高危病人的PCI策略

高危病人的PCI策略臨床上，習(xí)慣將合并心源性休克、糖尿病、腎功能損害以及高齡等冠心病患者稱為高危病人，對其PCI的風(fēng)險增加。一、高齡患者的PCI治療定義：年齡>75歲的高齡冠心病患者。特點：PCI并發(fā)癥風(fēng)險增加。需行PCI的高齡患者往往臨床情況復(fù)雜，常有MI病史、LVEF減低或存在慢性心衰。常合并其他多種疾病如腎衰竭、卒中、腫瘤等。多數(shù)高齡患者的血管病變支數(shù)相對較多、病變程度嚴重（包括鈣化、病變彌漫等），因此風(fēng)險較高。高齡患者的PCI成功率和非高齡相似，但是住院期間的心血管事件的發(fā)生率、遠期死亡率、PCI相關(guān)的并發(fā)癥和出血事件卻明顯增加。年齡75歲或以上的患者，早期PCI可以使6個月內(nèi)的死亡和MI的發(fā)生率減少10.8%（相對風(fēng)險率減少56%），提示高危冠心病患者的獲益更大。因此年齡不能單獨作為早期PCI的禁忌癥。適應(yīng)癥：參照穩(wěn)定型冠心病PCI適應(yīng)癥。對于多支復(fù)雜病變的高齡患者，PCI主要著眼于處理與癥狀相關(guān)的罪犯血管，并不苛求完全血運重建。注意提高手術(shù)成功率，穩(wěn)定臨床癥狀和改善心功能，減少X線曝光和手術(shù)時間，盡量減少造影劑用量。高齡急性心肌梗死患者，行急診PCI的策略和措施與其他年齡組一致。在再灌注時間窗內(nèi)應(yīng)積極尋求再灌注治療，尤其是直接PCI。如在PCI時間窗內(nèi)，有溶栓禁忌癥，可轉(zhuǎn)院至有條件醫(yī)院行PCI。年齡大于75歲的患者STEMI或新出現(xiàn)LBBB的MI患者，如在MI后36小時內(nèi)出現(xiàn)心源性休克，沒有PCI禁忌癥，可在休克出現(xiàn)18小時以內(nèi)進行直接PCI。二糖尿病患者的PCI特點：糖尿病合并冠心病患者的多支血管病變者較多，血管病變多呈彌漫性、小血管病變、長病變的發(fā)生率較高。胰島素依賴型糖尿病患者合并微血管病變，且血管的脆性增高。糖尿病也是再狹窄的最主要危險因素。糖尿病患者行血運重建術(shù)的效果較差，死亡率和再狹窄發(fā)生率較高。植入BMS的再狹窄發(fā)生率為24%~40%，高于非糖尿病的20%~27%。適應(yīng)癥：DES置入是糖尿病患者PCI的最佳選擇。DES顯著降低再狹窄的發(fā)生率。高危及中危的DM患者合并NSTEMI/UAP。早期PCI的獲益與非DM相似。DM合并STEMI的患者獲益于早期再灌注治療，獲益與非DM相似。注意事項1.DMAMI患者，急診PCI手術(shù)的成功率和住院期間無心臟事件生存率與非DM無顯著差異。根據(jù)患者的病變血管以及其直徑、病變部位和是否殘留血栓而選擇。如果血直徑≥3.5mm且病變處有明顯的血栓征象，宜選用裸支架，減少亞急性和晚期血栓形成，減少術(shù)后治療費用。2.糖尿病小血管病變的患者，術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，DES可以顯著降低此類患者的再狹窄綠。因此，小于3.0mm的血管病變，應(yīng)首選DES。糖尿病左主干病變、分叉病變、彌漫長病變、LAD病變的患者行PCI也應(yīng)考慮DES。3.糖尿病合并多只冠脈病變和左主干分叉病變的患者，手術(shù)應(yīng)首選CABG。4.他汀類藥物長期治療能夠改善糖尿病患者的動脈血管情況，提高糖尿病患者無心臟事件生存率，建議所有的糖尿病患者加用他汀類藥物作為圍術(shù)期和二級預(yù)防基礎(chǔ)用藥。三腎功能不全患者的PCI特點：CRF患者中冠心病發(fā)病率高，但癥狀多不典型，多支病變、左主干病變發(fā)病率與肌酐清除率呈反比。腎功能不全是手術(shù)后死亡和心血管事件的獨立預(yù)測因子。腎功能障礙患者的出血風(fēng)險增加，出血并發(fā)癥會導(dǎo)致死亡率增加。腎功能受損影響低分子肝素的排泄，嚴重腎功能不全時最好使用普通肝素抗凝，并嚴密監(jiān)測ACT或活化部分凝血酶時間，調(diào)整用量。PCI風(fēng)險增加，包括腎功能惡化、急性和亞急性血栓形成發(fā)生率增高、出血發(fā)生率增高。對比劑有潛在的腎功能損害。計算腎小球濾過率或肌酐清除率評估腎功能更準確。適應(yīng)癥：由于中度以上的腎功能不全患者尤其是透析患者，外科CABG后死亡率增高（>40%），對于合并嚴重的冠心病心絞痛或缺血性心功能障礙的患者，PCI可作為改善冠脈癥狀的有效手段之一。中度以上腎功能不全的患者PCI術(shù)后長期預(yù)后不佳。目前建議對ACS和外科CABG高風(fēng)險的患者優(yōu)先考慮PCI治療，對前降支正常的其他冠脈病變的患者也應(yīng)考慮PCI。對腎功能不全患者，首選DES。注意事項：圍手術(shù)期準備：術(shù)前適當容量補充以維持足夠尿量，一般可于術(shù)前2~3小時開始持續(xù)輸注NS或5%GS（100ml/h），術(shù)后持續(xù)輸注10小時直至出現(xiàn)充足尿量。合并左室功能不全的，可適量給予利尿劑。應(yīng)選用非離子型對比劑，盡量減少用量，控制早100~200ml范圍內(nèi)。對于嚴重的腎功能不全，可作好透析準備。一旦發(fā)生對比劑誘發(fā)的腎病或?qū)Ρ葎┘又啬I功能不全而需要透析者，PCI術(shù)后死亡率明顯增加。四女性患者PCI特點：大多數(shù)女性冠心病患者都是絕經(jīng)期后的婦女，患者往往合并有高血壓、糖尿病和高血脂，發(fā)生合并癥的比率更高。。在臨床上，接受PCI患者的男女比例大約為3：1。女性患者表現(xiàn)為心力衰竭的比例顯著增高。女性患者進行PCI的住院死亡率明顯高于男性。女性患者PCI死亡率高與性別本身無關(guān)，可能與女性患者的體表面積相對較小有關(guān)。女性患者的血管床較小，發(fā)生內(nèi)膜撕裂、穿孔及并發(fā)癥的風(fēng)險較高。IVUS顯示，在斑塊形態(tài)學(xué)和官腔內(nèi)徑方面沒有性別的差異。女性患者的出血并發(fā)癥也較男性多，應(yīng)注意圍術(shù)期的抗凝劑的用量。根據(jù)體重使用抗凝劑，普通肝素最好根據(jù)ACT調(diào)整劑量。但是女性患者使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑的出血并發(fā)癥并不高于男性患者。女性患者尤其是肥胖和高齡女性患者股動脈穿刺部位易出現(xiàn)出血并發(fā)癥。經(jīng)橈動脈入路可減少出血并發(fā)癥。DES的應(yīng)用可獲得與男性一樣的療效。五心源性休克的PCI特點：即使完成了血運重建，AMI伴心源性休克的患者仍有相當高的死亡率，應(yīng)使用主動脈氣囊內(nèi)泵反搏（Intra-aorticballonpump，IABP）者其預(yù)后優(yōu)于不使用者。適應(yīng)癥：指南建議年齡<75歲的患者的ST段抬高或新發(fā)LBBB的MI、MI后36h內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生18h以內(nèi)可以完成并適合血運重建治療，并建議使用IABP和主動脈內(nèi)測壓。對于無血運重建條件的醫(yī)院，積極使用IABP并聯(lián)合早期溶栓，然后迅速轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院施行血運重建的治療策略是合適的。在特定條件下，如存在非梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄并影響到其他心肌供血，需要同時對這樣的非梗死動脈行PCI，力求達到相對有效的血運重建。對于高齡患者，一旦發(fā)生合并心源性休克的MI，如果患者體質(zhì)較差，合并其他臟器的功能障礙、曾有過心梗病史等不利因素存在，急診PCI的獲益較小。對于大于75歲，體質(zhì)較好、既往無心梗病史且無其他臟器的功能疾病并有能力接受PCI者，仍建議早期行血運重建。糖尿病患者MI合并心源性休克，如滿足上述條件，行血運重建的存活益處同非DM者。六IABP的操作和使用要點IABP的工作原理：通過股動脈在降主動脈放置一個體積約為20~40ml的長球囊。主動脈瓣關(guān)閉后球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動脈舒張壓增高，在球囊的反沖壓力下使舒張期冠脈的血流灌注增加，從而提高心肌血流灌注。在收縮期前球囊被抽干，使左心室的后負荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低，從而起到輔助心肌功能恢復(fù)的作用。適應(yīng)癥：頑固性左心衰竭伴心源性休克、急性心肌梗死合并心源性休克、急性心肌梗死出現(xiàn)機械并發(fā)癥如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔等。頑固性不穩(wěn)定型心絞痛、為高危外科以及CABG的患者提供心臟輔助過渡、外科重癥患者體外循環(huán)脫機過渡、高危PCI預(yù)防性植入。禁忌癥：夾層以及嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤、腹主動脈鈣化或外周血管病變。操作要點：腹股溝區(qū)皮膚消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺針刺入股動脈，通過穿刺針芯放置0.035英寸（0.89mm）的J型指引導(dǎo)絲于股主動脈，退出穿刺針，送入IABP鞘管，沿導(dǎo)絲送入球囊。身高大于165cm的患者，選用40ml的IABP球囊；身高低于165cm的患者，選用30ml的IABP球囊；球囊充盈阻塞主動脈的85%~90%的內(nèi)徑為佳，以免造成主動脈損傷。球囊產(chǎn)生的舒張壓峰值（PDP）應(yīng)高于收縮期峰壓。球囊放置的位置：推薦在透視下植入，應(yīng)將球囊植入左鎖骨下動脈開口下1~2cm，但下端不要超過腎動脈開口。如床邊行IABP，可將導(dǎo)管尖端與患者的胸骨角平齊做一測量，粗略判斷植入的球囊長度。植入后可復(fù)查胸片，球囊尖端應(yīng)在第2到第3肋之間。IABP的觸發(fā)：IABP的觸發(fā)有7種模式，大多情況下，可通過ECG的R波信號作為觸發(fā)信號。當植入起搏器，可選起搏信號觸發(fā)。當心電圖無法獲得或信號不佳時，可選用動脈壓力波形觸發(fā)模式。IABP壓力波形分析和充氣、放氣時相判斷球囊充氣、放氣時相確定是取得良好的血流動力學(xué)效果至關(guān)重要。通常根據(jù)壓力波形來準確選擇，在最初調(diào)節(jié)時，將輔助時間設(shè)置為2:1，以便觀察無IABP時的動脈壓力波形。為起到增加冠脈灌注和增加系統(tǒng)灌注壓的足作用，就需要增加舒張壓和降低動脈壓，這就要求在舒張期一開始就充氣。這時，識別壓力波形的重搏切跡（Dicroticnotch，DN）較為重要，充氣應(yīng)該恰在重搏切跡開始前。放氣時間的選擇并無明確的特殊心動周期識別點，而為起到減少心肌耗氧量和增加每搏輸出量的作用，就需要減少心臟后負荷，需仔細調(diào)節(jié)時相使球囊輔助的舒張末壓低于自身的舒張末壓，而同時球囊輔助的收縮期峰壓要低于自身的收縮峰壓。IABP撤機：病情趨于穩(wěn)定、血流動力學(xué)改善時，可停用IABP。撤機應(yīng)逐漸進行，由1:1（氣囊：心率）改為1:2或1:3。若血流動力學(xué)穩(wěn)定，則可停機。在撤出球囊導(dǎo)管前，氣囊必須繼續(xù)工作，以避免1:3運行時間大于8小時或停搏超過30分鐘，以防止氣囊上血栓形成。IABP的效果：IABP正常運轉(zhuǎn)后通常能使患者的心排量增加20%~39%。對于高?；颊撸A(yù)防性置入IABP可使PCI成功率提高到95%。七血液病患者的PCI（一）出血性疾病患者的PCI特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）：ITP是無明顯外源性病因引起的血小板減少，是一類較為常見的出血性血液病。此類患者的動脈粥樣硬化的發(fā)生率較低，僅有少數(shù)ITP患者行介入治療成功的報道。PCI傳此時應(yīng)注意盡量避免對血管的過多損傷，術(shù)后的壓迫止血亦需要較常人更多的時間。如血小板計數(shù)過低，可預(yù)防性輸注大劑量丙種免疫球蛋白，推薦在圍術(shù)期靜脈應(yīng)用