胸膜間皮瘤診斷治療指南

胸膜間皮瘤診斷治療指南胸膜間皮瘤按其病理與臨床轉(zhuǎn)歸特征又分為惡性間皮細(xì)胞瘤與良性間皮細(xì)胞瘤，惡性間皮細(xì)胞瘤起于胸膜腔間皮細(xì)胞，預(yù)后不佳，而良性間皮細(xì)胞瘤預(yù)后較好，因此鑒別診斷亦顯重要。一、惡性間皮細(xì)胞瘤【概述】惡性間皮細(xì)胞瘤一般分為局限性惡性間皮細(xì)胞瘤和彌漫性惡性間皮細(xì)胞瘤兩種。惡性間皮細(xì)胞瘤的發(fā)病與接觸石棉有關(guān)。從開始接觸石棉到發(fā)生腫瘤通常需20～40年，但惡性間皮細(xì)胞瘤也偶見于兒童．而患兒的雙親多搞石棉工作。發(fā)病年齡為50～70歲，男性多于女性。病理特點(diǎn)為：彌漫性惡性間皮細(xì)胞瘤沿胸膜表面生長(zhǎng)，可發(fā)生于壁層、臟層及縱隔胸膜，初期在臟層和壁層胸膜上表現(xiàn)為粗糙的各種形態(tài)的白色或灰白色小顆?；蝼[片狀結(jié)節(jié)。進(jìn)一步發(fā)展，胸膜表面增厚，呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤向各方向擴(kuò)大，最后包繞肺臟，使受累側(cè)胸廓縮小。到晚期可侵犯橫膈、肝臟、心包、心臟、對(duì)側(cè)胸膜以及其他縱膈器官，尸檢發(fā)現(xiàn)血行播散型轉(zhuǎn)移約占50％。由于間皮組織學(xué)的多樣性，其組織學(xué)特征及分類亦較復(fù)雜。通常將其分為上皮型、間皮型和混合型三種類型，以上皮型多見。單用光學(xué)顯微鏡檢查難以將上皮型胸膜間皮瘤與轉(zhuǎn)移型肺腺癌等區(qū)分。采用免疫組織化學(xué)及電鏡檢查有助于鑒別，胸膜間皮瘤不能被CEA染色，這可與腺癌區(qū)別，胸膜間皮瘤低分子量角蛋白染色陽(yáng)性，可將其與肉瘤分開?！九R床表現(xiàn)】1．惡性間皮細(xì)胞瘤患者早期多無特殊臨床癥狀，病情常在不知不覺中加重。主要癥狀有咳嗽、胸痛、氣短及消瘦。2由于病變累及橫膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)體重減輕、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，部分患者可有低熱。偶爾也可遇到低血糖、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病等，但這種變化也可見于良性間皮細(xì)胞瘤。大多數(shù)8臨床診療指南胸外科分冊(cè)患者合并胸腔積液?！驹\斷要點(diǎn)】1．有石棉接觸史的中、老年人出現(xiàn)持續(xù)胸痛、氣短且有滲出性胸水的患者均應(yīng)考慮惡性間皮細(xì)胞瘤的可能。2.X線所見胸部X線所見多有胸水，且?？烧紦?jù)胸腔的50％，遮蓋胸膜腫瘤陰影，大約1／3的患者在對(duì)側(cè)胸腔能發(fā)現(xiàn)胸膜斑塊。隨病情發(fā)展腫瘤包繞肺臟產(chǎn)生多房性胸水，縱膈移向胸水側(cè)。當(dāng)疾病后期可見縱膈加寬、心影增大(腫瘤累及心包膜)、肋骨或軟組織遭受破壞。3CT掃描可見到胸膜增厚，不規(guī)則多為結(jié)節(jié)狀，在肺基底部最顯著。此點(diǎn)可與其他原因引起的胸膜增厚鑒別。主葉間裂有雙重胸膜纖維化或積液，顯得增厚更加顯著，若腫瘤發(fā)展到葉間胸膜也可見到結(jié)節(jié)狀改變。若在近縱膈側(cè)肺邊緣部不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀可能表示腫瘤已侵犯到縱膈。4胸水或胸膜活檢間皮瘤引起的胸水約半數(shù)為草黃色或血性。胸水為滲出液，多有葡萄糖含量降低及pH減低，因含有大量透明質(zhì)酸而變得較黏稠。從組織學(xué)方面將惡性間皮細(xì)胞瘤分為上皮型、間皮型及混合型三類。上皮細(xì)胞可以是各式各樣，但最多見為骰狀(cuboidal)，大小相等，帶有空泡狀核約占54％；間皮型類似一種頗似棱形細(xì)胞肉瘤，細(xì)胞呈梭形，平行排列，并有卵圓形或橢圓形核，核仁生長(zhǎng)良好約占21％；混合型顯示兼有上皮和間皮型兩種特點(diǎn)約占25％；部分病例的診斷最后仍需建立在開胸進(jìn)行大塊胸膜活檢上。5分期與預(yù)后惡性間皮細(xì)胞瘤預(yù)后不良，生存期與疾病發(fā)展程度有一定關(guān)系，平均生存期為I期lO個(gè)月，Ⅱ期9個(gè)月，Ⅲ期5個(gè)月，上皮型病變平均生存期稍長(zhǎng)(表2-1)?！局委煼桨讣霸瓌t】1．外科手術(shù)治療僅適于60歲以下和I期上皮型腫瘤的患者，并主張對(duì)手術(shù)中未被完全切除的部分腫瘤在術(shù)后應(yīng)合并高劑量放療和全身化療。2.化療培美曲塞(alimta)被認(rèn)為是目前治療惡性胸膜聞皮瘤最有效的藥物，其他藥物如阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲基芐肼(procarzine)對(duì)惡性間皮細(xì)胞瘤亦有一定療效。3．放療放射治療對(duì)惡性間皮細(xì)胞瘤效果不滿意。4．姑息療法呼吸困難是間皮瘤患者感到最為痛苦的癥狀，治療性胸腔穿刺可以使呼吸困難癥狀緩解；惡性間皮細(xì)胞瘤的另一種常見癥狀為胸痛，可能是由于腫瘤侵犯胸壁所致，此種癥狀局部放療可能有效，若療效不滿意需給予鎮(zhèn)痛劑。表2-1彌漫性胸膜惡性間皮細(xì)胞瘤病理分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T1N2M0T2N2M0T3N0-2M0Ⅳ期任何TN3M0T4任何NM0任何T任何NM1注：T1腫瘤侵犯同側(cè)胸膜T2侵犯同側(cè)胸膜（包括壁層或縱膈、膈肌和臟層胸膜），且累及膈肌或腫瘤自臟層胸膜侵入肺實(shí)質(zhì)T3侵犯同側(cè)所有胸膜（包括壁層或縱膈、膈肌和臟層胸膜），且累及胸內(nèi)筋膜或縱膈脂肪，或壁層軟組或心包T4直接侵犯對(duì)側(cè)的胸膜、肺N1同側(cè)支氣管周圍，肺門淋巴結(jié)受侵N2同側(cè)縱膈、隆突下淋巴結(jié)受侵N3對(duì)側(cè)縱膈或肺門淋巴結(jié)受侵，任一側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)受侵M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移二、良性間皮細(xì)胞瘤概述局限于胸膜的良性腫瘤，與惡性間皮細(xì)胞瘤相比其預(yù)后良好，但較為少見，近25年來在Mayo醫(yī)院只見到52例，多數(shù)為良性間皮細(xì)胞瘤，可無石棉接觸史。其病理特點(diǎn)為，大體上為一種堅(jiān)硬、有包膜，外部有血管網(wǎng)，主要是充盈的靜脈。70％的良性間皮細(xì)胞瘤是來自臟層胸膜，30％來自壁層胸膜。有時(shí)也可見到腫瘤侵犯到局部肺和胸壁。在組織學(xué)上主要為一致的長(zhǎng)梭形細(xì)胞和不同數(shù)量、大小不等的膠原網(wǎng)狀纖維束所構(gòu)成。腫瘤的起源細(xì)胞尚不清楚。有人認(rèn)為腫瘤起源于胸膜下的成纖維細(xì)胞，另有人認(rèn)為腫瘤起源于間皮細(xì)胞。絕對(duì)區(qū)分局部良性間皮細(xì)胞瘤和惡性間皮細(xì)胞瘤有時(shí)較為困難。臨床表現(xiàn)1.較常見癥狀為咳嗽、胸痛、氣短，約50％的良性間皮細(xì)胞瘤患者可無任何癥狀，多在胸部常規(guī)x線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)；25％的患者可有發(fā)熱但無其他感染證據(jù)；20%的患者可見有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病(HPO)，而且腫瘤愈大愈常見。當(dāng)手術(shù)切除間皮瘤后，幾乎所有患者HPO癥狀相繼消失。2.良性間皮細(xì)胞瘤常合并有副瘤綜合征如低血糖癥。文獻(xiàn)中報(bào)道，360例良性間皮細(xì)胞瘤患者有4%發(fā)生癥狀性低血糖，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，在腫瘤被切除后低血糖癥狀可消失?！驹\斷要點(diǎn)】1．x線所見為孤立的、境界明顯的腫塊，位于肺周邊部或葉間處。腫塊也可以呈分葉狀，合并胸水者約占10％，有無胸水對(duì)預(yù)后無任何影響。腫塊也可大到占據(jù)整個(gè)胸腔，使縱隔、心臟移位，在腫塊陰影巾有時(shí)可見到鈣化。2．開胸探查對(duì)于診斷是必要的，由于良性腫瘤如良性間皮細(xì)胞瘤同樣也可以引起全身癥狀．所以強(qiáng)調(diào)對(duì)懷疑惡性間皮細(xì)胞瘤的患者，