下肢骨關(guān)節(jié)損傷課件

下肢骨、關(guān)節(jié)(guānjié)損傷

大連醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)二院骨科王鴻飛第一頁，共五十三頁。1下肢骨關(guān)節(jié)損傷第一節(jié)髖關(guān)節(jié)后脫位(tuōwèi)

脫位機(jī)理

屈膝，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，膝部前方受力（汽車駕駛員撞車）

分類

單純脫位無骨折(gǔzhé)臼后緣單骨折臼后緣粉碎骨折臼壁有骨折合并頭骨折第二頁，共五十三頁。2下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)與診斷

外傷史，局部(júbù)明顯疼痛，不敢活動

典型畸形：患肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形

臀部摸到股骨頭，大粗隆上移明顯

可有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)

第三頁，共五十三頁。3下肢骨關(guān)節(jié)損傷治療（單純(dānchún)髖脫位）

較好的麻醉（髖部肌肉強(qiáng)壯）

盡快復(fù)位減少并發(fā)癥

Allis（提拉法）對有骨折的髖脫位的治療？有爭論，主張切開復(fù)位內(nèi)固定

第四頁，共五十三頁。4下肢骨關(guān)節(jié)損傷第二節(jié)股骨頸骨折(gǔzhé)

解剖概要

兩個角度

頸干角：股骨頸的縱軸線(zhóuxiàn)與股骨干縱軸線(zhóuxiàn)間的角度，正常110°－140°，平均127°（髖內(nèi)翻，髖外翻）前傾角：矢狀面上，股骨頸長軸與股骨干額狀面間的角度，正常12°－15°

第五頁，共五十三頁。5下肢骨關(guān)節(jié)損傷三個血供

股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，少量供血

股骨干(gǔgàn)的滋養(yǎng)動脈升支，少量供血

旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，主要供血。（股骨頭壞死主要因素）

第六頁，共五十三頁。6下肢骨關(guān)節(jié)損傷分類

按骨折線部位股骨頭下經(jīng)股骨頸基底

按×線

內(nèi)收型：Pauwels角大于50°外展型：Pauwels角小于30°Pauwels角：遠(yuǎn)端骨折線與髂嵴連線夾角發(fā)病(fābìng)機(jī)制：外旋暴力第七頁，共五十三頁。7下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)與診斷

髖部著地絆倒(bàndǎo)史，但有時仍可行走

典型畸形：患肢短縮、外旋，（老年女性多見）

局部壓痛，功能受限

大轉(zhuǎn)子上移Bryant三角

Nelaton線

第八頁，共五十三頁。8下肢骨關(guān)節(jié)損傷治療

非手術(shù)療法

無移位、外展、嵌插骨折、不能耐受(naishòu)手術(shù)者

穿矯形鞋或皮牽引6－8周，3個月扶杖，6個月行走

利點：愈合較快，損傷小

弊點：臥床并發(fā)癥

第九頁，共五十三頁。9下肢骨關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療

手術(shù)指征：不穩(wěn)定(wěndìng)骨折65歲以上頭下型骨折年輕人的骨折（應(yīng)該有較好復(fù)位）不愈合、頭壞死、合并骨關(guān)節(jié)炎者

第十頁，共五十三頁。10下肢骨關(guān)節(jié)損傷手術(shù)方法(fāngfǎ)

不切開關(guān)節(jié)囊的手術(shù)

在C型臂X光機(jī)下，損傷小。螺紋針，滑槽加壓鋼板

第十一頁，共五十三頁。11下肢骨關(guān)節(jié)損傷切開關(guān)節(jié)囊的手術(shù)

內(nèi)固定(gùdìng)：加壓螺釘，螺紋針，帶血管蒂的植骨

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

術(shù)后處理

靜臥2－3周，然后床上活動，6周扶雙拐不負(fù)重行走

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周下地活動

第十二頁，共五十三頁。12下肢骨關(guān)節(jié)損傷第三節(jié)股骨干(gǔgàn)骨折

解剖概要

人體最長、最粗的管狀骨，密度(mìdù)大，愈合需要時間長，血管位于后側(cè)

病因與分類

直接暴力間接暴力上中下1／3骨折

第十三頁，共五十三頁。13下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷

大腿的外形短縮、畸形、異常扭曲

劇烈疼痛，髖、膝不能活動。

下1／3骨折注意血管(xuèguǎn)損傷，多處骨折失血性休克治療

非手術(shù)治療適應(yīng)于比較穩(wěn)定的骨折，軟組織條件差的骨折用骨牽引加小夾板固定

第十四頁，共五十三頁。14下肢骨關(guān)節(jié)損傷成人骨牽引兒童垂直(chuízhí)懸吊牽引（3歲以內(nèi)）傷肢綁縛于胸腹部（新生兒）牽引時間8－10周

第十五頁，共五十三頁。15下肢骨關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療(zhìliáo)

加壓鋼板：堅強(qiáng)的內(nèi)固定，早期活動

帶鎖髓內(nèi)釘：損傷較小

第十六頁，共五十三頁。16下肢骨關(guān)節(jié)損傷第四節(jié)髕骨(bìngǔ)骨折

解剖概要(gàiyào)

人體最大的籽骨股四頭肌伸膝作用的主要支點

病因與分類

肌肉拉力橫骨折

直接暴力粉碎性骨折

第十七頁，共五十三頁。17下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷橫骨折有明顯的橫形凹陷，兩骨塊可上下推動局部(júbù)壓痛、腫脹、血腫、皮下瘀血，膝不能完全伸直第十八頁，共五十三頁。18下肢骨關(guān)節(jié)損傷治療無移位骨折：膝伸直位，抽血腫，加壓包扎，4－6周橫骨折：移位超過0.5cm，手術(shù)(shǒushù)（張力帶鋼絲、鋼絲）粉碎骨折：移位不重、關(guān)節(jié)面基本完整，環(huán)扎術(shù)（荷包），

嚴(yán)重移位年齡大者髕骨切除

第十九頁，共五十三頁。19下肢骨關(guān)節(jié)損傷第五節(jié)膝關(guān)節(jié)韌帶(rèndài)損傷

解剖概要兩側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)副韌帶（股骨內(nèi)上髁――脛骨(jìnggǔ)內(nèi)髁）外側(cè)副韌帶（股骨外上髁――腓骨小頭）前后的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)前交叉韌帶（股骨髁間凹外側(cè)――脛骨髁間嵴前）后交叉韌帶（股骨髁間凹內(nèi)側(cè)――脛骨髁間嵴后）

第二十頁，共五十三頁。20下肢骨關(guān)節(jié)損傷損傷機(jī)制及病理

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：膝外翻暴力

外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力

前交叉韌帶損傷：運動員常見，伸膝內(nèi)翻、屈膝外翻、脛骨上端(shànɡduān)向前受力

后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端向后受力

第二十一頁，共五十三頁。21下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)

外傷(wàishāng)史，傷時有響聲，疼痛影響活動

局部腫脹，壓痛，積血，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫體位

側(cè)副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到蜷縮的韌帶斷端

第二十二頁，共五十三頁。22下肢骨關(guān)節(jié)損傷主要查體

側(cè)方應(yīng)力試驗檢查(jiǎnchá)側(cè)副韌帶損傷，伸膝及屈膝兩種體位檢查(jiǎnchá)

第二十三頁，共五十三頁。23下肢骨關(guān)節(jié)損傷抽屜試驗：屈膝90°牽拉小腿

前抽屜試驗陽性(yángxìng)――前交叉韌帶損傷

后抽屜試驗陽性――后交叉韌帶損傷

軸移試驗：側(cè)臥，屈膝90°，外翻應(yīng)力第二十四頁，共五十三頁。24下肢骨關(guān)節(jié)損傷主要輔助檢查

應(yīng)力位平片：大于4mm有意義

關(guān)節(jié)鏡檢查是一項重要(zhòngyào)措施

MRI無損性檢查

第二十五頁，共五十三頁。25下肢骨關(guān)節(jié)損傷治療

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：扭傷或部分(bùfen)斷裂無須手術(shù)，外固定4－6周

完全斷裂手術(shù)

外側(cè)副韌帶損傷：手術(shù)

前交叉韌帶損傷：手術(shù)部分?jǐn)嗔颜呖p合

完全斷裂者縫合加髕韌帶移植

后交叉韌帶損傷手術(shù)與否有爭論

第二十六頁，共五十三頁。26下肢骨關(guān)節(jié)損傷第六節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷(sǔnshāng)

解剖概要

股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有兩個半月板，中部無血液(xuèyè)供應(yīng)

內(nèi)側(cè)“C”形，中部與內(nèi)側(cè)副韌帶相連活動受限

外側(cè)“O”形，活動度大，常為盤狀，中國人損傷多見

第二十七頁，共五十三頁。27下肢骨關(guān)節(jié)損傷半月板功能

保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

有彈性，緩解(huǎnjiě)振蕩

協(xié)同膝關(guān)節(jié)運動第二十八頁，共五十三頁。28下肢骨關(guān)節(jié)損傷發(fā)病機(jī)制與病理：研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。四個因素(yīnsù)：（踢球動作）半屈內(nèi)收外展擠壓旋轉(zhuǎn)第二十九頁，共五十三頁。29下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)

大多有膝關(guān)節(jié)扭傷史

膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、不敢活動

急性期過后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)交鎖

膝關(guān)節(jié)間隙(jiànxì)壓痛是重要體征

第三十頁，共五十三頁。30下肢骨關(guān)節(jié)損傷檢查半月板損傷的幾個(jǐɡè)特殊試驗

膝關(guān)節(jié)過伸試驗

過屈試驗

研磨試驗

蹲走試驗

回旋擠壓試驗（McMurray-Fouche）沒有一個試驗可單獨診斷半月板損傷

第三十一頁，共五十三頁。31下肢骨關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)鏡檢查

MRI：無損(wúsǔn)性，但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡治療

急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定

確診后：手術(shù)治療，不主張完全切除

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，修補(bǔ)、成形、切除

第三十二頁，共五十三頁。32下肢骨關(guān)節(jié)損傷第七節(jié)脛骨平臺(píngtái)骨折

解剖概要

脛骨上端兩個微凹面稱平臺主要是松質(zhì)骨，易塌陷

病因與分類

暴力撞擊(zhuàngjī)，六種類型（略）

第三十三頁，共五十三頁。33下肢骨關(guān)節(jié)損傷治療

目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，保持關(guān)節(jié)活動度

單純(dānchún)劈裂骨折：無明顯移位者，石膏托固定復(fù)位

移位明顯者，切開復(fù)位內(nèi)固定

凹陷骨折：＜1cm手法復(fù)位石膏外固定＞1cm撬骨內(nèi)固定第三十四頁，共五十三頁。34下肢骨關(guān)節(jié)損傷第八節(jié)脛腓骨(féigǔ)干骨折

解剖概要

脛骨是主要承重骨，脛骨上段三棱形，下段四方形，交界處易骨折

前內(nèi)側(cè)位于皮下易形成開放性骨折，膝踝兩關(guān)節(jié)(guānjié)是平行的

上1／3易損傷蟈動脈

中1／3骨折易形成骨筋膜室綜合癥

下1／3骨折易發(fā)生骨折的不愈合

腓骨上端骨折易損傷腓總神經(jīng)

第三十五頁，共五十三頁。35下肢骨關(guān)節(jié)損傷病因與分類

直接暴力：兩骨折在同一水平（橫、粉碎）

間接暴力：腓骨(féigǔ)骨折面高于脛骨骨折面（長斜、螺旋）

第三十六頁，共五十三頁。36下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷

畸形顯著（成角、重疊），局部疼痛、腫脹

腓總神經(jīng)損傷(sǔnshāng)骨筋膜室綜合癥

第三十七頁，共五十三頁。37下肢骨關(guān)節(jié)損傷治療

主要目的(mùdì)是恢復(fù)小腿的長度

恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系對線

矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形

穩(wěn)定骨折（橫、短斜）手法復(fù)位，小夾板或石膏固定

不穩(wěn)定骨折（長斜、螺旋）：骨牽引＋小夾板，6周后改支架或石膏

手術(shù)治療

第三十八頁，共五十三頁。38下肢骨關(guān)節(jié)損傷第九節(jié)踝部骨折(gǔzhé)

解剖概要

踝關(guān)節(jié)構(gòu)成由脛骨(jìnggǔ)遠(yuǎn)端腓骨遠(yuǎn)端距骨體距骨體前寬后窄，跖屈位容易損傷

第三十九頁，共五十三頁。39下肢骨關(guān)節(jié)損傷病因與分類

間接暴力(bàolì)引起（分類略）

第四十頁，共五十三頁。40下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)和診斷

局部腫脹明顯，瘀斑內(nèi)翻或外翻畸形，壓痛

治療

保持踝關(guān)節(jié)的完整性，糾正下脛腓關(guān)節(jié)分離

單踝骨折無移位和無脛腓下關(guān)節(jié)分離者，矯正位石膏(shígāo)外固定有移位和有脛腓下關(guān)節(jié)分離者，手術(shù)

第四十一頁，共五十三頁。41下肢骨關(guān)節(jié)損傷雙踝骨(huáiɡǔ)折（Ⅰ型）：切開復(fù)位內(nèi)固定（螺釘）

三踝骨折（Ⅱ型）：切開復(fù)位內(nèi)固定（螺釘+鋼板）

后踝骨片＞1／3或1／4

第四十二頁，共五十三頁。42下肢骨關(guān)節(jié)損傷第十節(jié)踝部扭傷(niǔshānɡ)

解剖概要(gàiyào)

維持穩(wěn)定的三組韌帶

下脛腓韌帶（踝穴穩(wěn)定）

內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）最堅強(qiáng)的韌帶

外側(cè)副韌帶（較薄弱，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻受損）距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶

第四十三頁，共五十三頁。43下肢骨關(guān)節(jié)損傷病因：路不平行走(xíngzǒu)，跖屈、內(nèi)翻位受傷

第四十四頁，共五十三頁。44下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

扭傷史，跛行，外踝前下方疼痛、腫脹、淤斑，內(nèi)翻時痛加重

部分撕裂：內(nèi)翻角度不增加但劇痛

完全撕裂：內(nèi)翻角度明顯增加

第四十五頁，共五十三頁。45下肢骨關(guān)節(jié)損傷治療

急性損傷后立即冷敷，減輕腫脹及出血(chūxiě)

韌帶部分損傷：矯正位橡皮膏粘貼固定或石膏固定

韌帶完全斷裂：矯正位石膏固定

關(guān)節(jié)內(nèi)有骨片：手術(shù)

反復(fù)扭傷：高幫鞋、矯形鞋、注射藥物或手術(shù)

第四十六頁，共五十三頁。46下肢骨關(guān)節(jié)損傷第十一節(jié)跟腱(ɡēnjiàn)斷裂

解剖概要

跟腱由腓腸肌、比目魚肌、跖肌合并而成

病因與分類

直接暴力：跟腱挫傷（切割傷、鐵屑、鐵锨(tiěxiān)）

間接暴力：（小腿突然收縮）

肌肉與肌腱交界處和肌腱中央為撕裂亂麻狀，跟骨附著處呈橫形斷裂

第四十七頁，共五十三頁。47下肢骨關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)與診斷

聽到響聲后疼痛無力，斷裂處可摸到空隙

不一定喪失跖屈功能（趾肌腱、脛后肌腱代償(dàichánɡ)）

治療

部分?jǐn)嗔眩盒⊥裙苄问圊柞徘?－6周

完全斷裂：早期縫合（十字交叉），管形石膏膝屈位和踝跖屈位4－6周

第四十八頁，共五十三頁。48下肢骨關(guān)節(jié)損傷第十二節(jié)