科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本影像科

文檔編碼:CO6W6F9O8J9——HW1R9O3A3C10——ZR5M7R2B9P9科室醫(yī)療質量與安全治理連續(xù)改進記錄本 科室：影 像科年度：2022年 鹽都區(qū)其次人民醫(yī)院

科室醫(yī)療質量與安全治理小組工作制度

為進一步提高科室治理才能,保證醫(yī)療質量與安全,依據(jù)《江蘇省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細就》等文件要求,特制定本制度；一、科室醫(yī)療質量與安全治理小組人員組成

各科室應成立由科主任任組長,科副主任、護士長任副組長,各醫(yī)療診療組組長及其他相關人員為成員的醫(yī)療質量與安全治理小組；科主任負責科室醫(yī)療質量與安全活動本的記錄等工作；全部小組均應向醫(yī)務科備案；二、醫(yī)療質量與安全治理小組工作職責

（一）建立本科室醫(yī)療質量與安全治理方案,包括：建立質量與安全治理目標、指標、方案、措施、成效評判及信息反饋等,加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的治理； （二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格治理,確保依法執(zhí)業(yè)；如執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士證書、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權、手術分級治理、大型醫(yī)療設備上崗證等； （四）加強基礎、環(huán)節(jié)質量和終末質量治理,用診療常規(guī)指導對患者診療工作,要應用臨床路徑與單病種質量治理規(guī)范臨床診療行為；（五）對科室醫(yī)療質量與安全治理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改,同時依據(jù)醫(yī)療質量與安全治理部門督查結果進行連續(xù)改進；（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與治理； （七）加強科室醫(yī)療質量和安全訓練,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量治理與改進的意識,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；（八）組織本科室醫(yī)務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核,必需人人達標；（九）分析、評估科室醫(yī)療質量安全大事,發(fā)覺缺陷并進行改進； （十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審,并報醫(yī)務科予以授權,對科內人員技術開展情形進行監(jiān)管； （十一）學習應用質量治理工具對科室醫(yī)療質量與安全進行定期評判,連續(xù)改進醫(yī)療服務質量；（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質量與安全治理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質量與安全工作；（十三）執(zhí)行行業(yè)治理與行政治理的新要求；三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質量與安全治理小組組長應主動領導本組成員開展工作,在每年 2月前完成當年本科室醫(yī)療質量與安全治理方案的制定； 2.治理小組每月至少 1次對本科室醫(yī)療質量與安全治理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、連續(xù)改進；3.治理小組開展活動后,科主任應準時記錄并簽名確認；4.各科室應在每月3日前將上月醫(yī)療質量與安全治理小組記錄整理完成；四、考核

醫(yī)務科每月對科室上月醫(yī)療質量與安全治理小組活動情形及記錄進行考核；具體考核方法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關規(guī)定；鹽都區(qū)其次人民醫(yī)院二〇一五年一月二十八日科室醫(yī)療質量與安全治理連續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長的質量與安全治理小組；2、本醫(yī)療質量與安全治理連續(xù)改進記錄本由科主任負責填寫；3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量安全連續(xù)改進方案及醫(yī)療質量安全把握指標；4、科室依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量安全把握重點內容制訂每月醫(yī)療質量安全把握重點內容；5、科室醫(yī)療質量與安全治理小組每月至少檢查一次,并做好工作記錄,會議爭辯,依據(jù)存在問題制訂整改措施,并對整改措施進行成效評判,由科主任批閱后簽字負責；6、每年底對本年度科室醫(yī)療質量安全把握情形進行總結；科室醫(yī)療質量與安全治理小組工作職責1、全面負責本科室醫(yī)療質量與安全治理；2、負責制定科室醫(yī)療質量與安全治理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范,并組織科內定期進行質量和安全治理的訓練培訓；3、負責制定科室年度醫(yī)療質量安全連續(xù)改進方案及醫(yī)療質量安全把握指標,依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量安全把握重點內容制訂每月醫(yī)療質量安全把握重點內容；4、依據(jù)工作方案組織具體落實措施,對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核；制定科室獎