《急性心梗診斷》課件

急性心梗診斷心內(nèi)科1整理課件急性心梗診斷心內(nèi)科1整理課件急性心肌梗死的診斷模式

①缺血性胸痛病史；②心電圖的動態(tài)變化（有ST段動態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標記物的動態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標準3：2模式以上3個條件中符合2個條件時，則可診斷心肌梗死。2整理課件急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛病史；傳統(tǒng)的診斷標準第二個“1”是指下列4項中的1項：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。符合“1+1”模式時AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個“1”指心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件。3整理課件第二個“1”是指下列4項中的1項：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病急性心肌梗死診斷新模式

1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時間長：7－14天4整理課件急性心肌梗死診斷新模式1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優(yōu)勢

過去診斷為嚴重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標志物升高者均應診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏性增高。5整理課件急性心肌梗死診斷新模式新模式的優(yōu)勢5整理課件心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血不穩(wěn)定期急性心肌梗死期心肌梗死恢復期心肌梗死慢性期心電圖心肌酶和生化標志物有變化有變化有變化有變化顯著變化無變化無變化無變化無變化TnI/CK-MB／LDH／AST在ACS的不同時期，心肌酶和生化標志物只在AMI時升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復期時均正常，只能作為AMI的標志性診斷，而心電圖則不同，在ACS急性心肌梗死診斷新模式6整理課件心肌缺血心肌缺血急性心肌心肌梗死心肌梗死心電圖心肌酶和有變化心臟標志物的評價心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導阻滯橫紋肌溶解伴心肌損傷cTn升高的非缺血性心臟病原因7整理課件心臟標志物的評價心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟心臟標志物的評價肺栓塞、嚴重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者

cTn升高的非缺血性心臟病原因8整理課件心臟標志物的評價肺栓塞、嚴重肺動脈高壓cTn升高的非缺血性9整理課件9整理課件急性心肌梗死診斷新模式盡管標記物檢測的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時間段，一般在AMI后2~3小時才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對AMI超急性期和急性期的診斷標記物不如心電圖敏感和及時。心電圖對AMI的診斷其他方法仍不能取代。10整理課件急性心肌梗死診斷新模式盡管標記物檢測的敏感性心肌梗死全過程的心電圖改變A．正常B．心肌缺血期；C．心肌損傷期；D．心肌壞死期；E．亞急性期；F．慢性陳舊期其中B、C、D相當于急性期的3個亞期，只是B圖中的T波倒置應為超急性期的高尖T波急性心肌梗死心電圖再分期11整理課件心肌梗死全過程的心電圖改變急性心肌梗死心電圖再分期11整理課常規(guī)胸導聯(lián)12整理課件常規(guī)胸導聯(lián)12整理課件急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABC急性心肌梗死心電圖再分期13整理課件急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABC急急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期A．超急性期（高尖T波）B．進展期或急性早期（ST段升高）C．確定期（Q波出現(xiàn)）急性心肌梗死心電圖再分期14整理課件急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期急性心肌梗死心⑵心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn)急性心肌梗死心電圖再分期15整理課件⑵心電圖特征急性心肌梗死心電圖再分期15整理課件⑵ST段抬高的形態(tài)改變：

ST段改變的形態(tài)常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類單向動作電位曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性急性心肌梗死心電圖再分期16整理課件⑵ST段抬高的形態(tài)改變：急性心肌梗死心電圖再分期16整理課件A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回17整理課件A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型ST段抬高的形態(tài)十分重要，當ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時，心肌梗死的可能性較小18整理課件ST段抬高的形態(tài)十18整理課件

ST段改變

ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標準：2個以上相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導聯(lián)，男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。19整理課件ST段改變19整理課件20整理課件20整理課件超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。21整理課件超急性期（亦稱超急性損傷期）心肌嚴重急性心肌梗死超急性期22整理課件急性心肌梗死超急性期22整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進展期）23整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進展期）23整理課件

近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。24整理課件近期（亞急性期）出現(xiàn)于急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）25整理課件急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）25整理課件急性下壁心肌梗死（亞急性期）26整理課件急性下壁心肌梗死（亞急性期）26整理課件

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。27整理課件陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）28整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）28整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）29整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）29整理課件30整理課件30整理課件急性前間壁、前壁心肌梗死31整理課件急性前間壁、前壁心肌梗死31整理課件急性前間壁心肌梗死32整理課件急性前間壁心肌梗死32整理課件急性前間壁、前壁心肌梗死33整理課件急性前間壁、前壁心肌梗死33整理課件急性廣泛前壁心肌梗死34整理課件急性廣泛前壁心肌梗死34整理課件急性下壁心肌梗死35整理課件急性下壁心肌梗死35整理課件

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移36整理課件STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移36整理課STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移37整理課件STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移37整理課件非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標準仍有明顯不同。38整理課件非ST段抬高型心肌梗死急性非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標記物。39整理課件非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷非ST段抬高

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA40整理課件不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型肌鈣蛋白升高－NSTE

ST段壓低或T波改變：兩個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.15mV.41整理課件ST段壓低或T波改變：兩個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜常見的非梗死性Q波

（1）病理性Q波標準不適合用在Ⅲ、V1、aVR導聯(lián)，因為正常時這三個導聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6導聯(lián)其寬度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），見于預激綜合征、梗阻型或擴張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。42整理課件常見的非梗死性Q波（1）病理性Q波標準不

定位診斷依據(jù)的演進

壞死性Q波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應用，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。

43整理課件定位診斷依據(jù)的演進壞死性Q波：隨著急性心肌梗

急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，一般是由右冠狀動脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點44整理課件急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，

1、右胸導聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導聯(lián)的價值最高。目前認為V4R導聯(lián)ST段抬高超過0.1mv，診斷右冠狀動脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續(xù)時間短暫，約一半患者胸痛12小時后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷45整理課件1、右胸導聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導聯(lián)ST抬高

２、右胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸導聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導聯(lián)不會均出現(xiàn)ＱＳ型，若在所有的右胸導聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷46整理課件２、右胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸導聯(lián)出現(xiàn)新的病理

綜上所述，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做18導聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。急性右心室肌梗死的心電圖診斷47整理課件綜上所述，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型V3RV4RV5R48整理課件STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回49整理課件STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回50整理課件STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回51整理課件STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的

再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性心梗治療的里程碑。心電圖一直是評價再灌注療效的無創(chuàng)性檢查指標，及時、快捷、可靠。再灌注有效性心電圖改變按出現(xiàn)時間先后依次為ST段、T波及Q波的改變。ST段改變是評價心肌微循環(huán)血流再通的“金標準”。早期心肌再灌注有效的心電圖表現(xiàn)52整理課件再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性心梗治療

ST段改變

再灌注治療開始后2小時內(nèi)或相隔30min,抬高的ST段回降≥50%或再灌注治療3h內(nèi)ST段回降﹥25%都屬于ST段迅速回降。是觀察心肌組織再灌注的有效客觀指標。53整理課件ST段改變53整理課件T波改變

再灌注治療后12～24h在ST段抬高的導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置（＞1mm）是心肌組織水平成功再再灌的心電圖表現(xiàn)；提示冠脈血流、左室功能恢復較好，預后佳。T波倒置還可出現(xiàn)第二次加深的演變，以后轉(zhuǎn)為直立。直立越早，左室心功能恢復越好。54整理課件T波改變54整理課件

病理性Q波

早期成功的再灌注治療可縮小梗死面積：（1）降低壞死性Q波的發(fā)生率，使40%ST段抬高者可演變?yōu)榉荙波心梗，（2）已出現(xiàn)的病理性Q波可有部分消失或變小。這種情況出現(xiàn)在AWI急性期，可能與頓抑心肌獲救有關。55整理課件病理性Q波55整理課件謝謝!56整理課件謝謝!56整理課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，急性心梗診斷心內(nèi)科58整理課件急性心梗診斷心內(nèi)科1整理課件急性心肌梗死的診斷模式

①缺血性胸痛病史；②心電圖的動態(tài)變化（有ST段動態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標記物的動態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標準3：2模式以上3個條件中符合2個條件時，則可診斷心肌梗死。59整理課件急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛病史；傳統(tǒng)的診斷標準第二個“1”是指下列4項中的1項：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。符合“1+1”模式時AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個“1”指心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件。60整理課件第二個“1”是指下列4項中的1項：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病急性心肌梗死診斷新模式

1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時間長：7－14天61整理課件急性心肌梗死診斷新模式1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優(yōu)勢

過去診斷為嚴重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標志物升高者均應診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏性增高。62整理課件急性心肌梗死診斷新模式新模式的優(yōu)勢5整理課件心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血不穩(wěn)定期急性心肌梗死期心肌梗死恢復期心肌梗死慢性期心電圖心肌酶和生化標志物有變化有變化有變化有變化顯著變化無變化無變化無變化無變化TnI/CK-MB／LDH／AST在ACS的不同時期，心肌酶和生化標志物只在AMI時升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復期時均正常，只能作為AMI的標志性診斷，而心電圖則不同，在ACS急性心肌梗死診斷新模式63整理課件心肌缺血心肌缺血急性心肌心肌梗死心肌梗死心電圖心肌酶和有變化心臟標志物的評價心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導阻滯橫紋肌溶解伴心肌損傷cTn升高的非缺血性心臟病原因64整理課件心臟標志物的評價心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟心臟標志物的評價肺栓塞、嚴重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者

cTn升高的非缺血性心臟病原因65整理課件心臟標志物的評價肺栓塞、嚴重肺動脈高壓cTn升高的非缺血性66整理課件9整理課件急性心肌梗死診斷新模式盡管標記物檢測的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時間段，一般在AMI后2~3小時才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對AMI超急性期和急性期的診斷標記物不如心電圖敏感和及時。心電圖對AMI的診斷其他方法仍不能取代。67整理課件急性心肌梗死診斷新模式盡管標記物檢測的敏感性心肌梗死全過程的心電圖改變A．正常B．心肌缺血期；C．心肌損傷期；D．心肌壞死期；E．亞急性期；F．慢性陳舊期其中B、C、D相當于急性期的3個亞期，只是B圖中的T波倒置應為超急性期的高尖T波急性心肌梗死心電圖再分期68整理課件心肌梗死全過程的心電圖改變急性心肌梗死心電圖再分期11整理課常規(guī)胸導聯(lián)69整理課件常規(guī)胸導聯(lián)12整理課件急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABC急性心肌梗死心電圖再分期70整理課件急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABC急急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期A．超急性期（高尖T波）B．進展期或急性早期（ST段升高）C．確定期（Q波出現(xiàn)）急性心肌梗死心電圖再分期71整理課件急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期急性心肌梗死心⑵心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn)急性心肌梗死心電圖再分期72整理課件⑵心電圖特征急性心肌梗死心電圖再分期15整理課件⑵ST段抬高的形態(tài)改變：

ST段改變的形態(tài)常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類單向動作電位曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性急性心肌梗死心電圖再分期73整理課件⑵ST段抬高的形態(tài)改變：急性心肌梗死心電圖再分期16整理課件A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回74整理課件A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型ST段抬高的形態(tài)十分重要，當ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時，心肌梗死的可能性較小75整理課件ST段抬高的形態(tài)十18整理課件

ST段改變

ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標準：2個以上相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導聯(lián)，男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。76整理課件ST段改變19整理課件77整理課件20整理課件超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。78整理課件超急性期（亦稱超急性損傷期）心肌嚴重急性心肌梗死超急性期79整理課件急性心肌梗死超急性期22整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進展期）80整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進展期）23整理課件

近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。81整理課件近期（亞急性期）出現(xiàn)于急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）82整理課件急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）25整理課件急性下壁心肌梗死（亞急性期）83整理課件急性下壁心肌梗死（亞急性期）26整理課件

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。84整理課件陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）85整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）28整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）86整理課件急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）29整理課件87整理課件30整理課件急性前間壁、前壁心肌梗死88整理課件急性前間壁、前壁心肌梗死31整理課件急性前間壁心肌梗死89整理課件急性前間壁心肌梗死32整理課件急性前間壁、前壁心肌梗死90整理課件急性前間壁、前壁心肌梗死33整理課件急性廣泛前壁心肌梗死91整理課件急性廣泛前壁心肌梗死34整理課件急性下壁心肌梗死92整理課件急性下壁心肌梗死35整理課件

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移93整理課件STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移36整理課STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移94整理課件STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移37整理課件非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標準仍有明顯不同。95整理課件非ST段抬高型心肌梗死急性非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標記物。96整理課件非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷非ST段抬高

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA97整理課件不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型肌鈣蛋白升高－NSTE

ST段壓低或T波改變：兩個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.15mV.98整理課件ST段壓低或T波改變：兩個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜常見的非梗死性Q波

（1）病理性Q波標準不適合用在Ⅲ、V1、aVR導聯(lián)，因為正常時這三個導聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6導聯(lián)其寬度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），見于預激綜合征、梗阻型或擴張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。99整理課件常見的非梗死性Q波（1）病理性Q波標準不

定位診斷依據(jù)的演進

壞死性Q波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應用，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。

100整理課件定位診斷依據(jù)的演進壞死性Q波：隨著急性心肌梗

急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，一般是由右冠狀動脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點101整理課件急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，

1、右胸導聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導聯(lián)的價值最高。目前認為V4R導聯(lián)ST段抬高超過0.1mv，診斷右冠狀動脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續(xù)時間短暫，約一半患者胸痛12小時后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷102整理課件1、右胸導聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導聯(lián)ST抬高

２、右胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸導聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導聯(lián)不會均出現(xiàn)ＱＳ型，若在所有的右胸導聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷103整理課件２、右胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸