教學(xué)查房 腫瘤外科課件

動(dòng)脈瘤疾病查房

徐寧丹病人資料

姓名：

張賽梅性別：女

婚姻：已婚年齡：43歲

籍貫：溫州職業(yè)：務(wù)工既往史患者16年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“雙側(cè)輸軟管結(jié)扎術(shù)”，自述“頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏”否認(rèn)糖尿病，結(jié)核，腎病史，否認(rèn)輸血史，藥物過(guò)敏史。簡(jiǎn)要病史

患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部劇烈疼痛，性質(zhì)呈爆炸樣疼痛，程度劇烈，伴有惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，伴頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，處理后未見(jiàn)明顯緩解，來(lái)我院急診，頭顱CTA示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，為求進(jìn)一步治療，急診擬“右側(cè)大腦中動(dòng)脈血管瘤”收住。

治療日期時(shí)間病情觀(guān)察醫(yī)囑3月4日(入院)患者神志清，GLC評(píng)分4+5+6=15分，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔大等圓，對(duì)光反射存，雙側(cè)額紋，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角未見(jiàn)明顯歪斜，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常。T:36.9℃，P98次/分，血壓：176/102mmhg?；颊咧髟V頭部隱痛靜息時(shí)臉譜評(píng)分法為2分。外護(hù)I級(jí)，半流飲食，絕對(duì)臥床，止血，補(bǔ)液等治療，鼻導(dǎo)管吸氧，予美托洛爾47.5mgqd口服后血壓下降。03-05患者主訴頭暈，惡心，嘔吐一次，為少量胃內(nèi)容物續(xù)觀(guān)治療時(shí)間病情觀(guān)察治療03-09患者由D06轉(zhuǎn)入，神志呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分：2+1+4=7分。予3L/min鼻塞給氧下呼吸平順，喉頭痰鳴音存，偶有咳嗽咳痰，頭部創(chuàng)口敷料干燥，一條創(chuàng)口引流管在位，通暢，可見(jiàn)有少量血性液體排出，骨窗出壓力稍高。右側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，以右下肢明顯，左上肢無(wú)動(dòng)，左下肢體疼痛刺激下可見(jiàn)有輕微收縮，左上肢肢端有腫脹現(xiàn)象。特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，甘露醇150mlq8h降顱壓，消炎，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)等治療，瑞代，德巴金注射液。拔除患者頭部創(chuàng)口引流管。03-1017:57測(cè)體溫38.3℃。患者軀干部可見(jiàn)有大片散在皮膚紅點(diǎn)。予全身大動(dòng)脈冷敷，20:00，測(cè)體溫37.8℃，予地塞米松針抗炎治療。治療時(shí)間病情觀(guān)察治療03-12患者右上腹可及一不規(guī)則包塊，觸感稍韌。查床邊B超，示：腸管積氣附及：兩側(cè)多囊腎。患者左側(cè)肢體可見(jiàn)有床上平移。03-15患者血壓偏高，波動(dòng)于160-183/80-97，改甘露醇150mlq12h,予倍博特1#鼻飼口服降壓治療。03-17停羅氏芬針，加拜阿司匹林片1片qdpo。查體匯報(bào)患者神志轉(zhuǎn)淺昏迷-朦朧狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏，持續(xù)3L/min鼻塞給氧下呼吸平順，頭部創(chuàng)口敷料干燥，骨窗處壓力稍高，右頸內(nèi)深靜脈置管在位，置入深度13.5cm穿刺點(diǎn)未見(jiàn)紅腫、滲血，輸液暢。胃管在位，置入深度50cm，尿管在位，尿色清。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，右側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，以右下肢明顯，左上肢未見(jiàn)明顯活動(dòng)，左下肢體疼痛刺激下可見(jiàn)有輕微收縮。查體：T37.6℃，P79次/分，R20次/分。護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙：與腦血管病變有關(guān)2.體溫升高：與炎癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制發(fā)生障礙有關(guān)3.舒適的改變：與腦水腫、顱內(nèi)高壓有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：再出血腦疝。5.有血容量不足的危險(xiǎn)：與手術(shù)，動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)6.疼痛：與血液刺激腦膜，手術(shù)有關(guān)7.有感染危險(xiǎn)：與術(shù)后引流有關(guān)8.有窒息的危險(xiǎn)：與麻醉嗆咳，氣管插管有關(guān)9.軀體功能障礙10.知識(shí)缺乏：與自身文化水平，缺乏相關(guān)信息有關(guān)。護(hù)理措施：

1.嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征，意識(shí)，瞳孔等變化。2.遵醫(yī)囑用藥，觀(guān)察用藥后反應(yīng)。3.嚴(yán)密觀(guān)察創(chuàng)口敷料及引流管引流情況，保持引流通暢，避免折疊扭曲，妥善固定，觀(guān)察引流液的量、色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告