重癥肺炎治療進展課件

重癥肺炎治療進展

界定標(biāo)準(zhǔn)（CAP或HAP）意識障礙。呼吸頻率>30次/分。PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,須行機機械通氣治療。血壓<90/60mmHg。胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大等于或>50%。少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。主要病原菌變遷社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：多重耐藥的綠膿桿菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或其他嚴(yán)重耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌。常見耐藥菌耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）青霉素中介耐藥的肺炎鏈球菌（PISP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）產(chǎn)ESBL的肺炎克雷白氏桿菌和大腸埃希氏桿菌（對青霉素及第1、2、3代頭胞菌素類抗生素耐藥）產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬（如陰溝腸桿菌）、弗勞地拘櫞酸桿菌、銅綠甲單胞菌屬（對頭酶素、第2、3代頭胞菌素、單環(huán)類的氨曲南及酶抑制劑耐藥）易形成生物被膜的銅綠甲單胞菌耐萬古霉素腸球菌（VRE）對泰能耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌病原學(xué)診斷

標(biāo)本：咳痰、胸液、血液、肺活檢、支氣管灌洗液、支氣管刷檢物等。?

痰標(biāo)本：采集——用抗生素前、嗽口、深部咳痰送檢——盡快，不得超過2h

實驗室處理——以合格標(biāo)本接種于培養(yǎng)基?

檢測結(jié)果判斷抗菌治療療程應(yīng)個體化，其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。一般建議療程：流感嗜血桿菌10-14天；腸桿菌科細(xì)菌和不動桿菌14-21天；軍團菌、支原體14-21天；銅綠假單胞菌21-28天；金葡菌21-28天抗菌治療后評價和處理初始治療后48-72小時應(yīng)對病情和診斷進行評價

1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也可有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何）

2.治療無效：初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化。重癥肺炎治療中的幾個問題及對策

ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

）問題ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗表明對青霉素和第1、2、3代頭孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，由普通的?-內(nèi)酰胺酶基因突變而來。第3代頭孢菌素長期大量使用是產(chǎn)生ESBL的危險因素之一。經(jīng)?；蜷L期住院患者、中性粒細(xì)胞減少癥患者、有長期或預(yù)防使用抗生素歷史者應(yīng)作為與產(chǎn)生ESBL菌定植或感染相關(guān)的危險因素。對策：

??開展對大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs的檢測工作。

??合理使用抗生素，尤其要合理使用、嚴(yán)格控制第3代頭孢菌素及其他廣譜?-內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用。

??治療：碳青霉烯類、頭霉素類、加酶抑制劑的抗生素防治措施：??使用抗感染導(dǎo)管，可預(yù)防生物被膜的形成。??大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。

??對已形成的穩(wěn)態(tài)的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌藥物，如：氟喹諾酮類、亞胺培南、派拉西林、妥布霉素。

AmpC酶（頭孢菌素酶

）問題多重耐藥，AmpC酶對頭霉素、第2、3代頭孢菌素、單環(huán)類的氨曲南、酶抑制劑等耐藥。易產(chǎn)生AmpC酶的細(xì)菌：大部分腸桿菌科細(xì)菌如陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、銅綠假單孢菌等。治療：避免使用第2、3代頭孢菌素。碳青酶烯類和第4代頭孢菌素（頭孢吡肟）有效。臨床病例

患者鄭某，女，64歲，家庭婦女。住院號41538，于2012年11月26日入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽5天，進行性呼吸困難1天。現(xiàn)病史：患者5天前受涼后發(fā)熱，T39°c，伴咳嗽，無痰，乏力，攝胸片未發(fā)現(xiàn)異常，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“上呼吸道感染”給予青霉素+魚腥草+感冒片治療4天無效。1天前出現(xiàn)活動后呼吸困難，并進行性加重，攝胸片發(fā)現(xiàn)“兩下肺炎”，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無效而轉(zhuǎn)我院。有糖尿病史20年。入院時體檢：意識模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇紺，兩肺濕羅音。心率126次/分，律齊，無病理性雜音。腹部體檢正常。

痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規(guī)：白細(xì)胞24.1×109/L，粒細(xì)胞96.6%。動脈血氣：PH7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg)

胸片（2012年11月21日）

胸片（2012年11月25日）問題1：該病人的診斷是什么？問題2：選用何種抗生素治療？泰能+左氧氟沙星理由：

1.患者系重癥肺炎

2.痰涂片檢查為革蘭氏陰性桿菌

3.曾用頭孢他定（第三代頭孢）治療72h

無效，考慮細(xì)菌耐藥(產(chǎn)ES