門急診留觀電子病歷

門急診留觀電子病歷門急診留觀電子病歷3/3門急診留觀電子病歷醫(yī)院門、急診留觀病歷（模板）科別：姓名：性別：

年紀(jì)：

職業(yè)：婚姻狀況：地點(diǎn)：聯(lián)系人：電話：留觀時(shí)間：（詳細(xì)到分鐘）記錄時(shí)間：（詳細(xì)到分鐘）主訴：（病人就診的主要癥狀、體征及連續(xù)時(shí)間，要求要點(diǎn)突出、簡潔簡要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請刪除。）現(xiàn)病史：（須與主訴有關(guān)、吻合；能反應(yīng)本次疾病初步、演變、診斷過程--包含他院診治狀況及療效；要求要點(diǎn)突出、有條不紊、見解明確、運(yùn)用術(shù)語正確。有所需的鑒識(shí)診斷內(nèi)容。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請刪除。）既往史：（記錄重要或與本次診斷有關(guān)的既往史；及與疾病有關(guān)的個(gè)人史、婚育史、家族史。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請刪除。）個(gè)人史：（社會(huì)經(jīng)歷，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣及特別喜好，情志狀態(tài)與冶游史。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請刪除。）月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg發(fā)育營養(yǎng)神志面色缺氧征失水征皮膚淋奉承五官前胸咽部扁桃體頸腹部

肝

心臟

脾

肺腸鳴音脊柱四肢肛門及外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（須記錄陽性體征和必需的陰性體征；須記錄與本次疾病有關(guān)的生命體征狀況、一般狀況。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請刪除。）專科檢查：協(xié)助檢查：（須記錄與本次疾病有關(guān)的協(xié)助檢查。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請刪除。）初步診斷：（診斷用語規(guī)范；對(duì)待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時(shí)請刪除。）治療建議：（辦理與診斷有關(guān)；記錄所開各樣協(xié)助檢查項(xiàng)目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議歇息的時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；病假應(yīng)記錄在病歷上；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)；患者拒絕診斷舉措，應(yīng)寫明，并請患者署名為證，如患者拒絕署名，應(yīng)該注明。急救記錄書寫內(nèi)容及要求依據(jù)住院病歷急救記錄書寫內(nèi)容及要求履行。此括號(hào)內(nèi)為提示內(nèi)容，書