困難對策血管的選擇調(diào)整體位潤滑導(dǎo)管導(dǎo)絲輔助熱敷貴要靜脈11導(dǎo)絲拔出困難拔導(dǎo)絲時有阻力感導(dǎo)絲不易拔出

原因和對策

不強行拔導(dǎo)絲

調(diào)整患者體位

潤滑導(dǎo)管導(dǎo)絲拔出困難拔導(dǎo)絲時有阻力感導(dǎo)絲不易拔出原因和對策不12導(dǎo)管異位導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1／3、上腔靜脈與右心房交匯處上3cm～4cm，下腔靜脈膈肌以上部分。不能進入右心房或右心室。導(dǎo)管異位：當(dāng)PICC導(dǎo)管不位于上腔靜脈時。導(dǎo)管異位是PICC置管中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，發(fā)生率12.5％導(dǎo)管異位導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1／3、上腔靜脈與右心房13導(dǎo)管異位未到位異位于頸內(nèi)靜脈異位于心臟測量太短測量過長偏頭不到位分支較多的頭靜脈測量不準(zhǔn)確導(dǎo)管內(nèi)回血導(dǎo)管內(nèi)回血上肢酸脹感沉重滴數(shù)慢胸悶心前區(qū)不適心律失常和房顫椎體旁積液右心房附壁血栓頸部不適感右側(cè)頭痛送管困難又無其他靜脈可選導(dǎo)管異位未到位異位于頸內(nèi)靜脈異位于心臟測量太短測量過長偏頭不14穿刺處滲血、血腫、滲液于置管后24h出現(xiàn)穿刺點局部滲血、小血腫，還可因穿破淋巴管導(dǎo)致淋巴滲出，滲出液呈微黃色或無色?？赡芘c：⑴護士操作時局部反復(fù)穿刺⑵穿刺點局部壓迫時間不夠

⑶患者穿刺部位過度活動穿刺處滲血、血腫、滲液于置管后24h出現(xiàn)穿刺點局部滲血、小15機械性靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于穿刺后48～72小時，發(fā)生率為2.6％一9.7％

機械性靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于穿刺后416機械性靜脈炎

原因?qū)Ч艽碳ぱ墀d攣患者緊張機械損傷手臂伸縮損傷血管內(nèi)膜滑石粉沒沖干凈

脫碘不徹底

不均勻送管血流量劇烈運動穿刺次數(shù)血管管徑機械性靜脈炎17機械性靜脈炎

對策(1)選擇組織生物相容性好的、細口徑的硅膠類的材料。(2)由具有PICC置管資質(zhì)的護士進行，操作動作要輕柔、送管速度均勻，不宜過快。(3)穿刺時應(yīng)選擇合適的靜脈，應(yīng)首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。(4)操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，滅菌手套上的滑石粉用生理鹽水沖洗干凈，避免微粒污染。機械性靜脈炎對策18機械性靜脈炎對策(5)化療患者提倡早期置管，條件允許一般提前3d置管。(6)置管后即予化療患者喜遼妥軟膏外涂穿刺點上方至肩部可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。(7)發(fā)生沿靜脈走向出現(xiàn)的疼痛，囑患者抬高患肢，促進靜脈回流以緩解癥狀，在腫脹部位用硫酸鎂或土豆片濕敷、紅外線理療機械性靜脈炎對策19穿刺側(cè)手指腫脹

本組中手指腫脹l例，于置管后第2天出現(xiàn)。穿刺側(cè)手指腫脹提示局部血液循環(huán)障礙，靜脈回流不暢穿刺當(dāng)天限制置管手臂部位的活動是引起手指腫脹的主要原因護士健康教育不到位，患者高度緊張，沒有按要求進行穿刺側(cè)手的活動及活動不夠穿刺側(cè)手指腫脹

本組中手指腫脹l例，于置管后第2天出現(xiàn)。穿20二、維護的異常情況及并發(fā)癥穿刺點出血

導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管堵塞

皮膚過敏樣改變

滲出液

感染

靜脈血栓

并發(fā)乳糜液

上肢功能障礙

二、維護的異常情況及并發(fā)癥穿刺點出血21穿刺點出血原因

機械刺激化療藥物刺激和輸注時間病人凝血功能操作熟練程度按壓不夠肢體活動針頭較粗血管內(nèi)皮細胞增生增加了毛細血管通透組織(損傷)的修復(fù)凝血功能障礙成纖維細胞肌成纖維細胞穿刺點出血原22穿刺點出血對策加強宣教提高穿刺技術(shù)選擇穿刺時機加壓包扎單純性加壓包扎３Ｍ自粘性繃帶﹢明膠海綿碘仿紗條云南白藥絲襪和紗布加壓穿刺點出血對策加強宣教提高穿刺技術(shù)選擇穿刺時機加壓包扎單純性23導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出發(fā)生率在5％一31％

原因：固定不妥、肢體活動過度外力的牽拉

導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出發(fā)生率在5％一31％24導(dǎo)管脫出對策妥善固定加強宣教正規(guī)撕膜導(dǎo)管脫出對策妥善固定加強宣教正規(guī)撕膜25導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率可達7％，

導(dǎo)管扭曲打折；患者前臂屈曲；PICC敷貼松脫

藥物性堵塞

疾病引起的血液粘稠度升高；血液返流；采血或輸注血制品后未徹底沖管；血液在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致

導(dǎo)管堵塞原因機械性非血栓性血栓性導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率可達7％，導(dǎo)管堵塞原因機械性非血栓26導(dǎo)管堵塞受阻程度完全性導(dǎo)管阻塞部分性導(dǎo)管阻塞有血塊或纖維凝塊藥物沉淀導(dǎo)管錯位導(dǎo)管扭結(jié)或破裂腫瘤或贅生物等導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘導(dǎo)管堵塞受阻程度完全性導(dǎo)管阻塞部分性導(dǎo)管阻塞有血塊或纖維凝塊27導(dǎo)管堵塞對策①導(dǎo)管堵塞后首先檢查外部因素和患者體位，，解除扭曲和打折。②使用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，具有防止血液逆流的功能。③使用正壓接頭封管④特殊藥品如高營養(yǎng)液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞，輸液完畢后，應(yīng)用生理鹽水沖管。導(dǎo)管堵塞對策28導(dǎo)管堵塞對策⑤對留置PICC老年患者，建議使用輸液泵，輸液完畢應(yīng)用低濃度肝素25u／ml肝素液15—20ml封管。⑥當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時，導(dǎo)管尚未完全堵塞，應(yīng)立即注入肝素液或尿激酶，夾管20win進行溶栓，導(dǎo)管堵塞對策29導(dǎo)管堵塞對策⑦不要經(jīng)PICC導(dǎo)管采血，一旦導(dǎo)管堵塞千萬不能強行推注液體，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU。⑧在連續(xù)輸液情況下，至少每12小時進行1次0．9％氯化鈉溶液沖管。導(dǎo)管堵塞對策30皮膚過敏樣改變患者皮膚對固定導(dǎo)管的材料過敏表現(xiàn)：穿刺點周圍被貼膜覆蓋處的局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、刺癢、水皰等皮膚過敏樣癥狀皮膚過敏樣改變患者皮膚對固定導(dǎo)管的材料過敏31皮膚過敏樣改變對策：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，換藥時以穿刺點為中心，由內(nèi)向外用O．5％碘伏消毒，以無菌針頭挑破水皰，抽出水皰內(nèi)液體，更換無菌薄膜，皮膚發(fā)紅處外涂百多幫或派瑞松?？辞闆r換藥2次/周，換藥時發(fā)現(xiàn)異常及時處理，叮囑患者宜清淡飲食，忌辛辣、刺激及易引起過敏的食物皮膚過敏樣改變對策：32滲出液

疾病因素

淋巴滲出

局部感染皮膚過敏

纖維蛋白鞘形成

導(dǎo)管破裂

原因滲出液

疾病因素淋巴滲出局部感染纖維蛋白鞘形成導(dǎo)管破33感染感染類型局部感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)的血流感染

感染感染類型局部感染隧道感染34感染局部感染：是指導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿，范圍在2cm之內(nèi)原因：是患者全身營養(yǎng)狀況差；抵抗力低下；導(dǎo)管護理不當(dāng)或放置時間過長

感染局部感染：35局部感染對策：①嚴(yán)格無菌操作，重視導(dǎo)管穿刺過程中的無菌環(huán)境。②重視患者健康教育，隨時保持局部的清潔、干燥，洗浴時避免局部貼膜浸水，若有浸水，應(yīng)及時更換。③定時更換輸液管道系統(tǒng)，輸液器需24h更換1次，各連接處常規(guī)消毒。④密切觀察穿刺點及全身癥狀局部感染對策：36導(dǎo)管相關(guān)血行感染是長期深靜脈置管的重要并發(fā)癥，是PICC穿刺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥．美國疾病控制中心報道，美國平均CRBSI感染率為5.3／1000導(dǎo)管留置日，感染患者中平均死亡率為12％一25％。導(dǎo)管相關(guān)血行感染是長期深靜脈置管的重要并發(fā)癥，37導(dǎo)管相關(guān)血行感染感染相關(guān)影響因素藥物因素患者因素導(dǎo)管因素操作因素護理因素導(dǎo)管相關(guān)血行感染感染相關(guān)影響因素藥物因素患者因素導(dǎo)管因素操作38導(dǎo)管相關(guān)血行感染藥物因素細菌的良好培養(yǎng)基污染的藥液的輸注不被機體的免疫系統(tǒng)完全清除輸液種類多和

微粒污染液體導(dǎo)管相關(guān)血行感染藥物因素細菌的良好培養(yǎng)基污染的藥液的輸注不被39導(dǎo)管相關(guān)血行感染患者因素患者體質(zhì)弱其他部位感染體內(nèi)免疫力導(dǎo)管相關(guān)血行感染患者因素患者體質(zhì)弱其他部位感染體內(nèi)免疫力40導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管因素PICC導(dǎo)管在插入血管24—48h后便有疏松的纖維蛋白鞘包繞在導(dǎo)管周圍，微生物可在其中繁殖，而免受機體防御功能和抗生素的作用。導(dǎo)管材料優(yōu)良和表面光滑可防止纖維及細菌粘附，減少感染及內(nèi)膜損傷。導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管因素41導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管因素柔軟的硅膠和聚氨酯導(dǎo)管更少形成血栓，葡萄球菌和真菌不容易附著在導(dǎo)管表面；使用塑料類導(dǎo)管或聚乙烯類導(dǎo)管可明顯增加血行感染的發(fā)生率。前者的感染率為20％，后者為70％。多腔導(dǎo)管優(yōu)點在于靜脈通道多，管腔分隔，在滿足不同成分液體輸入時。避免了藥物配伍禁忌。研究顯示。多腔導(dǎo)管同感染有顯著的相關(guān)關(guān)系，單腔導(dǎo)管感染率8．3％，多腔導(dǎo)管感染率達37．3％。導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管因素42導(dǎo)管相關(guān)血行感染操作因素血管選擇對815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比較:頭靜脈為11.1％，肘正中靜脈為9.77％，貴要靜脈為7.63％。穿刺部位紅、腫、痛的出現(xiàn)與穿刺血管的粗細有關(guān)，血管越細，發(fā)生率越高。導(dǎo)管相關(guān)血行感染操作因素43導(dǎo)管相關(guān)血行感染操作因素PICC插管為侵入性操作，如果無菌操作不規(guī)范，易將細菌在操作過程中帶入血液循環(huán)，且由于長期留置，易成為細菌感染的通道。穿刺所造成的靜脈壁損傷，也可造成局部炎癥。穿刺過程中由于操作者技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺加重了血管壁的損傷。危重癥患者，臨床常反復(fù)從導(dǎo)管取血標(biāo)本或加入藥物，這些操作會增加患者被感染的機會導(dǎo)管相關(guān)血行感染操作因素44導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素肝素帽和“可來福”接頭使用后保護不當(dāng)而被污染，或連接輸液器時消毒不嚴(yán)格、不徹底，均可將細菌帶入管腔而引起感染。污染的接頭最有可能引起導(dǎo)管相關(guān)感染及膿毒癥，提出“接頭學(xué)說”理論。50％以上的中心靜脈導(dǎo)管感染在發(fā)生前或同時導(dǎo)管接頭培養(yǎng)呈陽性，且接頭培養(yǎng)陽性時，中心靜脈導(dǎo)管感染也十分嚴(yán)重。導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素45導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素敷料的選擇置管穿刺點是感染細菌重要來源之一，而敷料選擇及更換是局部皮膚護理的關(guān)鍵。用貼膜保護穿刺點和導(dǎo)管越來越普遍。研究證明，透明半滲透性聚氨基甲酸乙醋貼膜的導(dǎo)管細菌定植率(5．7％)，穿刺點皮膚細菌定植率、靜脈炎發(fā)生率與使用無菌紗布(4．6％)相仿。但貼膜的質(zhì)量必須可靠導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素46導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率從而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法。研究顯示，預(yù)防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素47導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素PICC導(dǎo)管體外缺乏縫線固定，當(dāng)固定的透明貼膜松動．導(dǎo)管隨活動牽拉進出體外可以增加導(dǎo)管感染的發(fā)生率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置的研究結(jié)果顯示，使用膠帶固定靜脈炎發(fā)生率3.6％，使用固定裝置靜脈炎發(fā)生率0.7％，減少了導(dǎo)管感染的風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素48靜脈血栓靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發(fā)癥，有臨床癥狀者發(fā)生率在l％一4％。靜脈血栓靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發(fā)癥，有臨床癥49靜脈血栓靜脈壁損傷血流緩慢

血液高凝狀態(tài)深靜脈血栓形成的三大要素靜脈血栓靜脈壁損傷血流緩慢血液深靜脈血栓形成的三大要素50靜脈血栓導(dǎo)管栓塞的好發(fā)部位導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)管尖端導(dǎo)管外表面導(dǎo)管進入血管處靜脈血栓導(dǎo)管栓塞的好發(fā)部位導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)管尖端導(dǎo)51靜脈血栓導(dǎo)管栓塞的類型纖維尾附壁血栓纖維鞘靜脈血栓導(dǎo)管栓塞的類型纖維尾52靜脈血栓表現(xiàn)：病人可無任何癥狀及體征，也可為同側(cè)手臂、頸、手的疼痛、腫脹感，護士操作時抽回血有阻塞感。靜脈血栓53靜脈血栓原因①血管損傷被認為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素，穿刺置管時或?qū)Ч芗舛说腻e位均可引發(fā)血管內(nèi)膜的損傷靜脈血栓原因54靜脈血栓原因②導(dǎo)管引起的局部血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)，導(dǎo)管作為異物進入靜脈，很快會被纖維蛋白和血漿蛋白所包圍；緊接著就會產(chǎn)生血小板聚集，它們在某些情況下會進一步發(fā)展成為血栓或纖維鞘。導(dǎo)管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產(chǎn)生一個持續(xù)性的刺激，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生剝蝕，血塊蛋白鞘的進入，潛在性地促使了血栓的形成靜脈血栓原因55靜脈血栓原因③留置導(dǎo)管使血流滯緩，還有腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)④導(dǎo)管粗細與血管腔內(nèi)徑不匹配和置管時間長等⑤與腫瘤疾病有關(guān)：腫瘤細胞可以促使單核細胞或巨噬細胞釋放細胞因子，如：腫瘤壞死因子及白介素1可以使血管內(nèi)皮細胞壞死及脫落，使血管表面發(fā)生有利于血栓形成的變化，增加發(fā)生血栓的危險靜脈血栓原因56靜脈血栓對策①行PICC置管前，對患者進行評估，分析形成血栓的危險性。②行PICC置管后，應(yīng)密切觀察穿刺部位有無出血、紅腫，及時發(fā)現(xiàn)進行處理。正確的沖管、封管。靜脈血栓對策57靜脈血栓對策③應(yīng)做好護理記錄，尤其要記錄臂圍，置管后前3天每日測量1次，如發(fā)現(xiàn)臂圍增加立即尋找原因進行處理。④PICC置管后要做好護理宣教，如：如何活動肢體、平時的體位對PICC管的影響等、加強對護工及家屬的培訓(xùn)使其了解PICC管的日常護理靜脈血栓對策58靜脈血栓對策⑤穿刺前用肝素鹽水浸泡導(dǎo)管，置入肝素鹽水浸泡過的PICC導(dǎo)管能夠降低靜脈炎的發(fā)生率悼，進而有效降低血栓的發(fā)生率靜脈血栓對策59

并發(fā)乳糜液

病人知識缺乏導(dǎo)管未達位置

管型選擇不當(dāng)原因血管因素

并發(fā)乳糜液

病人知識缺乏導(dǎo)管未達管型選擇不當(dāng)原因血管因素60并發(fā)乳糜液對策①加強PICC臨床應(yīng)用的系統(tǒng)管理和質(zhì)量監(jiān)督，制定該技術(shù)操作的準(zhǔn)入制度，加強專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，對護士進行維護技術(shù)的培訓(xùn)、考核，提高護士的穿刺技巧，提高一次成功率。②置管前，充分做好病人血管的評估。嚴(yán)格選擇穿刺部位。③加強健康教育，導(dǎo)管移位也有可能是由于護理人員健康宣教不到位、處理不及時所致。并發(fā)乳糜液對策61上肢功能障礙患者置管后手臂長期處于下垂?fàn)顟B(tài)，被動活動均不能配合實行，考慮有血管壁粘連。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘源龠M置管上肢的血液循環(huán)。上肢功能障礙患者置管后手臂長期處于下垂?fàn)顟B(tài)，被動活動均不能配62三、拔管的異常情況及并發(fā)癥拔管困難導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)

假性動脈瘤及多發(fā)性血腫

三、拔管的異常情況及并發(fā)癥拔管困難63拔管困難與靜脈壁粘附血栓形成和感染局部軟組織腫脹纖維蛋白鞘形成情緒緊張原因拔管困難與靜脈壁粘附血栓形成和感染局部軟組織腫脹纖維蛋白鞘形64導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)是置管后嚴(yán)重的并發(fā)癥，斷裂的導(dǎo)管可變成栓子漂移到心臟或肺動脈系統(tǒng)發(fā)生率為6.7%導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)是置管后嚴(yán)重的并發(fā)癥，斷裂的導(dǎo)管可變65導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)導(dǎo)管斷裂的原因?qū)Ч懿馁|(zhì)置管時損傷導(dǎo)管堵管、滲漏、高壓沖管強行拔管導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)導(dǎo)管斷裂的原因?qū)Ч懿馁|(zhì)置管時損傷導(dǎo)管66導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)斷管進入體內(nèi)的原因缺乏維護知識健康宣教不到位斷管后的預(yù)見性不足患者的剛愎自用導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)斷管進入體內(nèi)的原因缺乏維護知識健康宣67導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)表現(xiàn)和處理表現(xiàn)：頭痛、呼吸急促、意識不清、面色蒼白、心動過速和高血壓。處理：需經(jīng)影像學(xué)檢查定位后立即實施血管內(nèi)介入術(shù)取出斷裂導(dǎo)管：經(jīng)右側(cè)股靜脈置入動脈鞘行血管造影，造影顯示導(dǎo)管位置，經(jīng)導(dǎo)管給予2000U后，應(yīng)用血管內(nèi)異物圈套器將導(dǎo)管斷端取出，再次血管造影復(fù)查，未見血管內(nèi)異物陰影算成功取管導(dǎo)管斷裂甚至斷管進入體內(nèi)表現(xiàn)和處理68血管內(nèi)介入術(shù)后護理(1)穿刺點加壓包扎12h，右下肢制動12h，臥床休息24h；(2)監(jiān)測血壓，嚴(yán)密觀察穿刺點及腹腔有無出血跡象；(3)抗感染，(4)術(shù)后2h后無異常病情變化，改流質(zhì)飲食，第2天改半流飲食血管內(nèi)介入術(shù)后護理(1)穿刺點加壓包扎12h，右下肢制動169假性動脈瘤及多發(fā)性血腫案例簡介：患者，女，75歲。因“腦梗塞”收治入神經(jīng)內(nèi)科。既往有：I型糖尿病、冠心病、穩(wěn)定性心絞痛、心房纖顫、起搏器術(shù)后史。假性動脈瘤及多發(fā)性血腫案例簡介：70假性動脈瘤及多發(fā)性血腫護理操作：導(dǎo)管為德國貝朗公司產(chǎn)358型，置入長度40cm，穿刺靜脈為肘正中靜脈，穿刺二次成功。第二天轉(zhuǎn)入干部病房繼續(xù)治療，給予活血化瘀、降壓、抗凝治療假性動脈瘤及多發(fā)性血腫護理操作：71假性動脈瘤及多發(fā)性血腫事情進展：置管5日輸液時病人主訴穿刺側(cè)右臂疼痛．護士檢查發(fā)現(xiàn)右肘部穿刺上方3cm處有一雞蛋大小包塊，經(jīng)導(dǎo)管回抽無血，給予PICC拔管，，床旁B超印象為“右上肢肌組織間液占位”。第二天上午病人上臂腫脹疼痛加重，腫脹最大處臂圍為39，5cm．右肘部臂圍為28．5cm，前臂手臂均腫脹透明，右腋窩至右腕關(guān)節(jié)可見大片瘀斑，皮膚暗紫較深，幾乎破損。再次B超，仍顯示“靜脈和動脈未見異?！薄OAm護理部組織院靜脈輸液小組成員及相關(guān)護理人員緊急護理會診，討論分析血腫原因。大家一致認為，此手臂血腫為PICC拔管后壓迫時間不足。導(dǎo)致穿刺點不斷滲血所致。而多種抗凝藥的使用加重了出血。建議立即停止所有抗凝藥，抬高患肢，忌熱敷．2d后血腫消退不明顯。急請心內(nèi)科醫(yī)生會診后，初步診斷為假性動脈瘤。第三次請有經(jīng)驗醫(yī)生B超檢查，診斷為“右肘部假性動脈瘤并多發(fā)性血腫”，瘤腔為11．6mm×7．5mm，隨動脈搏動而搏動，假性動脈瘤及多發(fā)性血腫事情進展：72假性動脈瘤及多發(fā)性血腫給我們的啟示：？？？？診斷評價評估實施假性動脈瘤及多發(fā)性血腫診斷評價評估實施73四、國外罕見并發(fā)癥

臂動、靜脈瘺管神經(jīng)神傷呼吸窘迫液體滲漏肝實質(zhì)引起腹痛呼吸困難四、國外罕見并發(fā)癥臂動、靜脈瘺管74五、與國外的差距

科研方面程序化方面執(zhí)行度方面五、與國外的差距科研方面75暢想：最佳的PICC方案1、新入院患者2、化療前3天置管3、使用硅膠和聚氨酯的三向瓣膜式導(dǎo)管4、優(yōu)秀的置管護士5、選擇貴要靜脈，一次置管成功6、正確沖管、封管7、正規(guī)程序換藥8、每階段到位的健康宣教9、患者的依從性良好10、……暢想：最佳的PICC方案1、新入院患者76感謝聆聽感謝聆聽77PICC發(fā)生異常情況和并發(fā)癥

的原因及對策敖惠萍PICC發(fā)生異常情況和并發(fā)癥

的原因及對策敖惠萍78前言PICC置管現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認為是成功率高、安全、有效的中心靜脈置管方式，但也需要高度重視存在的問題及并發(fā)癥，只有將異常情況和并發(fā)癥原因綜合考慮，加強預(yù)防，不斷改進PICC護理技術(shù)，才能使之普及應(yīng)用，更好地發(fā)展。前言PICC置管現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認為是成79PICC的適應(yīng)癥①需要長期輸液，外周靜脈條件很差的病人，如大面積燒傷、老年、腫瘤病人等口。②需行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的病人，③腫瘤病人行靜脈化療及腦部疾病病人需頻繁輸入脫水藥物時。PICC的適應(yīng)癥①需要長期輸液，外周靜脈條件很差的病人，如大80PICC的適應(yīng)癥④長期輸液或家庭病床的病人。⑤需監(jiān)測中心靜脈壓的病人。⑥危重病人⑦需反復(fù)輸血、血制品或采血的病人⑧連續(xù)麻醉用藥及大手術(shù)的病人。⑨輸液泵或壓力輸液。⑩腎透析的病人PICC的適應(yīng)癥④長期輸液或家庭病床的病人。81PICC的禁忌癥①已知或懷疑有全身感染或感染源的病人。②穿刺部位有感染、損傷、放射治療史。③患有嚴(yán)重出血性疾病的病人④血管順應(yīng)性差的病人。⑤患有上腔靜脈綜合征的病人。⑥乳癌術(shù)后患側(cè)手臂。⑦病人身體條件不能承受插管操作者：⑧已知或懷疑病人對塑料制品過敏者

⑨局部組織因素，影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者(凝血障礙，免疫抑制者慎用)PICC的禁忌癥①已知或懷疑有全身感染或感染源的病人。82異常情況和并發(fā)癥

置管時維護時拔管時國外的異常情況和并發(fā)癥置管時維護時拔管時國外的83一、置管的異常情況穿刺非一次成功或失敗

送管困難

導(dǎo)絲拔出困難

導(dǎo)管異位

穿刺處滲血、血腫、滲液

機械性靜脈炎

穿刺側(cè)手指腫脹

一、置管的異常情況穿刺非一次成功或失敗84穿刺非一次成功或失敗

心理狀態(tài)技術(shù)水平操作環(huán)境外界干擾血管選擇原因穿刺非一次成功或失敗

心理狀態(tài)技術(shù)水平操作環(huán)境外界干擾血管85

穿刺非一次成功或失敗

操作前的宣教ET的支持技術(shù)的改進環(huán)境的改善血管的評估對策

穿刺非一次成功或失敗操作前的宣教ET的支持技術(shù)的改進環(huán)境86送管困難表現(xiàn)原因血管選擇

體位影響情緒緊張血管痙攣血管畸形送管有阻力導(dǎo)管彎曲送管困難表現(xiàn)血管選擇體位影響情緒緊張血管痙攣血管畸形送管有87送管困難對策血管的選擇調(diào)整體位潤滑導(dǎo)管導(dǎo)絲輔助熱敷

貴要靜脈置管時機0.9%氯化鈉新發(fā)病患者送管困難對策血管的選擇調(diào)整體位潤滑導(dǎo)管導(dǎo)絲輔助熱敷貴要靜脈88導(dǎo)絲拔出困難拔導(dǎo)絲時有阻力感導(dǎo)絲不易拔出

原因和對策

不強行拔導(dǎo)絲

調(diào)整患者體位

潤滑導(dǎo)管導(dǎo)絲拔出困難拔導(dǎo)絲時有阻力感導(dǎo)絲不易拔出原因和對策不89導(dǎo)管異位導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1／3、上腔靜脈與右心房交匯處上3cm～4cm，下腔靜脈膈肌以上部分。不能進入右心房或右心室。導(dǎo)管異位：當(dāng)PICC導(dǎo)管不位于上腔靜脈時。導(dǎo)管異位是PICC置管中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，發(fā)生率12.5％導(dǎo)管異位導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1／3、上腔靜脈與右心房90導(dǎo)管異位未到位異位于頸內(nèi)靜脈異位于心臟測量太短測量過長偏頭不到位分支較多的頭靜脈測量不準(zhǔn)確導(dǎo)管內(nèi)回血導(dǎo)管內(nèi)回血上肢酸脹感沉重滴數(shù)慢胸悶心前區(qū)不適心律失常和房顫椎體旁積液右心房附壁血栓頸部不適感右側(cè)頭痛送管困難又無其他靜脈可選導(dǎo)管異位未到位異位于頸內(nèi)靜脈異位于心臟測量太短測量過長偏頭不91穿刺處滲血、血腫、滲液于置管后24h出現(xiàn)穿刺點局部滲血、小血腫，還可因穿破淋巴管導(dǎo)致淋巴滲出，滲出液呈微黃色或無色。可能與：⑴護士操作時局部反復(fù)穿刺⑵穿刺點局部壓迫時間不夠

⑶患者穿刺部位過度活動穿刺處滲血、血腫、滲液于置管后24h出現(xiàn)穿刺點局部滲血、小92機械性靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于穿刺后48～72小時，發(fā)生率為2.6％一9.7％

機械性靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于穿刺后493機械性靜脈炎

原因?qū)Ч艽碳ぱ墀d攣患者緊張機械損傷手臂伸縮損傷血管內(nèi)膜滑石粉沒沖干凈

脫碘不徹底

不均勻送管血流量劇烈運動穿刺次數(shù)血管管徑機械性靜脈炎94機械性靜脈炎

對策(1)選擇組織生物相容性好的、細口徑的硅膠類的材料。(2)由具有PICC置管資質(zhì)的護士進行，操作動作要輕柔、送管速度均勻，不宜過快。(3)穿刺時應(yīng)選擇合適的靜脈，應(yīng)首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。(4)操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，滅菌手套上的滑石粉用生理鹽水沖洗干凈，避免微粒污染。機械性靜脈炎對策95機械性靜脈炎對策(5)化療患者提倡早期置管，條件允許一般提前3d置管。(6)置管后即予化療患者喜遼妥軟膏外涂穿刺點上方至肩部可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。(7)發(fā)生沿靜脈走向出現(xiàn)的疼痛，囑患者抬高患肢，促進靜脈回流以緩解癥狀，在腫脹部位用硫酸鎂或土豆片濕敷、紅外線理療機械性靜脈炎對策96穿刺側(cè)手指腫脹

本組中手指腫脹l例，于置管后第2天出現(xiàn)。穿刺側(cè)手指腫脹提示局部血液循環(huán)障礙，靜脈回流不暢穿刺當(dāng)天限制置管手臂部位的活動是引起手指腫脹的主要原因護士健康教育不到位，患者高度緊張，沒有按要求進行穿刺側(cè)手的活動及活動不夠穿刺側(cè)手指腫脹

本組中手指腫脹l例，于置管后第2天出現(xiàn)。穿97二、維護的異常情況及并發(fā)癥穿刺點出血

導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管堵塞

皮膚過敏樣改變

滲出液

感染

靜脈血栓

并發(fā)乳糜液

上肢功能障礙

二、維護的異常情況及并發(fā)癥穿刺點出血98穿刺點出血原因

機械刺激化療藥物刺激和輸注時間病人凝血功能操作熟練程度按壓不夠肢體活動針頭較粗血管內(nèi)皮細胞增生增加了毛細血管通透組織(損傷)的修復(fù)凝血功能障礙成纖維細胞肌成纖維細胞穿刺點出血原99穿刺點出血對策加強宣教提高穿刺技術(shù)選擇穿刺時機加壓包扎單純性加壓包扎３Ｍ自粘性繃帶﹢明膠海綿碘仿紗條云南白藥絲襪和紗布加壓穿刺點出血對策加強宣教提高穿刺技術(shù)選擇穿刺時機加壓包扎單純性100導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出發(fā)生率在5％一31％

原因：固定不妥、肢體活動過度外力的牽拉

導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出發(fā)生率在5％一31％101導(dǎo)管脫出對策妥善固定加強宣教正規(guī)撕膜導(dǎo)管脫出對策妥善固定加強宣教正規(guī)撕膜102導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率可達7％，

導(dǎo)管扭曲打折；患者前臂屈曲；PICC敷貼松脫

藥物性堵塞

疾病引起的血液粘稠度升高；血液返流；采血或輸注血制品后未徹底沖管；血液在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致

導(dǎo)管堵塞原因機械性非血栓性血栓性導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率可達7％，導(dǎo)管堵塞原因機械性非血栓103導(dǎo)管堵塞受阻程度完全性導(dǎo)管阻塞部分性導(dǎo)管阻塞有血塊或纖維凝塊藥物沉淀導(dǎo)管錯位導(dǎo)管扭結(jié)或破裂腫瘤或贅生物等導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘導(dǎo)管堵塞受阻程度完全性導(dǎo)管阻塞部分性導(dǎo)管阻塞有血塊或纖維凝塊104導(dǎo)管堵塞對策①導(dǎo)管堵塞后首先檢查外部因素和患者體位，，解除扭曲和打折。②使用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，具有防止血液逆流的功能。③使用正壓接頭封管④特殊藥品如高營養(yǎng)液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞，輸液完畢后，應(yīng)用生理鹽水沖管。導(dǎo)管堵塞對策105導(dǎo)管堵塞對策⑤對留置PICC老年患者，建議使用輸液泵，輸液完畢應(yīng)用低濃度肝素25u／ml肝素液15—20ml封管。⑥當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時，導(dǎo)管尚未完全堵塞，應(yīng)立即注入肝素液或尿激酶，夾管20win進行溶栓，導(dǎo)管堵塞對策106導(dǎo)管堵塞對策⑦不要經(jīng)PICC導(dǎo)管采血，一旦導(dǎo)管堵塞千萬不能強行推注液體，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU。⑧在連續(xù)輸液情況下，至少每12小時進行1次0．9％氯化鈉溶液沖管。導(dǎo)管堵塞對策107皮膚過敏樣改變患者皮膚對固定導(dǎo)管的材料過敏表現(xiàn)：穿刺點周圍被貼膜覆蓋處的局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、刺癢、水皰等皮膚過敏樣癥狀皮膚過敏樣改變患者皮膚對固定導(dǎo)管的材料過敏108皮膚過敏樣改變對策：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，換藥時以穿刺點為中心，由內(nèi)向外用O．5％碘伏消毒，以無菌針頭挑破水皰，抽出水皰內(nèi)液體，更換無菌薄膜，皮膚發(fā)紅處外涂百多幫或派瑞松?？辞闆r換藥2次/周，換藥時發(fā)現(xiàn)異常及時處理，叮囑患者宜清淡飲食，忌辛辣、刺激及易引起過敏的食物皮膚過敏樣改變對策：109滲出液

疾病因素

淋巴滲出

局部感染皮膚過敏

纖維蛋白鞘形成

導(dǎo)管破裂

原因滲出液

疾病因素淋巴滲出局部感染纖維蛋白鞘形成導(dǎo)管破110感染感染類型局部感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)的血流感染

感染感染類型局部感染隧道感染111感染局部感染：是指導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿，范圍在2cm之內(nèi)原因：是患者全身營養(yǎng)狀況差；抵抗力低下；導(dǎo)管護理不當(dāng)或放置時間過長

感染局部感染：112局部感染對策：①嚴(yán)格無菌操作，重視導(dǎo)管穿刺過程中的無菌環(huán)境。②重視患者健康教育，隨時保持局部的清潔、干燥，洗浴時避免局部貼膜浸水，若有浸水，應(yīng)及時更換。③定時更換輸液管道系統(tǒng)，輸液器需24h更換1次，各連接處常規(guī)消毒。④密切觀察穿刺點及全身癥狀局部感染對策：113導(dǎo)管相關(guān)血行感染是長期深靜脈置管的重要并發(fā)癥，是PICC穿刺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥．美國疾病控制中心報道，美國平均CRBSI感染率為5.3／1000導(dǎo)管留置日，感染患者中平均死亡率為12％一25％。導(dǎo)管相關(guān)血行感染是長期深靜脈置管的重要并發(fā)癥，114導(dǎo)管相關(guān)血行感染感染相關(guān)影響因素藥物因素患者因素導(dǎo)管因素操作因素護理因素導(dǎo)管相關(guān)血行感染感染相關(guān)影響因素藥物因素患者因素導(dǎo)管因素操作115導(dǎo)管相關(guān)血行感染藥物因素細菌的良好培養(yǎng)基污染的藥液的輸注不被機體的免疫系統(tǒng)完全清除輸液種類多和

微粒污染液體導(dǎo)管相關(guān)血行感染藥物因素細菌的良好培養(yǎng)基污染的藥液的輸注不被116導(dǎo)管相關(guān)血行感染患者因素患者體質(zhì)弱其他部位感染體內(nèi)免疫力導(dǎo)管相關(guān)血行感染患者因素患者體質(zhì)弱其他部位感染體內(nèi)免疫力117導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管因素PICC導(dǎo)管在插入血管24—48h后便有疏松的纖維蛋白鞘包繞在導(dǎo)管周圍，微生物可在其中繁殖，而免受機體防御功能和抗生素的作用。導(dǎo)管材料優(yōu)良和表面光滑可防止纖維及細菌粘附，減少感染及內(nèi)膜損傷。導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管因素118導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管因素柔軟的硅膠和聚氨酯導(dǎo)管更少形成血栓，葡萄球菌和真菌不容易附著在導(dǎo)管表面；使用塑料類導(dǎo)管或聚乙烯類導(dǎo)管可明顯增加血行感染的發(fā)生率。前者的感染率為20％，后者為70％。多腔導(dǎo)管優(yōu)點在于靜脈通道多，管腔分隔，在滿足不同成分液體輸入時。避免了藥物配伍禁忌。研究顯示。多腔導(dǎo)管同感染有顯著的相關(guān)關(guān)系，單腔導(dǎo)管感染率8．3％，多腔導(dǎo)管感染率達37．3％。導(dǎo)管相關(guān)血行感染導(dǎo)管因素119導(dǎo)管相關(guān)血行感染操作因素血管選擇對815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比較:頭靜脈為11.1％，肘正中靜脈為9.77％，貴要靜脈為7.63％。穿刺部位紅、腫、痛的出現(xiàn)與穿刺血管的粗細有關(guān)，血管越細，發(fā)生率越高。導(dǎo)管相關(guān)血行感染操作因素120導(dǎo)管相關(guān)血行感染操作因素PICC插管為侵入性操作，如果無菌操作不規(guī)范，易將細菌在操作過程中帶入血液循環(huán)，且由于長期留置，易成為細菌感染的通道。穿刺所造成的靜脈壁損傷，也可造成局部炎癥。穿刺過程中由于操作者技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺加重了血管壁的損傷。危重癥患者，臨床常反復(fù)從導(dǎo)管取血標(biāo)本或加入藥物，這些操作會增加患者被感染的機會導(dǎo)管相關(guān)血行感染操作因素121導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素肝素帽和“可來?！苯宇^使用后保護不當(dāng)而被污染，或連接輸液器時消毒不嚴(yán)格、不徹底，均可將細菌帶入管腔而引起感染。污染的接頭最有可能引起導(dǎo)管相關(guān)感染及膿毒癥，提出“接頭學(xué)說”理論。50％以上的中心靜脈導(dǎo)管感染在發(fā)生前或同時導(dǎo)管接頭培養(yǎng)呈陽性，且接頭培養(yǎng)陽性時，中心靜脈導(dǎo)管感染也十分嚴(yán)重。導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素122導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素敷料的選擇置管穿刺點是感染細菌重要來源之一，而敷料選擇及更換是局部皮膚護理的關(guān)鍵。用貼膜保護穿刺點和導(dǎo)管越來越普遍。研究證明，透明半滲透性聚氨基甲酸乙醋貼膜的導(dǎo)管細菌定植率(5．7％)，穿刺點皮膚細菌定植率、靜脈炎發(fā)生率與使用無菌紗布(4．6％)相仿。但貼膜的質(zhì)量必須可靠導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素123導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率從而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法。研究顯示，預(yù)防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素124導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素PICC導(dǎo)管體外缺乏縫線固定，當(dāng)固定的透明貼膜松動．導(dǎo)管隨活動牽拉進出體外可以增加導(dǎo)管感染的發(fā)生率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置的研究結(jié)果顯示，使用膠帶固定靜脈炎發(fā)生率3.6％，使用固定裝置靜脈炎發(fā)生率0.7％，減少了導(dǎo)管感染的風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)血行感染護理因素125靜脈血栓靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發(fā)癥，有臨床癥狀者發(fā)生率在l％一4％。靜脈血栓靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發(fā)癥，有臨床癥126靜脈血栓靜脈壁損傷血流緩慢

血液高凝狀態(tài)深靜脈血栓形成的三大要素靜脈血栓靜脈壁損傷血流緩慢血液深靜脈血栓形成的三大要素127靜脈血栓導(dǎo)管栓塞的好發(fā)部位導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)管尖端導(dǎo)管外表面導(dǎo)管進入血管處靜脈血栓導(dǎo)管栓塞的好發(fā)部位導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)管尖端導(dǎo)128靜脈血栓導(dǎo)管栓塞的類型纖維尾附壁血栓纖維鞘靜脈血栓導(dǎo)管栓塞的類型纖維尾129靜脈血栓表現(xiàn)：病人可無任何癥狀及體征，也可為同側(cè)手臂、頸、手的疼痛、腫脹感，護士操作時抽回血有阻塞感。靜脈血栓130靜脈血栓原因①血管損傷被認為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素，穿刺置管時或?qū)Ч芗舛说腻e位均可引發(fā)血管內(nèi)膜的損傷靜脈血栓原因131靜脈血栓原因②導(dǎo)管引起的局部血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)，導(dǎo)管作為異物進入靜脈，很快會被纖維蛋白和血漿蛋白所包圍；緊接著就會產(chǎn)生血小板聚集，它們在某些情況下會進一步發(fā)展成為血栓或纖維鞘。導(dǎo)管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產(chǎn)生一個持續(xù)性的刺激，從而使血管內(nèi)皮發(fā)生剝蝕，血塊蛋白鞘的進入，潛在性地促使了血栓的形成靜脈血栓原因132靜脈血栓原因③留置導(dǎo)管使血流滯緩，還有腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)④導(dǎo)管粗細與血管腔內(nèi)徑不匹配和置管時間長等⑤與腫瘤疾病有關(guān)：腫瘤細胞可以促使單核細胞或巨噬細胞釋放細胞因子，如：腫瘤壞死因子及白介素1可以使血管內(nèi)皮細胞壞死及脫落，使血管表面發(fā)生有利于血栓形成的變化，增加發(fā)生血栓的危險靜脈血栓原因133靜脈血栓對策①行PICC置管前，對患者進行評估，分析形成血栓的危險性。②行PICC置管后，應(yīng)密切觀察穿刺部位有無出血、紅腫，及時發(fā)現(xiàn)進行處理。正確的沖管、封管。靜脈血栓對策134靜脈血栓對策③應(yīng)做好護理記錄，尤其要記錄臂圍，置管后前3天每日測量1次，如發(fā)現(xiàn)臂圍增加立即尋找原因進行處理。④PICC置管后要做好護理宣教，如：如何活動肢體、平時的體位對PICC管的影響等、加強對護工及家屬的培訓(xùn)使其了解PICC管的日常護理靜脈血栓對策135靜脈血栓對策⑤穿刺前用肝素鹽水浸泡導(dǎo)管，置入肝素鹽水浸泡過的PICC導(dǎo)管能夠降低靜脈炎的發(fā)生率悼，進而有效降低血栓的發(fā)生率靜脈血栓對策136

并發(fā)乳糜液

病人知識缺乏導(dǎo)管未達位置

管型選擇不當(dāng)原因血管因素

并發(fā)乳糜液

病人知識缺乏導(dǎo)管未達管型選擇不當(dāng)原因血管因素137并發(fā)乳糜液對策①加強PICC臨床應(yīng)用的系統(tǒng)管理和質(zhì)量監(jiān)督，制定該技術(shù)操作的準(zhǔn)入制度，加強專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，對護士進行維護技術(shù)的培訓(xùn)、考核，提高護士的穿刺技巧，提高一次成功率。②置管前，充分做好病人血管的評估。嚴(yán)格選擇穿刺部位。③加強健康教育，導(dǎo)管移位也有可能是由于護理人員健康宣教不到位、處理不及時所致。并發(fā)乳糜液對策138上肢功能障礙患者置管后手臂長期處于下垂?fàn)顟B(tài)，被動活動均不能配合實行，考慮有血管壁粘連。